第四单元多器官功能不全综合症_精品文档.doc

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第四单元　多器官功能不全综合症

一、概念

　　多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。

如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。

ARDS共同性病理变化：

肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。

[真题]1．ARDS共同性病理变化有

A．气道阻塞

B．肺部感染

C．肺不张

D．急性心力衰竭

E．肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿

答案：

E

[真题]2．女，70岁。

因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为

A．DIC

B．ARF

C．MODS

D．ARDS

E．Curling溃疡

答案：

C

解析：

少尿为急性肾衰的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能不全综合征。



[真题]2.男，70岁，70％烧伤第2日，收缩压80mmHg，呼吸率34次/分，每小时平均尿量18ml，有黑色大便，血胆红素36mmol／L，血小板40×109/L，Glasgow计分5分，目前最恰当的诊断是

A.ARDS

B.ARF

C.DIC

D.ATN

E.MSOF

答案：

E

试题点评：

患者大面积烧伤，血压低为休克表现，黑便为消化道出血，考虑应激性溃疡，血胆色素升高考虑存在肝功能不全，血小板降低考虑凝血功能障碍，因此选E。

　　二、发病基础与机制

　　1.严重的创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多

　　2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症

　　3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后

　　4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后

（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。

[真题]．在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS，不包括（2002,2003）

A．慢性肾病

B．风湿性关节炎

C．糖尿病

D．肝硬化

E．冠心病

答案：

B（2002,2003）另外还有系统性红斑狼疮、应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。

（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。

共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。

[真题]．男，65岁，患急性胰腺炎入院，出现多器官功能不全综合征，分析其发生机制，不属于重要损害因子的是

A．细胞因子

B．炎性介质

C．生长因子

D．全身炎性反应

E．组织缺血-再灌注过程

答案：

C

试题点评：

机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，一方面可起稳定自身的作用，另一方面又可起损害自身的作用，后一方面是指体液中出现大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物，对细胞组织起各种损害作用，可导致器官功能障碍，启动MODS。

各种急性病症有共同的病理生理变化，即组织缺血-再灌注过程和（或）全身性炎症反应。

　　三、临床表现和诊断

大家可以参照下表简要复习一下，这里就不详细讲解了。

协和习题5．ARDS最早期的症状是

A呼吸加快窘迫感

B明显呼吸困难

C病人发绀

D呼吸道分泌物增多

E肺部听诊有哕音

答案；A

　　四、预防原则

　　1.重视诊治各种急重症时的整体观念不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。

订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。

　　2.重视病人循环和呼吸尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。

　　3.防治感染是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜炎等；另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。

对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。

　　4.积极改善全身状态纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改进营养状况，消除恐惧焦虑情绪，这些对于保证免疫功能和各器官功能是非常重要的。

