甲状腺精品网络课程.docx

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病例1

王**，女，40岁

主诉：

颈前肿物10余年，近三年增大。

现病史：

10年前发现颈部增粗，无明显不适。

曾到当地医院就诊，诊断为“单纯性甲状腺肿”，未予特殊治疗。

近三年来，颈部肿物逐渐增大，伴轻度气短。

无心悸，多食，易饥感，大便正常。

个人史及家族史：

出生地为地方性甲状腺肿流行区；其母亲患结节性甲状腺肿。

体格检查：

体温36.60C，脉搏72次/分，血压16/10kpa（120/75mmHg）。

神志清楚，查体合作，发育正常，皮肤粘膜无黄染。

甲状腺Ⅱ0肿大，可触及多个大小不等结节，质地软硬不一。

甲状腺左叶可触及一2x2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。

左侧胸锁乳突肌旁可触及两个黄豆大淋巴结，活动度良。

心肺与腹部检查未见异常。

问题1：

从以上情况看，患者为甲状腺肿，且出现了轻度的呼吸道压迫症状。

对患者的病史和查体应该怎样分析？

一般来讲，对此类患者应进行哪些检查？

如何分析检查结果？

附该患者的检查结果如下：

颈部X线平片：

气管轻度右移，甲状腺未见钙化。

超声：

甲状腺可见多个大小不等结节，有者为囊性；左叶可见一2x2cm实性结节，其内可见砂粒样钙化。

左侧颈血管周围可见数个肿大淋巴结。

放射性核素显像检查：

甲状腺可见多个凉结节，左叶可见一冷结节。

问题2：

患者甲状腺肿大已14年，从病史上分析，良性甲状腺肿的可能性大；但辅助检查甲状腺左叶结节为实质性，其内可见砂粒样钙化，颈血管周围可见肿大淋巴结，放射性核素显像检查又为“冷结节”，提示为恶性。

临床病程与辅助检查结果相矛盾，应当如何分析这种现象？

问题3：

不同器官的恶性肿瘤治疗方案有所不同，如乳腺癌除手术治疗以外，尚要根据患者的年龄、是否绝经、瘤体雌激素受体情况而制定不同的综合治疗方案。

甲状腺癌的外科治疗要注意哪些问题呢？

该患者术中冰冻病理检查证实为乳头状和滤泡状的混合型甲状腺癌，左侧淋巴结转移。

行甲状腺左叶全切除及对侧叶大部切除，左侧颈淋巴结清扫术。

问题4不同病理类型的甲状腺癌其恶性程度不一。

本例患者为乳头状和滤泡状混合型甲状腺癌，这种癌的生物学特性类似于哪种癌呢？

前面提到，分化型甲状腺癌多局限于一侧叶，进行患侧叶全切除及峡部切除即可。

而本例患者却实行患侧叶全切除加对侧叶大部切除，其理由是什么？

问题5：

甲状腺癌患者术后还应采取哪些辅助方法？

病例1

王**，女，40岁

主诉：

颈前肿物10余年，近三年增大。

现病史：

10年前发现颈部增粗，无明显不适。

曾到当地医院就诊，诊断为“单纯性甲状腺肿”，未予特殊治疗。

近三年来，颈部肿物逐渐增大，伴轻度气短。

无心悸，多食，易饥感，大便正常。

个人史及家族史：

出生地为地方性甲状腺肿流行区；其母亲患结节性甲状腺肿。

体格检查：

体温36.60C，脉搏72次/分，血压16/10kpa（120/75mmHg）。

神志清楚，查体合作，发育正常，皮肤粘膜无黄染。

甲状腺Ⅱ0肿大，可触及多个大小不等结节，质地软硬不一。

甲状腺左叶可触及一2x2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。

左侧胸锁乳突肌旁可触及两个黄豆大淋巴结，活动度良。

心肺与腹部检查未见异常。

问题1：

从以上情况看，患者为甲状腺肿，且出现了轻度的呼吸道压迫症状。

对患者的病史和查体应该怎样分析？

一般来讲，对此类患者应进行哪些检查？

如何分析检查结果？

解说：

引起甲状腺肿大的原因很多，如单纯性甲状腺肿、原发性甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤、甲状腺炎症等。

