医嘱书写规范样本.docx
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医嘱书写规范样本.docx
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医嘱书写规范样本
医嘱书写规范
(一)
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理常规
住院病人膳食内容、各种卧位
惯用拉丁文、英文医学缩写
医嘱内容书写顺序
长期医嘱书写、暂时医嘱书写
长期医嘱是指执行两次以上定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单涉及患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。
在这个时间都是详细到分钟时间。
暂时医嘱也就是您说(短期医嘱)是指一次完毕医嘱,诊断性一次检查、处置、暂时用药,有效时间在24小时内。
暂时医嘱单内容涉及医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
如何开医嘱,各级医院基本上有大体统一规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱和暂时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定医疗办法。
而暂时医嘱顾名思意是指暂时解决医疗办法,涉及检查和治疗等等。
长期医嘱:
第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;
第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;
第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;
第四项写病重或病危,如系普通疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;
第六项写特殊解决:
如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;
第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。
“即刻”、“缓慢”普通简写成“st”、“缓”。
第八项写惯用口服药,如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等;
暂时医嘱:
按解决时间顺序写
第一项:
三大常规(血、尿、大便)、
第二项血生化常规,
第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,
心功能不全需及时静注西地兰0.4mg,则开第四项,
准备第二天上午空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,
准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,准时间顺序依次书写。
医嘱书写程序与内容可看出一种临床医生解决疾病技术水平,涉及责任心与否强,知识面与否广,诊断与否有筹划性,鉴别诊断与否合乎逻辑,解决与否及时得当,用药与否合理等等。
因而,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致医疗环节,也可以衡量一种医院技术水平与管理水平。
如何开好医嘱,是临床医生必要掌握一项极其重要医疗手段。
书写医嘱规定与规定:
1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。
2.医嘱用中文,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,笔迹要清晰,不得潦草。
3.开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一种字。
4.一位医师同步开数项医嘱时,在医嘱第一格和最后一项医嘱同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。
无处方权医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。
如李某某/王某某。
5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。
6.两种以上药物构成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其她未停药物。
7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8.普通状况下,医师不得下达口头医嘱,除非在急救或手术等紧急状况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师核对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必要尽快补写医嘱。
9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊因素更改或作废时,如尚未执行医嘱,用红墨水笔在医嘱第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。
处方规定与规定:
1.处方必要用蓝(黑)墨水书写,字体要清晰端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2.药物名称按新版药典为准。
3.一张处方往往涉及几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。
处方签分中成药、西药、中草药三种。
4.药物剂量一律用药典规定计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中mg,ug或iu必要写明,“克”可以省略,
但小数点前必要加零,整数后也必要加小数点和零,以免出错。
5.剧毒药物不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权医师签字后方生效,麻
醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。
