危险化学品经营许可证申请书.docx
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危险化学品经营许可证申请书
危险化学品经营许可证申请书
仓储经营
申请企业
仓储单位名称
申请类别□新设□延期
□延期并变更
填表日期
企业盖章
上海市安全生产监督管理局编制
表1:
基本情况
申请企业
名称
组织机构代码
注册地址
邮政编码
企业类型
经济性质
法定代表人
手机
固定电话
传真
主管单位
□无;□有,
注册资本
万元
仓储单位
名称
□同企业名称;□其他,名称:
储存场所地址
□同企业注册地址;
□其他,地址1:
地址2:
□内环内□中环内□外环内□外环外
主要负责人
手机
专职安全生产管理人员
手机
危险化学品
从业人员人数
特种作业
人员人数
应急电话
仓库面积
□大型仓库(大于9000m2)□中型仓库(550m2–9000m2之间)
□小型仓库(小于550m2)
占地面积
M2
危险化学品库房总面积
M2
危险化学品贮罐总容积
M3
构成重大危险源
□否;是,(□一级□二级□三级□四级)
标准化达标情况
□一级□二级□三级
评价单位名称
原经营许可证
□无□有
证书编号
发证日期
年月日
证书有效期
年月日至年月日
表2:
申请仓储经营范围(地址1)
仓间
编号
火灾危险性分类
仓间面积
(m2)
最大储存量(吨)
物品类项
主要储存物品
储罐
编号
储存物品火灾危险性分类
标称容积
(m3)
最大储存量
(m3)
物品类项
主要储存物品
注:
1.物品类/项是按《剧毒化学品目录》(2002版)的剧毒化学品;按《常用危险化学品的分类及标志》(GB13690-92)的第2类压缩气体和液化气体2.1类易燃气体、2.2类不燃气体、2.3类有毒气体;第3类易燃液体3.1低闪点液体、3.2中闪点液体、3.3高闪点液体;第4类易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品4.1易燃固体、4.2自燃物品、4.3遇湿易燃物品;第5类氧化剂和有机过氧物5.1氧化剂、5.2有机过氧化物;第6类毒害品和感染性物品6.1毒害品;第8类腐蚀品8.1酸性腐蚀品、8.2碱性腐蚀品、8.3其他腐蚀品。
2.主要储存物品填写该仓间或储罐可以储存的所有危险化学品品名。
表3:
申请经营范围(地址1)
项目
品名
规模
用途
汽油、煤油
剧毒化学品
易制爆
危险化学品
重点监管
危险化学品
属于
危险化学品的非药品类
易制毒化学品
禁限控危险化学品
其他危险化学品
类
项
品名
规模
用途
表4:
申请仓储经营范围(地址2)
仓间
编号
火灾危险性分类
仓间面积
(m2)
最大储存量(吨)
物品类项
主要储存物品
储罐
编号
储存物品火灾危险性分类
标称容积
(m3)
最大储存量
(m3)
物品类项
主要储存物品
注:
1.物品类/项是按《剧毒化学品目录》(2002版)的剧毒化学品;按《常用危险化学品的分类及标志》(GB13690-92)的第2类压缩气体和液化气体2.1类易燃气体、2.2类不燃气体、2.3类有毒气体;第3类易燃液体3.1低闪点液体、3.2中闪点液体、3.3高闪点液体;第4类易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品4.1易燃固体、4.2自燃物品、4.3遇湿易燃物品;第5类氧化剂和有机过氧物5.1氧化剂、5.2有机过氧化物;第6类毒害品和感染性物品6.1毒害品;第8类腐蚀品8.1酸性腐蚀品、8.2碱性腐蚀品、8.3其他腐蚀品。
2.主要储存物品填写该仓间或储罐可以储存的所有危险化学品品名。
表5:
申请经营范围(地址2)
项目
品名
规模
用途
汽油、煤油
剧毒化学品
易制爆
危险化学品
重点监管
危险化学品
属于危险化学品的非药品类
易制毒化学品
禁限控危险化学品
其他危险化学品
类
项
品名
规模
用途
表6:
变更事项
事项名称
变更前
变更后
企业名称
法定代表人
主要负责人
门牌号
构成重大危险源的储存设施及其监控措施
有新、改、扩建危险化学品储存设施建设项目
变更原因
表7:
重新申请原因
事项名称
变更前
变更后
变更注册、经营地址
变更仓储设施地址
变更许可范围
缩小
扩大
表8:
变更事项
事项名称
变更前
变更后
企业名称
法定代表人
主要负责人
门牌号
构成重大危险源的储存设施及其监控措施
有新、改、扩建危险化学品储存设施建设项目
变更原因
表9:
重新申请原因
事项名称
变更前
变更后
变更注册、经营地址
变更仓储设施地址
变更许可范围
缩小
扩大
备注:
企业已在本申报系统办理过许可证的,在许可证延期、变更等申请时,申请表内与上一次申请的内容没有变化的可不填写,如有变化的,只填有变化的内容。
危险化学品经营企业承诺书
(仓储经营)
上海市安全生产监督管理局:
我公司申请办理危险化学品经营许可证,特此郑重承诺:
一、提交的所有申请材料均真实有效,电子资料与纸质原件一致。
二、从事危险化学品仓储经营活动,特此郑重承诺:
严格遵守法律、法规和国家标准或者行业标准、地方标准规定。
三、(如为非工业园区仓储经营企业)根据本市和区县产业结构规划布局调整需要,按规定补办符合城市规划方面的相关手续,并遵从城市规划调整工作。
申请企业:
法定代表人(或主要负责人)签字:
(企业盖章)
日期:
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 危险 化学品 经营 许可证 申请书