医务管理工作要点.docx

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医务管理工作要点

202X年医务治理工作要点

202X年确定为“医疗技术标准〞年，医务科的工作将围绕着这一主题，从医疗技术标准入手，以标准技术操作流程、加强病历质量，落实核心制度为工作重心开展工作。

医务科202X年工作方案要点如下：

一、医务治理及质量督查治理

1、加强各项技术标准及流程。

医务科从核心医疗制度的流程入手，标准流程治理;各科室要结合本科室的实际工作，制定符合本科室的，医疗活动的技术标准及流程，并严格按照标准和流程进行工作，医务科将依据各科室制订的流程出台相应的考核标准，定期进行综合检查，发觉违反规定的，要严格按照规定给予处理，对引起医疗过失、医疗纠纷的要给与从重处分，坚决杜绝违反标准的行为发生。

2、加强医疗质量通报与点评。

每月召开一次医疗质量平安通报点评会议。

会议的主要内容:

详细通报医疗质量检查组督导检查情况；对病历检查过程中的重点病历进行点评;同各科室沟通制定整改措施;并对全院性的医疗质量检查程序进行检讨和修订，以到达和临床工作相互促进。

3、进一步加强医疗质量检查。

医务科每周组织一次医疗质量检查（行政查房），重点进行核心制度检查，检查内容:

科室医疗质量平安会议记录;运行病历质量;科室学习方案、学习记录;

疑难危重病例商量、交接班本等。

4、开展疑难危重及特别病历商量。

定期组织参加科室疑难危重病历和特别病历（特别是丙及病历、存在过失的病厉、有纠纷的病历商量，必要时组织全院相关科室共同进行商量，要求各科室每月要有疑难危重病历商量，每季度医务科将组织一次疑难危重特别病历商量。

5、加强病案质量治理与考核制。

制定住院病历主管医生、科室质控人员、医院病案检查小组三级质量监控治理流程及方案，并严格按照流程进行病历检查，到达提高病案质量的目的;每月第二周周五进行病历质量检查;检查结果在医疗质量通报会上点评。

6、建立科室质量治理小组。

要求各科室成立科室医疗质量治理小组，成员名单上报医务科;医疗质量治理小组每周必须活动一次，重点监测科室临床工作中存在的问题，包含各种标准流程的合理性及执行情况，疾病的诊断与医治方案的合理性、手术操作、临床合理用药、药物不良反响、新技术新工程在科室的开展情况及科室的会诊、病历书写质量等;利用每天晨会时间，组织学习一项核心制度，学习方法：

医生每人讲解一项，要求临床人员100%掌握。

7、加强临床路径治理及单病种控费，要求科室必须认真执行临床路径单病种控费;依据城乡居民医保按病种付费的病种，制定相应的临床路径。

科室成立临床路径治理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员;组织临床医疗人员进行临床路径方案培训，了解临床路径工作意义，积极配合路径工作开展;定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析，并及时修订相关病种临床路径;医务科制定临床路径登记表，要求各临床科室认真填写，每月上交临床路径登记表，并详细分析;尊重患者知情同意权，做好医息沟通;按临床路径要求提供医疗、护理效劳;提供咨询效劳，对患者进行诊疗相关宣教；患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径治理相关介绍。

8、进一步做好科室大查房治理，要求每个科室每星期举行一次全科人员参加的大查房，针对诊疗全过程进行提问讲解，并有记录。

医务科每月定期检查。

旨在通过查房进一步提上下年资医师及轮科实习医生的临床思维能力和临床实践能力，同时提高临床医师的教学水平和临床工作能力，完成教学相长的目的。

9、加强重点科室的监管如急诊科、工CU等，定期检查，并将每次检查内容进行总结、分析、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室医疗质量的同时杜绝平安隐患。

