围术期护理干预对精准肝切除患者加速康复效果研究.docx
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围术期护理干预对精准肝切除患者加速康复效果研究
围术期护理干预对精准肝切除患者加速康复的效果研究
中文摘要
目的:
制定基于加速康复(ERAS)理念的标准化、系统化围术期护理干预方案,分析其对精准肝切除患者加速康复的效果,为肝切除加速康复护理提供参考。
方法:
选取某院在2016年6月~2017年6月收治实施精准肝切除患者为研究对象,纳入研究90例。
采用随机对照设计研究,患者平均分为干预组(加速康复组)和对照组(常规护理组),两组患者采取相同的手术治疗方法,对照组患者给予常规护理措施。
制定加速康复围术期护理方案,干预组患者给予加速康复围术期护理干预。
记录并比较护理前后患者肝功能指标、镇痛、排气时间、住院时间、生活质量等。
结果:
术前患者肝功能、疾病等指标具有可比性。
术后加速康复组患者全麻恢复时间显著短于常规护理组(P<0.05),加速康复组患者镇痛使用次数显著少于常规恢复组,差异明显(P<0.05)。
术后第三天和术后第七天,加速康复组患者谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)同时间指标值均显著低于常规护理组,谷氨酰转肽酶(GGT)指标同时间恢复情况显著优于常规护理组,肝功能康复情况显著优于常规护理组(P<0.05)。
加速康复组患者首次进食时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间、住院时间等显著短于常规护理组(P<0.05)。
加速康复组患者首次进食时间(6.2±2.9)d、肠鸣音恢复时间(45±11)h、首次排便时间(2.1±0.7)d、住院时间(5.6±2.3)d等显著短于常规护理组首次进食时间(10.5±3.7)、肠鸣音恢复时间(56±14)h、首次排便时间(3.2±1.5)d、住院时间(8.2±3.1)(P<0.05),加速康复组患者术后VAS评分同时间显著低于常规护理组(P<0.05)。
患者术后常见并发症包括腹腔出血、感染、胆漏等,加速康复组有3例出现并发症,并发症发生率(6.6%)显著低于常规护理组(22.0%),同时间加速康复组患者躯体功能、心理功能、物质功能、社会功能和QOL总分均显著高于常规护理组(P<0.05)。
结论:
给予精准肝切除患者加速康复围术期护理干预能够促进患者胃肠功能恢复,有助于提高患者生活质量,减轻术后疼痛,促进肝功能的恢复,同时能够缩短住院时间,加速康复围术期护理干预具有推广使用价值。
关键词:
精准肝切除;加速康复;围术期护理;肝功能;生活质量
Effectofperioperativenursinginterventiononacceleratedrehabilitationofpatientswithprecisehepatectomy
英文摘要
Objective:
Toestablisharapid(ERAS)basedontherehabilitationnursinginterventionprogramwasstandardizedandsystematicinconcept,analysisofpreciseliverresectioninpatientswithacceleratedrehabilitationeffect,toprovidereferenceforacceleratedrehabilitationnursingofhepaticresection.
Method:
90patientswithPrecisehepatectomyinhospitalfromJune2016~June2017wereselected.Patientswererandomlydividedintoointerventiongroup(acceleratedrehabilitationgroup)andthecontrolgroup(routinenursinggroup)accordingtorandomizedcontrolleddesignstudy,twogroupspatientsweregicensamesurgicaltreatment.Patientsinthecontrolgroupweregivenroutinenursingmeasures.Theperioperativenursingplanofacceleratedrehabilitationwasestablished,andtheinterventiongroupwasgivenperioperativenursinginterventionofacceleratedprotest.Theindexesofliverfunction,analgesia,exhausttime,lengthofstayandqualityoflifeweremeasuredbeforeandafternursingwererecordedandcompared.