通过病史与查体，可大致对甲状腺肿的性质做出鉴别。

正常甲状腺质地如橡胶的感觉；结节性甲状腺肿或原发性甲状腺功能亢进者质地较正常者略软，前者可触及多个结节；慢性淋巴细胞性甲状腺炎质地硬韧；甲状腺癌质地硬韧，境界不清。

触诊时还要注意甲状腺有无压痛、结节、血管震颤、与周围组织有无粘连、淋巴结有无肿大及气管是否有移位等。

该患者出生在地方性甲状腺肿的发病区，又有阳性家族史；查体除甲状腺肿大外，还可触及多个结节，故可首先考虑为结节性甲状腺肿。

结节性甲状腺肿发病缓慢，多数患者无需手术。

但有部分患者可因甲状腺肿大压迫气管出现呼吸困难，并可在此基础上继发甲亢、癌变，有的患者尚因甲状腺明显肿大而影响正常的生活与工作。

对这些患者则应采取手术治疗。

对甲状腺肿大的患者，以下检查可为选择治疗方案提供参考：

（1）颈部X线平片：

可观察到气管有无移位及受压变窄。

有的患者甲状腺出现肿物，并自觉有呼吸困难，但X线检查气管既无移位，也无变窄。

此时的呼吸困难则与甲状腺肿物无关。

良性甲状腺肿引起的气管受压、变窄程度多较轻；而气管明显变窄，特别是气管内腔局限性狭窄者多为甲状腺癌。

本例患者甲状腺左叶可触及一硬韧的结节。

此种现象可能为下列两种情况之一：

①甲状腺癌；②结节性甲状腺肿钙化。

颈部X线平片检查可对上述情况做出鉴别：

甲状腺癌X线平片一般见不到钙化或仅可见点状砂粒样钙化；而结节性甲状腺肿钙化则为片状钙化。

（2）超声检查：

可明确肿物为囊性、实性或混合性，病灶为单发抑或多发。

直径小于4cm囊性肿物一般为良性，25%-34%的实性肿物为恶性，12%-25%的混合性肿物为恶性。

单发病灶多为肿瘤，如为实性，且其内可见点状钙化者，恶性可能性较大；多发病灶多为结节性甲状腺肿。

超声还可发现颈部，特别是颈血管周围有无肿大淋巴结；如既有甲状腺肿物，又可见到多发肿大淋巴结，则提示为甲状腺癌。

（3）放射性核素（131I或99mTc）显像检查：

超声检查已证实病灶的数目及实性或囊性，放射性核素显像检查可进一步确定不同病灶的功能，以推测病变的性质。

甲状腺腺瘤为“温结节”，如发生液性变或甲状腺囊肿，则为“凉结节”或“冷结节”。

因绝大多数甲状腺癌不具有甲状腺功能，所以在扫描时无核素存在，而为“冷结节”。

甲状腺炎时，放射性核素分布稀疏；限局性慢性甲状腺炎时，也可为“凉”或“冷结节”。

高功能腺瘤则为“热结节”。

此外，尚可根据情况做甲状腺细针穿刺细胞学检查。

该患者的检查结果如下：

颈部X线平片：

气管轻度右移，甲状腺未见钙化。

超声：

甲状腺可见多个大小不等结节，有者为囊性；左叶可见一2x2cm实性结节，其内可见砂粒样钙化。

左侧颈血管周围可见数个肿大淋巴结。

放射性核素显像检查：

甲状腺可见多个凉结节，左叶可见一冷结节。

问题2：

患者甲状腺肿大已14年，从病史上分析，良性甲状腺肿的可能性大；但辅助检查甲状腺左叶结节为实质性，其内可见砂粒样钙化，颈血管周围可见肿大淋巴结，放射性核素显像检查又为“冷结节”，提示为恶性。

