二次供水单位监督检查表_精品文档.doc
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附表2.二次供水单位监督检查表
标准编码:
☐☐☐☐☐☐
一、基本情况
二次供水设施地址:
省(自治区、直辖市)市(地)区(县、旗)
二次供水设施数量:
☐☐个
设施构造:
蓄水池+水箱☐☐个蓄水池+增压泵☐☐个增压泵+水箱☐☐个
增压泵☐☐个
水源类型:
☐市政水厂供水☐自建水厂供水☐自备井水☐其他(请注明)
用水单位:
☐居民楼☐宾馆、饭店☐机关事业单位☐写字楼☐其他
供水户数:
☐☐☐☐户供水人数:
☐☐☐☐人
管理单位名称:
管理单位地址:
联系人:
联系电话:
邮编:
二、卫生管理情况
管理主体单位是否明确:
☐是☐否
是否建立卫生管理制度:
☐是☐否
是否具有设施定期清洗消毒制度:
☐是☐否
是否具有水污染事件报告制度:
☐是☐否
是否具有水污染事件防范措施:
☐是☐否
专兼职管供水人员:
专职☐☐人兼职☐☐人
供管水人员健康合格证明:
应持证☐☐☐人,实际持证☐☐☐人
供管水人员卫生知识培训合格证明:
应持证☐☐☐人,实际持证☐☐☐人
水箱是否专用:
专用水箱☐☐个非专用水箱☐☐个
新改扩建供水工程项目卫生审查验收:
涉及项目☐☐项,
其中,经过卫生审查验收☐☐项
水箱间安全防护:
有门有锁☐☐个有门无锁☐☐个无门无锁☐☐个
水箱入口处上锁装置:
上锁☐☐个未上锁☐☐个
水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通:
连通☐☐个不连通☐☐个
蓄水池周围10m内污染源:
☐☐个有污染源☐☐个无污染源
水箱周围2m内污染源:
☐☐个有污染源☐☐个无污染源
健康相关产品卫生许可批件:
涉水产品使用☐☐种,其中,持有批件的☐☐种
消毒产品使用☐☐种,其中,持有批件的☐☐种
三、水箱构造
水箱材质类型:
不锈钢板☐☐个搪瓷钢板☐☐个普通钢板☐☐个
镀锌钢板☐☐个玻璃钢板☐☐个玻璃钢涂层☐☐个
水泥☐☐个水泥+瓷砖☐☐个水泥+防护涂料☐☐个
其他☐☐个
四、清洗、消毒
水箱是否定期清洗消毒:
☐是,清洗消毒周期为:
☐☐个月
☐否
水箱清洗消毒记录:
☐☐有记录☐无记录
是否采取水质消毒措施:
☐是,机械投加☐☐个人工投加☐☐个
机械+人工投加☐☐个
☐否
水质消毒剂:
☐液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧
☐紫外线☐其他(请注明)
水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验:
经过检验☐☐个未经过检验☐☐个
五、水质检验
水质是否进行日常检测:
☐是,检测项目:
☐否
是否定期进行水质全面检验:
☐是,检验周期为:
☐☐个月
☐否
是否具有水质检测记录或报告:
☐是☐否
被监督单位签字:
检查人员签字:
、检查时间:
☐☐☐☐年/☐☐月/☐☐日
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- 关 键 词:
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