Result:
Preoperativeliverfunction,diseaseandotherindicatorswerecomparable.Therecoverytimeofgeneralanesthesiaintheacceleratedrehabilitationgroupwassignificantlyshorterthanthatintheroutinenursinggroup(P<0.05),andthenumberofanalgesicuseintheacceleratedrehabilitationgroupwassignificantlylessthanthatintheroutinerecoverygroup(P<0.05).Afterthirddaysandseventhdaysafteroperation,acceleratetherehabilitationgroupofpatientswithALT,TBILwithtimeindexvaluesweresignificantlylowerthanthatoftheconventionalnursinggroup,GGTindexandtherecoverytimewassignificantlybetterthantheconventionalnursinggroup,recoveryofliverfunctionwassignificantlybetterthantheroutinenursinggroup(P<0.05).Thefirsteatingtime,recoverytimeofbowelsound,thefirstdefecationtime,hospitalizationtimeinacceleratedrehabilitationgrouppatientswassignificantlyshorterthantheconventionalnursinggroup(P<0.05).Acceleratetherehabilitationgroupwereeatingforthefirsttime(6.2±2.9)d,therecoverytimeofbowelsound(45±11)h,thefirstdefecationtime(2.1±0.7)d,hospitalizationtime(5.6±2.3)dwassignificantlyshorterthantheconventionalnursinggroupforthefirsttime,eatingtime(10.5±3.7),recoverytimeofbowelsounds(56±14)h,thefirstdefecationtime(3.2±1.5)d,hospitalizationtime(8.2±3.1)(P<0.05),theVASscoresofthepatientsintheacceleratedrehabilitationgroupweresignificantlylowerthanthoseintheroutinecaregroup(P<0.05),Postoperativecomplicationsincludedabdominalbleeding,infection,bileleakageandsoon.Therewere3casesofcomplicationsintheacceleratedrehabilitationgroup,theincidenceofcomplicationsintheacceleratedrehabilitationgroup(6.6%)wassignificantlylowerthanthatintheroutinenursinggroup(22%).Atthesametime,thebodyfunction,psychologicalfunction,materialfunction,socialfunctionandtotalscoreofQOLintheacceleratedrehabilitationgroupweresignificantlyhigherthanthoseintheroutinenursinggroup(P<0.05).
Conclusion:
Preciseliverresectioninpatientswithacceleratedrehabilitationperioperativenursinginterventioncanpromotetherecoveryofgastrointestinalfunction,helptoimprovethequalityoflifeofpatients,reducepostoperativepain,promotetherecoveryofliverfunction,andcanshortenthehospitalizationtime.Perioperativenursinginterventionofacceleratedrehabilitationhasitsvalueofpopularizationandapplication.
Keywords:
Precisehepatectomy,acceleratedrehabilitation,perioperativecare,liverfunction,qualityoflife
中英文符号对比
英文缩写
英文全称
中文名称
ERAS
Postoperativerapidrehabilitation
加速康复
ALT
Glutamicpyruvictransaminase
谷丙转氨酶
TBIL
totalbilirubin
总胆红素
ASA
AmericanSocietyofAnesthesiologists
美国麻醉医师协会
GGT
Glutamylpeptidase
谷氨酰转肽酶
VAS
Visualanaloguescale
视觉模拟评分法
第一章前言
肝脏是人体重要脏器官,结构复杂,具有多种功能,直接参与能量代谢。
在普外科中肝脏疾病类型较多,并且中国是世界上肝癌发病率和死亡率最高的国家,肝肿瘤疾病严重威胁人们生命安全。
随着医学的进步,现阶段对于肝肿瘤治疗方法已经有很多,但是手术治疗方法仍然是重要治疗方法之一。
传统肝切除手术依靠解剖,近些年发展,肝脏管道系统复杂,肝脏外科手术开始借助科学技术实现精准肝切除。
当前精准肝切除术手术已经开始使用到肝癌、解释、肝移植等手术方面,取得很好治疗效果。
精准肝切除术虽然能够降低手术死亡率、并发症,但是仍然会出现多种并发症,阻碍患者术后康复,因此需要重视影响患者康复的多种因素。
在近些年现代外科提出一种加速康复理念,加速康复外科核心内容体现在三个方面:
围术期的护理、优化的麻醉方式、和微创的外科治疗。
最早是由Willmore学者提出的,是指在术前、术中和诸侯控制病理生理反应,减少手术创伤,促进患者的看副,在当前围手术期治疗方案中,属于一种先进的治疗方案,并且循证医学已经证实了加速康复的有效性和安全性。
这种康复理念最早使用在结肠手术中,并且效果明显。
在肝脏外科手术中应用加速康复理念发现,患者住院时间明显缩短,安全性高,能够促进患者的康复。
当前已经多家医疗中心报道在肝切除手术中实施加速康复理念,取得一定效果。
我国很多学者也采用了MeTa分析方法证实了加速康复的适用性,并总结了加速康复理念应用方法,指出加速康复应该涵盖术前评估、宣传教育、术前手术准备、麻醉、围术期液体治疗、术后治疗等。
当前普外科、妇科等手术中已经开始推广加速康复理念,取得的效果也是非常明显的。
在康复外科核心内容中,围术期加速康复外科护理在国内外普遍得到关注,文献资料显示其在住院天数、首次排气、排便时间、住院费用、首次下床活动时间、术后首次进食时间等方面明显优于传统的围手术期护理。
运用比较成熟的领域:
胃肠外科、泌尿外科等,肝胆外科方面资料较少。
如何做到以患者为中心,运用循征数据支持,巧妙、有效的避免传统护理的盲目性、机械性,减少患者的应急损伤与伤害,开展好加速康复护理,使手术患者快速而良好的康复无疑有着重要的临床意义。
课题研究分析中,以肝胆外科精准肝切除患者为研究对象,采用随机对照研究方法,分析加速康复围术期护理干预的应用效果,为普外科临床护理提供参考。
第二章文献综述
加速康复理念在肝切除术中的应用
加速康复是指在手术前后采取一系列循证医学证据优化围术期处理,实现患者加速康复。
目前在很多外科领域中都已经开始使用加速康复理念,并且已经成功应用,研究结果发现加速康复的使用能够减少应激反应,缩短患者住院时间。
在肝脏外科中,肝切除术是很多疾病的理想治疗方法,由于肝系统复杂,手术往往引起患者出现很强的应激反应,并且术后并发症较多,护理干预能够减轻应激反应。