临床病程与辅助检查结果相矛盾，应当如何分析这种现象？

解说：

必须强调，不能因甲状腺肿病史较长而否定甲状腺癌的可能性。

其理由是：

1。

甲状腺癌可在结节性甲状腺肿的基础上恶变而来，而恶变可发生于结节性甲状腺肿多个结节中的一个。

癌变的结节生长的速度较快，而形成以癌肿为主要表现的甲状腺肿。

2。

有些分化较好的甲状腺癌自然病程较长，生长缓慢，有的可达数年甚至十几年之久。

综合该患者的辅助检查结果，诊断为甲状腺癌。

问题3：

不同器官的恶性肿瘤治疗方案有所不同，如乳腺癌除手术治疗以外，尚要根据患者的年龄、是否绝经、瘤体雌激素受体情况而制定不同的综合治疗方案。

甲状腺癌的外科治疗要注意哪些问题呢？

解说：

甲状腺癌的治疗不能用统一的模式，因为不同病理类型的甲状腺癌其恶性程度、发展速度、转移途径、扩散方式各不相同，治疗方法也就不同。

因此，在术中必须根据其病理分类采取正确的手术方式，并制定术后治疗方案。

甲状腺癌中最常见的为乳头状癌、滤泡状癌及两种病理类型混合的癌，约占甲状腺癌的80%；属分化良好、低度恶性的肿瘤，生长缓慢。

乳头状癌主要经淋巴途径转移，滤泡状癌还可有血性转移。

此类肿瘤大多局限于一侧叶，可行患侧全切加峡部切除。

对累计双侧叶的癌可根据肿瘤生长范围行一叶全切及对侧叶部分切除。

局部淋巴结转移者行颈淋巴结清扫术。

当癌局限在甲状腺，不做预防性淋巴结清扫。

目前的观点，年龄也成为手术范围的一个因素。

临床实践证明，待发现淋巴有转移时再行手术清扫并不影响预后。

甲状腺髓样癌可行患侧叶全切除，淋巴结受累者做淋巴结清扫。

因家族性病例双侧叶受累几率近90%，且淋巴结转移率达70%，故对有阳性家族史的患者，应采取甲状腺次全切除或甲状腺全切除加颈淋巴结清扫。

未分化癌患者就诊时多已广泛扩散，手术难以切除，且术后癌肿迅速复发，故首选全颈放射治疗，后行手术治疗，术后再放疗、化疗。

该患者术中冰冻病理检查证实为乳头状和滤泡状的混合型甲状腺癌，左侧淋巴结转移。

行甲状腺左叶全切除及对侧叶大部切除，左侧颈淋巴结清扫术。

问题4不同病理类型的甲状腺癌其恶性程度不一。

本例患者为乳头状和滤泡状混合型甲状腺癌，这种癌的生物学特性类似于哪种癌呢？

前面提到，分化型甲状腺癌多局限于一侧叶，进行患侧叶全切除及峡部切除即可。

而本例患者却实行患侧叶全切除加对侧叶大部切除，其理由是什么？

解说：

混合型甲状腺癌的生物学特性类似于乳头状癌还是滤泡状癌取决于瘤体内以哪种类型癌组织为主。

术中冰冻病理检查受条件限制，取材较少，通常需在术后石蜡切片检查后方能回答这个问题。

所幸这两种肿瘤均为分化型癌，术后疗效较好，故手术术式相差不大。

本例患者同时存在甲状腺癌与结节性甲状腺肿两种性质不同的疾病，严格地讲，结节性甲状腺肿癌变在病理上因观察到结节性甲状腺肿、甲状腺癌及二者间的移行组织，但实际上很难做到这点。