　　5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。

阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。

[真题]　．预防MODS的基本要点中，错误的是（2002,2003）

A．重视诊治急重症时的整体观念

B．重视病人循环呼吸

C．防治感染

D．积极改善全身状态

E．及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍

答案：

E（2002,2003）及早治疗任何一首先发生衰竭的器官。

五、急性肾功能衰竭（ARF）

（一）病因

　　1.肾前性（血容量相对或绝对减少）

　　大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。

如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。

　　2.肾后性（阻塞性）

　　因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。

　　3.肾性

　　肾缺血和肾中毒→肾实质性病变；

大出血、感染性休克、血清过敏性反应→肾缺血；

氨基糖苷类抗生素，某些重金属和四氯化碳，生物毒素，X线造影剂→肾中毒。

（二）急性肾功能衰竭临床表现

　　1.少尿或无尿期临床表现

　　24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。

尿比重低而固定，在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。

其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。

[真题]5．急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因是

A．高磷血症与低钙血症

B．低钠血症

C．低氯血症

D．高镁血症

E．高钾血症

答案：

E

【ZL】1．少尿的定义是24小时尿量（2001）

A.＜100ml

B.＜150ml

C.＜300ml

D.＜400ml

E.＜600ml　

答案：

D

【ZL】2．无尿是指成人24小时尿量不足（2002）

A.150ml

B.100ml

C.80ml

D.50ml

E.10ml

答案：

B

　⑴水、电解质和酸碱平衡失调

　　①水中毒：

水分大量蓄积，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。

表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。

　　②高血钾：

不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。

　　③高镁血症：

当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。

　　④高磷血症和低钙血症：

肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。

可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。

　　⑤低钠血症：

见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多；钠输入过少与水潴留；“钠泵”效应下降，使细胞外液钠含量下降；肾小管再吸收钠的功能障碍。

　　⑥低氯血症：

氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。

　　⑦酸中毒：

因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。

　　⑵代谢产物积聚—蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。

同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。

表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。

　　⑶出血倾向—血小板因子Ⅲ的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加；肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现DIC。

[真题]．急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是

A．高镁、高磷、低钙

B．低镁、高磷、低钙

C．高镁、低磷、高钙

D．低镁、高磷、高钙

E．高镁、高磷、高钙

答案:

A高细胞内离子，低细胞外离子

[真题].急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是

A．钠中毒

B．酸中毒

C．未严格限制入水量

D．体内内生水过多

E．抗利尿激素增加

答案：

D

试题点评：

在治疗中出现水中毒，应选C

[真题]．女，45岁，因交通事故，双股骨干粉碎骨折第2天。

其24小时尿量200ml，下列化验结果不符合急性肾功能衰竭的是

A．血钾5mmol／L

B．尿素氮14．2mmol／L

C．血镁1．4mmol／L

D．血磷0．89mmol／L，血钙2．96mmol／L

E．血浆肌酐106mmol／L

答案：

D

试题点评：

急性肾功能衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁（0.67～1.04mmol/L）、高磷（1.45-1.78mmol/L）、低钙血症（2.08～2.8mmol/L），因此D不符合急性肾功能衰竭。

[真题]．男性，42岁，患急性重症胰腺炎并发休克36小时，经抗休克治疗后行胰腺和其周围坏死组织清除、腹腔引流术。

术后心率106次／分，血压96／60mmHg（12.8／8kPa），中心静脉压10cmH2O（9.8kPa）。

呼吸频率22次／分，动脉血氧分压66mmHg（11.5kPa），尿量10ml/h,尿比重1.002。

此病人目前最紧急的并发症是

A．心功能不全

B．肺功能衰竭

C．肾功能衰竭

D．血容量不足

E．体内抗利尿激素分泌过多

答案：

C

试题点评：

患者少尿且尿比重偏低，而血压正常，因此考虑为肾功能衰竭。

【ZL】3．急性肾衰少尿或无尿期最为危险的是（2003）

A.水中毒

B.血钠、血钙降低

C.高血钾

D.代谢性酸中毒

E.高血压

答案：

C

【ZL】4．急性肾功能衰竭造成死亡的常见的电解质紊乱是（2004）

A．高血钾

B.低血钾

C.高血磷

D．低血钙

E.低血钠

答案：

A

　　2.多尿期临床表现

　　⑴少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。

此期约14日。

　　⑵尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。

　　⑶多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染。

　　（三）少尿或无尿期治疗

　　1.控制入水量：

“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水。

以使病人体重每日减轻0.5㎏为宜。

　　2.营养：

低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020～6280kJ（1200～1500kcal）。

　　3.应用具有蛋白合成作用的激素苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。

　　4.抗感染：

卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素应慎用，必须用时，可延长用药间隔时间。

　　（四）处理电解质失调

　　1.高钾血症：

禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。

如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。

方法可以按照第一讲中的去做。

　　2.血钠降低：

给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。

　　3.酸中毒：

二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。

　　4.低血钙症：

10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。

　　5.血液净化：

血尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442μmol/L或血钾＞6.5mmol/L，出现水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗法。

常用血液透析和腹膜透析两种方法。