近些年不少报道都指出加速康复能够应用到肝切除术中,下面对加速康复在肝切除术的应用进行综述。
1加速康复在肝切除中的应用
加速康复最早是在2001年由HerinlKehlet学者提出的,也可以成为快速康复,是在21世纪出现的新型康复模式。
目的在于通过各种有效办法控制生理应激刺激,促进患者的康复。
最初使用在结直肠手术中,当前已经开始逐渐向其他科推广,包括普外科、妇科、胸外科等,其中加速康复在腹部外科手术中的应用更为典型,在实施中围绕围手术期各种措施开展,减少患者可能出现的各种应急刺激,促进患者的康复。
肝切除术是目前肝内肿瘤和结实首选治疗方法,虽然微创技术得到推广,但是这种手术带来的创伤仍然有很大。
而且由于肝脏病例生理结构复杂,在术后患者往往会出现营养不良、并发症等,甚至出现死亡情况。
随着解剖学、影像学、手术器械的发展,外科手术逐渐开始出现精准外科手术。
精准肝切除术最早在1887年出现。
肝切除术先后经过不规则肝切除、规则性切除、解剖性阶段开始进入到精准肝切除术。
精准肝切除术前要求准确评估,全面评估中卫部位、受累结构、肝功能等,对器官三维重建,确定最佳手术方式,精细手术操作,当前国内报道精准肝切除术的研究不断增多,也不断成熟。
加速康复最早是在2008年应用在肝切除术中,VanDam学者等人在研究中应用加速康复促进肝切除术患者的康复。
在2009年腹腔镜肝切除术同样适用加速康复,自此国内外很多报道都指出肝切除术中加速康复的应用。
Wonglunhing学者等人在研究分析中,设计了调查问卷,针对肝胆外科进行研究,发现加速康复的应用比例很少,比例大概在28%。
在肝切除技术护理干预中,加速康复已经有所报道,但是与其他外科相比,不是很多,国内在报道精准肝切除加速康复更少,文献10篇左右,研究内容多参考结直肠手术快速康复内容,研究多认为精准肝切除术应用快速康复理念使安全的,能够促进患者的康复。
国内肝切除技术应用加速康复醉在是在2010年,与国外相比,加速康复在肝胆外科的应用时间很短,报道也比较少,但是同样取得一定的效果,证实了加速康复的安全性和和可行性。
结合国内外肝切除术加速康复理念的应用,在分析加速康复应用进展中,根据加速康复内容进行综述分析。
2术前加速康复措施
肝切除术加速康复理念应用中,术前工作包括术前评估、宣传、禁饮禁食工作。
术前评估工作对于肝切除术是首要解决的问题,对于精准把握肝切除技术范围也有重要作用。
在以往研究中,术前评估多根据意识经验确定。
加速康复理念则认为应依照询证医学证据进行评估。
在肝切除术加速康复应用中,多根据NRS2002营养风险和Child-Pugh评估患者的营养风险,同时结合肝功能指标、影像学资料进行评估。
有学者在研究中指出,如果患者Child-Push评分为A级或B级,同时患者伴随门静脉高压,可以切除肝组织亚肝段。
如果患者没有门静脉高压症,肝切除预留体积应大于标准体积的40%。
如果ICGR15指标在10%~20%,预留体积可以适当增加到标准肝体积的60%以上。
如果ICGR15在20%~30%,预留肝体积应超过标准肝体积的70%。
应用加速康复也能够为患者提供营养支持治疗,如果患者NRS2002标准超过3分,白蛋白指标在30g/L以下,BMI不足18.5,则认为患者需要实施营养支持。
加速康复术前措施与常规护理相比,存在很多不同之处。
在术前宣传教育工作中,除了常规告知患者需要注意问题之外,还需要告知患者肝胆疾病病因、发展以及手术治疗方法等,同时需要告知患者日后可能出现的病情变化,以及手术的疗效,发挥患者本身的积极性。
在术前宣传教育工作中,心理干预也是重要的环节,在加速康复围术期护理干预中,还需要为患者开展必要的心理护理工作,缓解患者紧张情绪,这对促进患者康复有重要价值。
与常规护理相比而言,加速康复明显缩短了术前禁食禁水时间。
在肝脏外科手术中,传统观点认为,为避免出现患者吸入性肺炎,患者在术前12小时应禁止饮食,同时在术前6小时禁止饮水。
这种规定在于排空患者胃内容物,避免术中麻醉师,患者出现呕吐情况,同时传统理念也认为加速康复能够避免吸入性肺炎、呼吸道梗阻疾病。
但是随着医疗技术的发展和进步,不少研究发现开展长时间禁饮禁食并不会减少患者不良反应的发生,反而容易导致患者出现负氮平衡,还会影响到患者正常代谢和免疫功能。