因难以确定两种疾病的关系，且结节性甲状腺肿有一定的癌变率，故该患者选择了这种术式。

问题5：

甲状腺癌患者术后还应采取哪些辅助方法？

解说：

甲状腺激素能抑制促甲状腺素（TSH）分泌，从而对甲状腺组织的增生有抑制作用。

对分化型甲状腺癌患者术后应长期服用甲状腺片，每日60-120mg。

对于术中见肿瘤已浸润至腺体周围肌肉，估计切除不够彻底，还应辅以放疗。

对于已有远隔转移，手术无法切除者可酌情选择放疗、化疗及同位素治疗。

病例2

王xx，女，27岁

主诉：

颈前肿物2年

现病史：

两年前发现颈部增粗，无其他不适感，未予诊治。

近一年颈前正中隆起明显，可触及一亚卵黄大肿物，并伴有心慌，活动后加重。

近4个月来尚出现腹泻，每日3-4次，无脓血便。

食欲无明显改变。

个人史：

出生于地方性甲状腺肿流行区。

体格检查：

体温36.50C，脉搏102次/分，血压15.5/9.5kPa（116/72mmHg）。

神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等。

皮肤、巩膜无黄染，无突眼，浅表淋巴结无明显肿大。

颈前正中可触及一亚卵黄大肿物，质软，边界清楚，随吞咽上下移动。

未闻及血管鸣。

甲状腺其他部位未触及腺体及结节，甲状腺无肿大。

肺部检查未见异常。

心率102次/分，心律齐。

腹部检查未见异常。

问题1：

从上述情况看，患者以甲状腺瘤可能性大。

患者近来出现了心慌，大便次数增加，可考虑合并了甲亢。

此种患者是否可以按照一般甲状腺肿合并甲亢者进行检查？

进行哪些检查？

问题2：

该患者可诊断为甲状腺腺瘤继发甲亢。

与其它甲状腺功能亢进症相比，这种甲亢有什么特点？

问题3：

该患者甲状腺功能检查：

FT38.4pmol/l,FT428pmol/l,TSH0.6U/l，诊断高功能性甲状腺腺瘤。

多数甲状腺功能亢进者的患者需行手术治疗，且术前必须用药物有效的控制甲状腺功能亢进的症状，高功能性甲状腺腺瘤在治疗上与原发性甲亢有什么异同？

问题4:

顺便问一下，放射性核素甲状腺扫描的“热结节”通常均为良性病变。

高功能性甲状腺腺瘤有没有癌变？

术中是否需要冰冻病理检查？

病例2

王xx，女，27岁

主诉：

颈前肿物2年

现病史：

两年前发现颈部增粗，无其他不适感，未予诊治。

近一年颈前正中隆起明显，可触及一亚卵黄大肿物，并伴有心慌，活动后加重。

近4个月来尚出现腹泻，每日3-4次，无脓血便。

食欲无明显改变。

个人史：

出生于地方性甲状腺肿流行区。

体格检查：

体温36.50C，脉搏102次/分，血压15.5/9.5kPa（116/72mmHg）。

神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等。

皮肤、巩膜无黄染，无突眼，浅表淋巴结无明显肿大。

颈前正中可触及一亚卵黄大肿物，质软，边界清楚，随吞咽上下移动。

未闻及血管鸣。

甲状腺其他部位未触及腺体及结节，甲状腺无肿大。

肺部检查未见异常。

心率102次/分，心律齐。

腹部检查未见异常。

问题1：

从上述情况看，患者以甲状腺瘤可能性大。

患者近来出现了心慌，大便次数增加，可考虑合并了甲亢。

此种患者是否可以按照一般甲状腺肿合并甲亢者进行检查？

进行哪些检查？

解说：

与其它甲状腺肿合并甲亢的患者相比，该患者具有一定的特殊性。

首先，仅颈前正中出现肿物，且随吞咽移动。

从肿物的特征来看，源于甲状腺的可能性很大。

但患者的甲状腺不大，其他部位也未触及结节，这时，要想到一种极为罕见的情况，即在发育过程中，甲状腺舌管下端仅在颈前正中形成甲状腺，而未形成甲状腺的左右两叶。

笔者曾遇到过此类病例，有的医生因未想到这种情况，贸然将此种异常发育的甲状腺当作甲状腺瘤予以切除，结果导致了患者术后终生甲状腺功能减退。

当然，如在查体时可触及两侧存在正常的甲状腺，即可排出这种可能性。

该患者在查体时，两侧未触及腺体及结节（有些正常人因颈部脂肪较厚，甲状腺侧叶可触不清楚），故需要做一些辅助检查以除外这种情况，同时，也可为颈前正中肿物的诊断提供一些证据。