10、加强院前急救治理。

制定院前急救治理方法、院前急救工作流程、120病人交接流程等。

加强出诊人员培训，每周对当班人员定期查岗，不定期督查120出诊记录，出诊药品有效期、抢救器材完好率等。

11、改善效劳态度，提高综合效劳能力。

尊重患者权利，充分告知医疗风险，标准填写好各种知情同意单，鼓舞病人参与医疗平安。

医务科每季度督查患者知情同意告知落实情况并将检查结果进行反响通报。

12、及时统计各种医疗数据并上报，每月10日前将搜集、整理的相关数据下发临床科室;定期监督检查临床科室数据指标、医疗制度与流程执行、医疗质量等方面内容。

并制定相应的整改措施和对策，定期通报检查结果。

二、科教工作

1、制定人才培养方案。

依据“请进来、派出去、自己学〞的原则，想方设法提高专业队伍的业务素养，拟方案外派10名初、中级医师到上级医院进修学习。

标准进修学习流程，提高进修质量。

依据各科室科内培训方案及培训名额，医务科对共进行审核，制定出全院的进修培训方案，并下发到各科室。

各科室按照医院培训方案要求，在坚持公平公正的根底上，从具备进修条件，并提出个人申请的人员中择优选拔，上报医务科，由医务科进行筛选。

2、加强新进人员的岗前培训培训，培训时间至少一周。

培训内容包含病历书写、三基技能、抗生素使用、法律法规、医患交流等，通过分期讲座的形式进行。

要求上岗前必须病历书写考试、处方考试、抗菌药物使用考试、根本技能考核过关。

方能上岗。

3、加强轮科医生治理。

建立方案有序的轮科医生一年半的轮科培训学习工作，加强轮科医生临床及急救培训工作，培养轮科医生“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆〞的精神。

4、定期对全院医生进行“三基〞“三严〞培训与考核，加强医务人员的根底理论、根本知识、根本技能的学习。

要求各科年初有学习方案，科室每月业务学习一次，医务科不定期抽查各科室学习情况，并结合学习记录进行现场提问。

依据各科业务学习内容，开展“三基〞“三严〞考试，定于每月最后一周的周五下午19:

00在五楼会议室进行理论考核，并将成绩公示。

5、活泼医院文化，开展知识竞赛。

为丰富医务人员业余文化生活，拟定举行“三基三严〞“突发事件应急抢救〞“医院核心制度〞等方面的知识竞赛，并对成绩优秀的人员进行奖励。

营造积极向上的学习气氛。

6、建立医疗人员专业技术档案。

对我院医疗人员考该治理，档案中将对医疗人员一年来成绩和缺乏进行记录（包含业务考试成绩、著作论文、科研成果、继续教育学分、参加进修及学习班、过失事故、病人投诉等），年终进行考评，考评结果将作为医院进修、学习、评先树优、职称评聘等方面的重要依据。

三、做好医疗平安及风险防范治理

医疗平安是医疗治理的重点。

医疗平安工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗平安工作。

严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案及防范预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。

加强对重点环节，重点科室的质量治理，把医疗质量治理工作的重点，从医疗终未质量评价转换到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上来。

1、依法标准行医，严格执行人员准入及技术准入。

2、加强医疗平安防范，从操纵医疗缺陷入手，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，进行责任追究，着重吸取经验教训。

3、鼓舞各科室积极上报医疗不良事件，主动上报给予奖励，瞒报，不报，一旦发觉给予处分。

4、定期召开医疗质量治理会议，通报医疗平安事件及医疗缺陷的处理情况，总结经验。

5、热情接待投诉人员，认真办理各种形式的投诉并进行登记，及时处理。

做到每一投诉有登记，有调查、有分析、有反响。

6、加强医疗平安培训。

定期举行医疗平安培训，在今年上半年，主要聘请法律参谋针对医疗质量与医疗平安治理、医患沟通及医疗纠纷防范等方面，对全院医护人员进行培训；下半年将组织全体医护人员认真学习《医疗突发事件应急预案》、《过失事故登记汇报商量制度》、《医疗事故处理条例》《侵权责任法》《X职业医师法》等医疗法律法规及平安制度，使全体医务人员思想上具有较强的法制意识和职业道德标准，行为上严格执行医疗工作制度和技术操作常规；组织医务人员对全院某些引起医患纠纷的病例进行商量，找出缺点和缺乏，分析纠纷发生的原因，总结经验教训。