加速康复认为患者术前早期不饮水不饮食,患者在出现很容易出现口渴、饥饿情况,而且容易引发患者的焦虑情况,加重患者的应激反应。
在循证医学中发现,术前2小时饮水并不会导致患者出现麻醉误吸情况。
因此加速康复主张缩短禁食和禁水时间,提倡在术前2小时口服碳水化合物,不仅能够减轻患者的饥饿程度,也能够提高患者舒适度,减轻患者术后可能出现的血糖下降等。
当前国内外在肝切除实施加速康复中,虽然没有形成统一的保准,但是多数研究认为应在术前6小时禁止饮食,术前2小时禁饮,安全性高,当前很多学者都会采用这个标准。
在术前肠道准备工作方面,在以往研究中为降低患者术后并发症情况,认为在术前应最好术前肠道准备工作。
但是在近些年研究中发现,肠道准备工作并不会引起术后并发症的下降,反而会引起患者痛苦增加,导致应激反应增加,不利于后期的康复,尤其是在老年患者中应慎重选择肠道准备动作。
另一方面传统理念认为腹部手术留置胃管能够降低手术风险,可以利用负压吸引减轻腹部压力,减少吻合口瘘发生率,避免出现感染。
但是Wilmore学者在研究中发现,术前肠道准备工作并不是适合所有的疾病,十二指肠手术、难治性呕吐等可以采用术前胃肠减压,其他腹部手术留置胃管并不利于手术开展。
而且术后长期放置胃管,患者的消化液反流情况并不会消失,甚至还会引起肺部并发症,而且部分患者还会出现肠道菌群紊乱的情况。
加速康复则认为术前不必开展肠道准备工作,不会引起并发症的增加,即使需要放置胃管的患者,在术后患者病情好转后也需要尽快拔出。
3术中加速康复措施
肝切除术中加速康复中包括几个关键技术,下面分析加速康复研究进展。
在术中关键技术中,麻醉技术是优化的重要措施。
肝切除术有很大的创伤,而且术中解剖结构复杂,因此麻醉的安全性是至关重要的。
加速康复理念认为,在肝切除技术手术中,不同麻醉方式风险均不同,气管内全麻联合熊端硬膜外麻醉安全性高。
虽然有自身的缺点,如患者可能出现出血、感染等并发症,但是随着麻醉技术的发展,这些并发症能够被及时诊断和治疗,这种麻醉方式的优点更大,不仅能够减少麻醉药物的用量,同时也能够减少应激反应。
同时对于患者术后心肺并发症、肠麻痹等也有重要作用。
而且患者术后可以选择更多的镇痛方式,实施持续阵痛,这种情况能够减少镇痛药物的使用。
患者能够早期下床活动,对于促进胃肠功能的恢复有重要作用。
在术中保温措施的实施中,传统手术对于患者的保温保护往往不够重视,或者是忽视,导致手术造成很大的创伤,而且延长手术时间,术中出血量增加。
手术中患者本身产热量下降,输入了大量的冷液体,因此患者非常容易出现低体温情况,进而出现切口感染、心律失常等不良情况。
甚至还有部分患者会出现凝血异常,进而引发代谢类酸中毒、凝血功能障碍等。
国内研究也发现,如果在肝切除术中能够注意对患者实施保温措施,能够减少术中出血、术后感染等情况。
加速康复理念认为保温实施中,手术室温度应该控制在24~25℃,术中可以使用保温垫或者是保温毯,在补液中也是适当控制液体温度,同时减少补液量。
在腹腔冲洗中,可以采用温热的生理盐水进行冲洗,同时避免术中过分暴露组织。
手术胃管的使用也是需要关注的问题。
在传统手术理念中,腹部大手术都需要留置胃管,并且认为事实胃肠减压能够减轻肠麻痹。
但是现代医学研究发现,胃管的留置并没有减少肠麻痹的时间,患者肺部并发症发生率反而有所提高。
加速康复理念在认为在肝切除术汇总,应避免胃管的使用,如果术中发现患者胃部出现过度充气情况,可以适当流失胃管,同时还需要在术后尽快拔出。
在腹腔引流管的放置方面,传统理念认为肝切除手术患者术中应放置引流管进行引流,这种做法能够避免出现腹腔感染,也能够减少脓肿的发生,对于术后观察也有重要作用。
但是加速康复理念认为术中放置引流管不会回导致患者出现极大地疼痛感,还会导致患者出现严重心理障碍,影响患者早期下床活动,还可能导致患者出现下肢静脉血栓,而且放置引流管并不会减少腹腔感染的出现,反而会增加,甚至会引起其他严重并发症的出现,如肺栓塞、脓肿等,威胁到患者的生命安全。
很多学者在研究中指出,肝切除手术中,如果没有出现腹腔脓肿或者是积液,术中不放置引流管也不会增加并发症发生率。
而且当前影像学技术得到全面推广,完全可以在术后采用B超定位或者CT定位的方式来放置引流管进行引流。
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