6.无处方权进修医师(士)及实习医师必要在有处方权医师指引下开处方,并签字后方可生效。
7.处方内容不准涂改,必要修正者,应由医师在修改处签名。
一张处方涂改两处以上者,应重新书写。
临床护理
普通疾病护理常规
第一节内科急症普通护理常规
1、急诊患者依照病情分别送至急救室、监护室或观测室,并及时告知医师。
2、对于意识苏醒患者,一方面要进行精神安慰,解除患者恐惊不安、焦急等不良情绪,使之积极配合急救。
向患者及其家属
简介急诊关于制度及环境。
3、保持室内环境安静、整洁、空气流通。
并依照病症性质,调节温湿度。
每日定期空气消毒。
4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,持续3日。
体温在37﹒5℃以上者,每4小时测1次。
体温正常后改为每日测
2次。
5、密切观测神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反映等状况,做好记录。
发现病情
突变时,及时予以应急对症解决,同步报告医师,并做好急救准备工作。
6、建立有效静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、在配合急救过程中,必要严肃、认真、迅速、及时、精确,各项操作按正规规定执行,做好记录,注明执行时间。
8、随时检查各种导管与否畅通,发现异常,及时解决,并注意观测引流物量、色、味和性质,做好记录。
9、依照病情予以对的卧位。
对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定,防止发生意外。
10、对于疑似服毒、诊断不明昏迷患者,按病情及时收集各类相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。
11、对于诊断未明腹痛患者禁用止痛剂。
12、发现传染病应当及时做好隔离消毒和传染病报告。
13、凡涉及法律、刑事纠纷患者,在急救同步,应及时向关于部门报告。
14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验,做好记录,告知手术室。
15、凡转科、转院垂危患者应当做好护送及交接工作。
16、做好晨晚间护理,保持床单位整洁、舒服。
做好口腔、皮肤护理,防止并发症。
17、出院患者应予以出院指引,床单位做好终末解决。
第二节内科普通护理常规
1、病室环境保持整洁、舒服、安静,空气新鲜。
依照病症性质恰当调节温湿度。
2、依照病种、病情安排病室。
护送患者至指定床位休息。
适时向患者(及陪送家属)简介病区环境及设施用法,简介作
息时间、探视及有关制度,请患者积极配合。
简介主管医师、护士。
并按规定做好有关护理工作。
3、依照患者状况,作关于健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定理解,以积极配合。
4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观测舌象、脉象,询问关于过敏史,做好记录。
并告知医师。
5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸,每日3次,持续3日。
体温正常日后,改为每日次。
若体温37﹒5℃以上者,改为每日4
次;体温39℃以上者改为每4小时1次;或遵医嘱执行。
每日记录二便次多次,每周测量体重1次,或者遵医嘱执行。
6、需要书写护理病历者,及时理解病情,精确、准时完毕各项记录。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
9、重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理筹划,认真实行,做好特护记录,并床头交接班。
10、经常巡视,及时理解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面护理问题,及时实行相应护理办法。
11、严密观测患者神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。
若发现病情突变,可先行应急解决,及时报告医师,并积极配合急救。
12、按照医嘱予以饮食,掌握饮食宜忌,并指引患者执行。
13、按照医嘱精确给药,做到发药到口。
服药时间、温度和办法,依病性、药性而定。
注意观测服药后效果和反映。
并向患
者做好与药物关于知识宣教,以获得配合。
14、严格执行消毒隔离制度,防止院内交叉感染。
做好病床单位终末消毒解决。
15、做好卫生宣教和出院健康指引,并征求意见。
第三节儿科普通护理常规
1、病室环境保持清洁、舒服、安静;陈设简朴,适应患儿乐趣。
依照病证性质调节病室温湿度。
2、依照病种、病情安排病室。
护送患儿至指定床位休息。
适时向较大患儿或陪护家长简介病区环境及设施用法,简介作
息时间、探视及有关制度,请患儿及家长配合。
简介主管医师、护士。
3、依照患儿状况向患儿或家长作关于健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定理解,以极配合。
4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压)观测舌象、脉象,向家长询问患
儿有无过敏史,做好记录。
并告知医师。
5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次,持续3日,若体温37﹒5℃以上者,改为每日测4次;体温39℃以上者,每1~4
小时测体温1次;体温正常日后,改为每日1次或遵医嘱执行。
每日记录二便次数1次。
6、每周测体重1次,重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
9、危重患儿制定护理筹划,认真实行,做好记录,并床头交接班。
10、经常巡视,及时理解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面问题,及时实行相应护理办法。
11、严密观测患儿神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化,若发现病情突变,可先行应急处
理,及时报告医师,并积极配合急救。
12、按医嘱予以饮食,掌握饮食宜忌,并指引患儿执行。
13、按医嘱精确给药,做到发药到口。
服药时间、温度和办法,依病性、药性而定。
婴幼儿煎药液50~100ml为宜,采用少
量多次喂服。
