医师定期考核表格.docx
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医师定期考核表格.docx
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医师定期考核表格
附表1:
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机
构
一
般
情
况
提交
材料
(附后)
1、医师定期考核机构信息登记表;
2、医疗机构执业许可证,中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件;
3、拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历;
4、医师定期考核工作制度和具体实施方案;
5、省级卫生行政部门规定的其他材料。
单位
意见
法人代表(签字):
单位(盖章)
年月日
机构
主管
部门
意见
年月日(盖章)
卫生
行政
部门
意见
年月日(盖章)
注:
1.此表一式2份,一份审批后由本单位存档,一份由卫生行政部门存档。
2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。
附件2:
医师定期考核档案
姓名:
医师执业机构科室:
医师定期考核类别:
医师定期考核级别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
安塞县卫生局制
填表及归档说明
1、根据《医师定期考核管理办法实施细则》要求,医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业(助理)医师,在执业期间首次定期考核使用,第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、除执业机构、考核机构意见及表4的考核记录外均由本人填写。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份,一份存入本人人事档案,一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档:
《医师定期考核表》;《医师行为记录表》;《医师定期考核执行简宜程序申请表》;《医师资格证书》复印件;《医师执业证书》复印件;医师最高学历、学位证书复印件;《医师资格认定申请审核表》原件或复印件(限直接认定医师资格者);《医师授予资格表》原件或复印件(限通过医考取得医师资格者);按照医师执业岗位需要,必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件(如:
全科医师培训合格证书、母婴保健合格证)和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。
表1
基本情况
姓名
性别
民族
二寸近期
免冠照片
出生年月
籍贯
参加工作时间
最高学历取得时间
学位
身份证号码
执业机构(单位)名称
医师执业范围及科室
单位通讯地址
单位邮政编码
联系电话
传真
现任专业技术职务及
任职时间、聘用单位
现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关
何时何地受何种处分
人事档案存放单位
地址及邮政编码
表2
学习简历
起止
年月
学校及系、专业
毕业学校
学位
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
表3
考核期五年以来发表学术论文和专著情况
时间
发表论文或专著题目
期刊名称
论文或专著作者排序
考核期五年以来获得科技成果奖励情况
时间
获得成果题目
授奖机构级别
获奖作者排序
表4
本人考核期2年内专业技术工作述评
本人签字:
年月日
医师执业机构核准结论:
单位公章
负责人签字:
年月日
表5
医师定期考核记录
医师基本信息
姓名:
性别:
年龄:
学历:
毕业学校:
从事专业:
取得医师资格证书日期:
年月
专业技术职务:
聘任时间:
年月
执业类别:
(临床、口腔、公卫、中医)执业起始时间:
年月
医师资格证书号码:
医师执业证书号码:
注册执业所在医疗机构名称:
考核机构名称:
安塞县人民医院
医师变更信息
原注册机构:
变更时间:
年月
现注册机构:
考核记录
年月至年月,考核结果:
年月至年月,考核结果:
年月至年月,考核结果:
年月至年月,考核结果:
年月至年月,考核结果:
备注
表6
医师定期考核表(一般程序)
考核年度:
(2013—2015年度)
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论合格□不合格□
考核机构盖章年月日
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注:
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
表7
复印件粘贴处
复
印
件
粘
贴
处
其他归档材料粘贴处
其他
归档
材料
附件3
医师定期考核表
(简易程序)
单位名称:
医师姓名:
医师定期考核表(简易程序)
考核年度:
(2013—2015年度)
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名:
年月日
执业机构评定意见:
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
个人述职
考核
周期内
个人
业务
水平
工作
成绩
职业
道德
评述
本人签名:
年月日
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
合格□不合格□
考核结果
考核结论:
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注:
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件4:
医师定期考核表
(一般程序)
单位名称:
医师姓名:
医师定期考核表(一般程序)
考核年度:
(2013—2015年度)
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论合格□不合格□
考核机构盖章年月日
考核结果
考核结论
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
备注
注:
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件5:
承诺书(个人)
我叫,身份证号码为:
。
持有(临床、口腔、公卫、中医)类别(执业、执业助理)医师证书,医师资格证书编号为:
,医师执业证书编号为:
,现注册在单位。
经执业机构(注册单位)通知,我已了解《中华人民共和国执业医师法》和《医师定期考核管理办法》等有关规定,并知晓本县医师定期考核程序和时限要求。
经慎重考核,我决定放弃医师定期考核,并承诺:
因不参加医师定期考核造成的一切后果由我本人自己承担,与执业机构无关。
承诺人(手印):
承诺日期:
注:
本承诺书由执业机构存档
附件6:
证明
县卫生局:
兹证明我单位等名医师属本周期内医师定期考核范围内考核对象,我单位已告知其医师定期考核有关规定、程序和时间要求,经本人承诺不参加医师定期考核。
特此证明
不参加医师定期考核医师信息如下:
姓名
执业证书编号
资格证书编号
备注
负责人签字:
单位(盖章):
日期:
县卫生局审核意见:
此表一式三份:
执业机构、考核机构、县卫生局各一份。
附件7:
医师定期考核人员申报表
填表单位(执业机构)盖章:
填表人:
填报时间:
年月日
序号
姓名
性别
出生年月
级别
类别
医师资格证书编号
医师执业证书
编号
考核程序
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注:
此表由执业机构填报,并将表格电子版和纸质版同时报送考核机构和县卫生局。
附件8:
医疗机构医师定期考核结果汇总表
填表单位(考核机构)盖章:
填表人:
填报时间:
年月日
序号
执业机构名称
姓名
性别
出生年月
级别
类别
医师执业证书编号
参加
考核程序
考核
结果
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注:
此表由考核机构填报,在医师定期考核完毕后统一上报县卫生局。
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