超声可证实甲状腺侧叶的存在及颈部肿物的形态特征。

放射性核素扫描根据放射性碘的分布可判定甲状腺的发育情况及甲状腺结节的功能情况。

该患者的超声检查，证实甲状腺两侧叶存在，颈前正中肿物位于甲状腺峡部，为一实质性肿物。

131I甲状腺扫描甲状腺两叶放射性碘分布稀疏，甲状腺下部肿物为“热结节”。

问题2：

该患者可诊断为甲状腺腺瘤继发甲亢。

与其它甲状腺功能亢进症相比，这种甲亢有什么特点？

解说：

这种疾病统称为“自主功能性甲状腺结节”，是一种不受下丘脑-垂体调节、具有自主生长和分泌功能的甲状腺结节性疾病。

可单发，也可多发，单发者可为腺瘤和结节性甲状腺肿，多发者多继发于结节性甲状腺肿。

临床表现类似于甲状腺瘤或结节性甲状腺肿。

本病继发甲亢的发病率约为10%-40%左右，一般症状较原发性甲亢轻，患者无突眼，甲状腺区也无血管鸣。

合并甲亢者T3、T4升高，而TSH降低，有的仅表现为T3值升高（T3型甲亢）。

131I甲状腺扫描病灶呈“热结节”，结节周围甲状腺组织功能部分或全部功能被抑制。

肌肉注射TSH10-20U，20-48小时后重复扫描，原受抑制的甲状腺组织可恢复吸碘功能；也可口服甲状腺片，两周后重复扫描，如结节周围甲状腺吸碘功能进一步被抑制，而结节本身不受抑制者，均为本病的诊断依据。

问题3：

该患者甲状腺功能检查：

FT38.4pmol/l,FT428pmol/l,TSH0.6U/l，诊断高功能性甲状腺腺瘤。

多数甲状腺功能亢进者的患者需行手术治疗，且术前必须用药物有效的控制甲状腺功能亢进的症状，高功能性甲状腺腺瘤在治疗上与原发性甲亢有什么异同？

解说：

手术切除高功能腺瘤是最有效的治疗手段。

术前准备与一般甲亢相同，即首先应用抗甲状腺药物控制甲亢症状，使脉率少于100次/分，症状缓解，FT3和FT4降至正常水平。

因为自主功能性甲状腺结节有较强的吸碘、合成、分泌甲状腺激素的功能，术前大量给于碘剂有可能进一步加重甲亢症状，故多数人不赞成术前给碘，此点与一般甲亢有所不同。

对于继发于结节性甲状腺肿的双侧叶多发高功能结节的患者，特别是有压迫症状者，可行双侧甲状腺大部切除术。

本患者经应用抗甲状腺药物后，心悸、腹泻症状消失，FT3和FT4降至正常，在颈丛麻醉下行包括肿瘤在内的甲状腺峡部切除术。

术后痊愈出院。

另：

与通常弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者相比，自主功能性甲状腺结节还具有以下特征：

1。

甲状腺131I吸收率可正常；2。

放射性核素扫描可见“热结节”，但临床上可无功能亢进症状。

对这类患者可按单纯性甲状腺肿进行手术。

问题4:

顺便问一下，放射性核素甲状腺扫描的“热结节”通常均为良性病变。

高功能性甲状腺腺瘤有没有癌变？

术中是否需要冰冻病理检查？

解说：

少数患者临床表现为高功能性甲状腺腺瘤，而病理学却证实为甲状腺癌。

因此，不能放松对“热结节”病灶的警惕性。

这种病变多为滤泡性腺癌，有时术中冰冻病理检查难以发现微小的被膜浸润，故在手术中应将肿瘤及周围1cm的非瘤腺体整块切除；对于术中病理检查明确诊断为恶性病变者，则按甲状腺癌处理。