四、其他工作

1、做好病案治理工作。

严格采纳疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案分类编码；严格按照《医疗机构病历治理规定》借阅复印病历，把好病历复印复制关；做好出院病历回收治理，督促各科室及时上交出院病历，争取各科100%出院病历回收≤7天。

2、继续做好对口支援治理工作。

3、治理好公章，做好医学证明及出生证的治理工作。

五、科室指标治理

制定科室医疗质量指标，实行标准化指标治理。

医务科依据《二级中医院考核标准》结合我院实际，对各科室进行指标化治理，具体指标如下：

1、医院病床与工作人员比1:

1.3-1.5（100-500床）；

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%；

3、重大医疗过失行为和医疗事故汇报率100%;

4、医疗平安不良事件每百张来年汇报≥10件;

5、医疗事故发生次数O,责任医疗纠纷发生率0;

6、医疗纠纷科内处理成功率≥95%;

7、入、出院诊断符合率≥95%;

8、手术前后诊断符合率≥90%;

9、住院产妇死亡率≤0.02%;

10、活产新生儿死亡率≤0.5%

11、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50%;

12、首次病程记录完成延8小时;

13、主治医师首次查房记录完成≤48小时;

14、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时;

15、术后首次病程记录在术后即刻书写完成;

16、死亡商量记录于患者死亡后完成≤7天;

17、入院记录、再次或屡次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小;

18、住院病历首页各项信息正确率≥98%;

19、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%;

20、重大手术、非方案再次手术汇报率100%;

21、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%;

22、手术平安核查表落实并签字率100%;

23、手术记录由术者完成≤24小时;

24、急危重症抢救成功率≥80%;

25、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90%;

26、危险值汇报率100%;

27、治愈好转率≥90%;

28、麻醉死亡率≤0.02%;

29、清洁手术切口甲级愈合率≥97%;

30、清洁手术切口感染率≤1.5%;

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30%（使用≤24小时）;

32、住院患者抗菌药物使用率≤60%;

33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%;

34、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%;

35、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天;

36、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%;

37、处方药品通用名使用率≥95%;

38、每张处方开具药物≤5品种;

39、一般处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日;

40、化验检查汇报过失率≤1%;

41、患者、医师与护理人员对检验科效劳中意度≥90%;

42、汇报单合格率100%;

43、CT检查阳性率≥60%;

44、大型X光机检查阳性率≥50%;

45、X光摄片甲片率≥40%;

46、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%;

47、医务人员三基考核合格率100%;

48、急诊常规检验、心电图、DR、CT等工程汇报时间≤30分钟;

49、一般常规检验、心电图、DR、CT等工程汇报时间工程≤2小时;

50、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）

51、血液学室间质评全年平均及格（改进偏离指数DI≤砭2）;

52、细菌、免疫室间质评全年鉴定正确率≥80%;

53、院内急会诊到位时间≤10分钟;

54、急救物品完好率100%;

55、急救设备完好率100%;

56、合格病历率≥90%（无丙级病历）;

57、处方合格率≥100%;

58、平均住院日≤9天;

59、病床使用率≥93%（85-90%）;

60、病床周转次数≥20次/年;

61、突出中医药特色，提高中医药医治率，门诊中药收入占总收入≥40%，病房中药收入占总收入30%;

62、门诊处方中，中药（饮片、成药）处方比例≥50%，中药饮片处方占门诊处方总数比例≥30%。

上述指标要求，各科室负责人要依据本科室的内容认真执行。

医务科将在未来的工作中进行考核，考核不合格，将对相关科室进行处分，科主任负连带责任。

202X年是我院各科室医疗活动标准开展的重要一年，期望通过全院各临床科室配合和各行政科室的援助下，医务科的工作能够圆满完成，为我院的开展奠定坚实的根底，使我院的开展走的更远。