解释和注意观测服药后效果反映。
14、严格执行消毒隔离制度,做好病床单位消毒解决,防止院内交叉感染。
15、做好卫生宣教和出院健康指引,并征求意见。
第四节妇科普通护理常规
1、病室环境保持整洁、舒服、安静,空气新鲜。
依照病症性质恰当调节温湿度。
2、患者入院后按病情轻重,有无感染送至指定床位休息,向患者简介病区环境和关于制度,简介主观医师、护士。
3、新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次,持续3日;体温在37℃以上者,每日测量4次;体温达39℃以上及危重
患者,每4小时测量1次,待体温正常3日后改为每日1次;观测卵巢排卵功能患者每日测量基本体温。
每日记录二便1次,每周测体
重、血压各一次。
4、按医嘱进行分级护理。
5、24小时内留取三大常规标本送检。
6、经常巡视病房,及时理解患者生活起居、饮食、睡眠和情志等状况,做好相应护理。
7、严密观测患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排除物及其流出量等状况,若发
现病情异常,及时报告医生。
并配合解决。
8、腹痛患者在未明确诊断时,禁用镇痛剂。
大出血或疼痛激烈时,应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。
9、指引阴道分泌物多患者每日清洁会阴;对不能自理者或留置导尿者,每日应予会阴部清洁消毒1~2次。
10、按医嘱予以相应食物,掌握饮食宜忌。
急诊手术及呕吐频繁者,无医嘱前,暂禁食。
11、加强情志护理,消除忧郁、焦急、恐惊心理,怡情悦志,配合治疗。
12、按医嘱精确给药,观测药后效果和反映。
13、有传染者,执行传染病隔离常规。
14、做好卫生宣教及出院指引,依照详细疾病,予以相应关于知识宣传和指引。
注意结合实际、通俗宜懂。
第五节外科普通护理常规
1、室环境保持整洁、舒服、安静,空气新鲜。
依照病症性质恰当调节温湿度。
2、依照病情安排病室,护送患者到指定床位休息,适时向患者(及陪护家属)简介病区环境及设施用法,简介作息时
间、探视及有关制度,请患者积极配合,简介主管医师、护士。
3、依照患者状况,做关于健康、卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定理解,以积极配合。
4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观测舌象、脉象,询问有无过敏史,做好记录。
并告知医师。
5、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,持续3天。
若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时
1次。
体温正常3日后,改为每日1次。
手术患者每日测体温3次,持续3日。
每日记录二便次数。
6、24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间、血小板记数。
配合医生做好各项检查。
7、按医嘱执行分级护理。
8、危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。
9、危重及大手术患者制定护理筹划,认真实行,做好记录,并床头交接班。
10、经常巡视,及时理解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面护理问题,认真实行相应护理办法。
11、按医嘱予以饮食,严格掌握饮食宜忌。
急诊入院手术患者在无医嘱前,暂不予以任何食物。
12、除特殊规定解决伤口,普通伤口应保持敷料干燥,引流畅通,
若浸湿、脱落等应及时解决或报告医师,敷料按消毒隔离制度及时解决。
13、各种引流管应保持畅通,不受压、不脱落,注意引流液量、性质及气味等。
14、按医嘱精确给药,做到发药到口,服药时间、温度和办法,依病情药性而定,注意服药后效果和反映。
15、急性腹痛患者,诊断不明显时,禁用止痛剂或热敷。
16、严格执行消毒隔离制度,做好病床单位终末消毒解决。
17、手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。
18、做好出院康复指引,并征求意见。
第六节肛肠科普通护理常规
1、室环境保持整洁、舒服、安静,空气新鲜。
依照病症性质恰当调节温湿度。
2、依照病种、病情安排病室,护送患者到指定床位休息,适时向患者(及陪护家属)简介病区环境及设施用法,简介
作息时间、探视及有关制度,请患者积极配合,简介主管医师、护士。
3、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观测舌象、脉象,询问有无过敏史,做好记录。
并告知医师。
4、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,持续3天。
若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时
1次。
体温正常3日后,改为每日1次。
每日记录二便次数1次。
5、按医嘱执行分级护理。
6、24小时内留取三大常规(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间及血小板记数。
7、危、重及大手术患者制定护理筹划,认真实行,做好记录,并床头交接班。
8、经常巡视,及时理解发现患者生活起居、饮食、睡眠和情志等方面问题,实行相应护理办法。
需手术患者,要做好
术前准备和术后护理及指引。
9、严密观测患者神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化,若发现病情突变,
可先行应急解决,及时报告医师,并积极配合急救。
10、按医嘱予以饮食,掌握饮食宜忌,并指引患者执行。
11、按医嘱精确给药,解释和观测服药后效果和反映。
12、严格执行消毒隔离制度,防止院内交叉感染。
做好病床单位终末消毒。
13、做好卫生宣教和出院指引,并征求意见。
第七节皮肤科普通护理常规
1、病室环境保持整洁、舒服、安静,空气新鲜。
依照病症性质恰当调节温湿度。
2、依照病种、病情安排病室,护送患者到指定床位休息,适时向患者(及陪护家属)简介病区环境及设施用法,简介
作息时间、探视及有关制度,请患者积极配合,简介主管医师、护士长、责任护士。
3、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,持续3天。