病例3

张xx，女，51岁

主诉：

食欲不振、恶心、呕吐伴四肢疼痛半年

现病史：

患者半年来食欲不振，有时恶心、呕吐为白色粘液。

口渴，多尿，尿色浅黄，无尿急、尿频、尿痛。

无吞咽困难。

排便5-6天一次。

并伴有记忆力减退，嗜睡，心悸。

近2个月来觉腰部及四肢疼痛，但可忍受。

病后体重下降15kg。

在当地医院对症治疗，未见好转。

门诊以“厌食待查”诊断收入病房。

体格检查：

体温36.00C，脉搏84次/分，血压16/10kPa（120/75mmHg）。

神志清楚，消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大。

甲状腺无肿大，未闻及血管鸣。

甲状腺区域内未触及肿块。

心肺无异常。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。

腹部软，无压痛及反跳痛，未触及包块。

肝脾未触及。

肾区轻度叩痛。

既往史：

1年前诊断为心肌缺血，窦性心动过速。

3个月前诊断为浅表性胃炎。

问题1：

该患者以食欲不振、消瘦为主要症状，可考虑哪些病？

如何证实诊断？

附检查结果：

血常规：

WBC5.6×109/l,RBC5.0×1012/l,Hb150g/l,PLT200×109/l.

肝功能系列检查：

ALT,γ-GT,LDH,TP,ALB,STB均在正常范围，ALP330U/l.

血生化检查：

血糖4.6mmol/l,K+4.0mmol/l,Na+140mmol/l,Cl-98mmol/l,Ca2+4.0mmol/l,

P3+0.56mmol/l.

尿常规：

正常。

心电图：

窦性心动过速。

胃镜：

慢性浅表性胃炎。

纤维结肠镜：

未见确切改变。

问题2:

血钙升高与食欲不振、恶心、呕吐有什么关联？

那些疾病可引起高钙血症？

问题3：

本患者是以消化道症状为主要表现而就医的。

大部分原发性甲旁亢患者的临床症状是什么？

如何确定诊断？

问题4：

患者出现了类似神经系统的症状，是否又发生了脑血管病？

因怎样处理？

问题5：

原发性甲旁亢可以由甲状旁腺瘤、增生或腺癌所引起。

而腺瘤既可以是单发，也可以是多发，；如为增生，是否4个甲状旁腺都均匀一致的增大？

有的患者曾经接受过甲旁亢的手术，但术后症状仍然持续，如何分析这种现象？

附手术所见:

该患者选用颈部弧形切口，按照术前影像提示的部位，首先探查甲状腺左叶。

见左叶下方，甲状腺外有一2.6cm×1.5cm×1.5cm大小暗红色肿瘤，包膜完整，术中冰冻病理检查诊断为“甲状旁腺腺瘤”。

探查同侧另一甲状旁腺，腺体大小及形态正常，终止手术。

问题6：

术后第2天，患者感觉面部及口唇麻木，逐渐加重并出现手足搐搦。

患者的术后症状是否与手术有关？

应如何处理？

问题7：

该患者得到了满意的治疗效果。

甲状旁腺腺瘤摘除后，患者是否可以完全恢复健康状态呢？

病例3

张xx，女，51岁

主诉：

食欲不振、恶心、呕吐伴四肢疼痛半年

现病史：

患者半年来食欲不振，有时恶心、呕吐为白色粘液。

口渴，多尿，尿色浅黄，无尿急、尿频、尿痛。

无吞咽困难。

排便5-6天一次。

并伴有记忆力减退，嗜睡，心悸。

近2个月来觉腰部及四肢疼痛，但可忍受。

病后体重下降15kg。

在当地医院对症治疗，未见好转。

门诊以“厌食待查”诊断收入病房。

体格检查：

体温36.00C，脉搏84次/分，血压16/10kPa（120/75mmHg）。

神志清楚，消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大。

甲状腺无肿大，未闻及血管鸣。

甲状腺区域内未触及肿块。

心肺无异常。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。

腹部软，无压痛及反跳痛，未触及包块。

肝脾未触及。

肾区轻度叩痛。

既往史：

1年前诊断为心肌缺血，窦性心动过速。

3个月前诊断为浅表性胃炎。

问题1：

该患者以食欲不振、消瘦为主要症状，可考虑哪些病？

如何证实诊断？

附检查结果：

血常规：

WBC5.6×109/l,RBC5.0×1012/l,Hb150g/l,PLT200×109/l.

肝功能系列检查：

ALT,γ-GT,LDH,TP,ALB,STB均在正常范围，ALP330U/l.