若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时
1次。
体温正常3日后,改为每日1次。
每日记录二便次数1次,入出院各测体重1次。
重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。
4、按医嘱执行分级护理。
5、24小时内留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
6、经常巡视病房,及时理解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面护理问题,实行相应护理办法。
7、注意观测患者皮损形态、瘙痒部位、性质、限度,询问病症诱因、时间,做好相应护理办法。
8、严密观测患者神志、面色、生命体征,舌象、脉象等变化。
9、按医嘱精确给药,并可依照证型不同,选取适当用药时间、温度与办法,解释、观测服药后效果与反映。
10、依照病情,护士指引或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时,应注意避风寒,防止感冒。
注意观测药后有无过敏、
疼痛或吸取中毒等现象发生。
如发现异常应及时报告医师。
11、保持床铺清洁、平整,衣被宜柔软。
严重皮损者,直接接触皮肤床单、被套等,须通过消毒后方可使用;继发感染者,应
按烧伤患者护理,床上用品每天更换并灭菌。
12、督促患者定期修剪指甲,避免抓破皮肤引起感染。
13、遵医嘱予以相应饮食,掌握饮食宜忌,并指引患者执行。
14、严格执行消毒隔离制度,做好床单位终末消毒解决,防止交叉感染。
对传染性皮肤病应按传染病护理常规执行。
15、做好出院指引和卫生宣教,并征求意见。
第八节喉科普通护理常规
1、患者入院后送至指定床位,向患者简介病区环境和关于制度。
简介主管医师护士。
测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
2、病室环境保持清洁、舒服、安静、空气新鲜,依照病症性质恰当调节温湿度。
3、新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次,持续3日。
体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1
次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次。
每日记录二便1次。
4、按医嘱进行分级护理。
5、24小时内留取三大常规标本送验。
6、经常巡视病房,及时理解患者生活起居、饮食、睡眠和情志等状况,做好相应护理。
7、严密观测患者神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。
有呼吸困难者
,应严密观测呼吸。
若发现病情突变,可先应急解决,并及时报告医师。
8、按医嘱予以相应饮食,注意饮食宜忌。
9、按医嘱精确准时给药。
内服药应依照证型不同,在服药时间温度办法上应遵循中药服药原则。
观测用药后效果和反映,做好记录。
10、手术患者,做好手术前准备与手术后护理工作。
11、严格执行消毒隔离制度,防止发生交叉感染。
12、定期做好卫生宣教和出院指引。
第九节骨伤科普通护理常规
1、保持病室环境整洁、舒服、安静、空气新鲜。
依照病症性质恰当调节温、湿度。
2、接到患者入院告知后,应及时依照病情需要选取并准备好病床,护送患者至指定床位,并协助摆好对的体位。
危重患者应
及时转送ICU病房。
3、详细简介病区环境,关于规章制度:
如查房、探视、作息制度等,简介主管医师和护士,协助患者尽快适应新环境。
4、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,持续3日。
体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1
次,或遵医嘱。
待体温恢复正常3日后,改为每日1次。
每日记录二便1次。
5、密切观测患者神志、面色、舌象、脉象及生命体征变化,若有异常及时报告医师,并积极配合急救。
6、经常巡视病房,及时理解患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等方面护理问题,实行相应护理。
7、依照患者情志变化和反映,进行相应情志护理,协助患者尽快适应新角色,处在接受治疗最佳状态。
8、按医嘱予以相应饮食,掌握饮食宜忌,并指引患者配合执行。
9、进行牵引、外固定患者,执行相应护理;手术患者按骨伤科手术护理常规护理。
10、按医嘱指引患者对的使用外治或内服药,并观测用药效果及反映,做好记录。
11、依照病情,指引并协助患者进行合理有效功能锻炼,使患者及家属理解功能锻炼意义、原则、办法及注意事项等。
12、住院期间要对患者进行健康宣教。
患者出院时做好出院指引。
第十节眼科普通护理常规
1、者入院后,送至指定床位休息。
向患者简介病区环境与关于制度,简介主管医师、护士。
2、室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和和偏暗,避免强光直射患眼及烟尘刺激,依照病症性质调节相宜温、湿度。
3、促患者注意休息,懂得并协助其安排好生活,做到起居有常。
眼睛应成分休息,忌看电视,少阅报纸,特别应避免在强光下
阅读。
必要时外出佩戴有色眼睛保护。
4、入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,持续3日。
体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1次
,待体温恢复正常3日后,改为每日1次。
每日记录二便1次。
5、医嘱进行分级护理。
6、24小时内,留取三大常规标本送验。
7、常巡视病房,及时理解患者生活起居、饮食、睡眠和情志等状况,做好相应护理。
8、医嘱予以相应饮食,注意饮食宜忌。
9、切观测患眼局部症状及神、色、脉、舌、二便和随便症状变化,若发现病情突变,及时报告医师,并配合解决。
10、格执行医嘱,精确准时滴用眼药。
内服药应当依照证型不同,在服药时间、温度、办法上各有所异,观测用药效果和
反映,做好记录。
11、术患者,做好手术前准备与手术后护理。
12、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。
13、做好卫生宣教和出院指引。
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