血生化检查：

血糖4.6mmol/l,K+4.0mmol/l,Na+140mmol/l,Cl-98mmol/l,Ca2+4.0mmol/l,

P3+0.56mmol/l.

尿常规：

正常。

心电图：

窦性心动过速。

胃镜：

慢性浅表性胃炎。

纤维结肠镜：

未见确切改变。

解说：

导致食欲不振的疾病甚多，消化系统疾病、内分泌代谢障碍性疾病、全身性疾病及某些非消化系统的恶性肿瘤均可以食欲不振，体重下降为突出状。

因篇幅所限，在此无法详述。

本患者除食欲不振、体重下降外，尚伴有明显的口渴、多饮、多尿的症状，是其突出特点之一。

在做相应的消化系统检查的同时，还应做详细的血生化检查，可为诊断提供重要的线索。

根据以上的检查结果作如下分析：

该患者的常规检查结果、消化道内镜未发现导致临床症状的主要原因。

肝功能正常，可除外肝脏疾病引起的食欲不振。

口渴、多尿、消瘦，在糖尿病酮症酸中毒患者时，可有类似表现；但血糖正常，尿糖及酮体阴性，也可基本除外糖尿病。

在血生化检查中，发现血钙明显升高，血磷降低，ALP升高，是值得引起注意的异常现象。

问题2:

血钙升高与食欲不振、恶心、呕吐有什么关联？

那些疾病可引起高钙血症？

解说：

可引起高钙血症的疾病有数10种，常见的有恶性肿瘤的骨转移、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、结节病、维生素D中毒、骨折、甲状旁腺功能亢进症等。

因临床表现及辅助检查没有其他疾病相应的证据，故该患者应首先考虑是否为甲状旁腺功能亢进症。

甲状旁腺功能亢进症可分为3类：

①原发性甲状旁腺功能亢进症：

由于甲状旁腺的腺瘤、增生或腺癌引起甲状旁腺素（PTH）自主性地过多分泌所致。

其中腺瘤占85％，增生占12％左右，腺癌少见。

②继发性甲状旁腺功能亢进症：

由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使其增生、肥大，分泌过多的PTH。

常继发于慢性肾功能不全，骨软化症。

③三发性甲状旁腺功能亢进症：

在继发性甲旁亢的基础上，由于甲状旁腺受到持久性刺激，部分增生的组织的持续过度分泌PTH所致，临床上少见。

从本病例的临床经过来看，符合原发性甲状旁腺功能亢进症。

PTH的主要生理功能是调节体内钙的代谢，维持体内钙、磷的平衡。

PTH是通过肾脏、骨骼及肠道3个器官来调节钙、磷代谢。

由于PTH过度分泌，引起血钙增高，使神经、肌肉的应激性降低，引起全身肌张力低下，胃肠蠕动减弱，出现疲乏、食欲不振、恶心、便秘，甚至因咽肌无力而引起吞咽困难。

问题3：

本患者是以消化道症状为主要表现而就医的。

大部分原发性甲旁亢患者的临床症状是什么？

如何确定诊断？

解说：

由于原发性甲旁亢系一少见病，往往易被人忽视，而延误诊断。

总结国内的资料，多数患者从发病到确诊往往需经过3～5年的时间，影响了远期治疗的效果。

如从发病伊始至有明显的临床症状止，原发性甲旁亢的临床表现可分为3种类型。

①隐匿型：

无明显症状及体征，只是在血生化检查时才发现血钙升高，血磷降低；②肾型：

因尿路结石而导致肾绞痛的反复发作，严重者可因肾实质钙化而发生肾功能不全；③骨型：

表现为骨骼的脱钙性改变，骨质疏松，骨皮质和骨小梁萎缩、变薄，严重者可发生病理性骨折。

对于可疑的患者应首先做甲旁亢的定性诊断，具体包括两项内容。

①一般生化检查：

患者呈“四高一低”的特点，即高血钙（>3.0mmol／L）、高尿钙（>5.0mmol／24h）、高ALP、高Cl／P比值（>33），低血磷（<0.65~0.97mmol／L）；

②血清P