建筑施工项目安全生产标准化评定申请表完整优秀版.docx

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建筑施工项目安全生产标准化评定申请表完整优秀版

广东省建筑施工项目安全生产标准化

评定申请表

工程名称：

工程地点：

施工单位：

监督机构：

广东省住房和城乡建设厅制

工程概况

工程名称

工程地点

施工许可证号

建筑规模

m2（延米）地上层，地下层

工程造价

万元

开工日期

竣工日期

建设单位

单位名称

法定代表人

项目负责人

监理单位

单位名称

法定代表人

总监理工程师

施工总包单位

单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价

万元

专业承包

单位

单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价

万元

劳务分包

单位

单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价

万元

备注：

如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

项目自评

序号

自评内容

自评情况

1

每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评

无有

2

因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况

（包括通报表扬、表彰奖励）

无有

3

因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况

（包括通报批评、行政处罚）

无有

4

建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况

无有

5

落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况

无有

6

项目发生生产安全责任事故情况

无有

7

项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料

无有

施工单位考评申请

本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。

自评总结如下：

优良合格不合格

法定代表人（签名）：

（公章）

年月日

建设单位审核意见

（公章）

年月日

监理单位审核意见

（公章）

年月日

申请表表

附表6安全生产标准化考评暨

安全文明施工费现场评价

工程名称

哈尔滨商业大学教学综合楼

监督备案号

F1411号

施工阶段

√基础□主体□装饰

完成工作量

20％

第一次评价

施工单位

黑龙江省六建建筑工程有限责任公司

监理单位

黑龙江省执宪工程建设监理有限责任公司

工程地址

哈尔滨市松北区学海街1号

联系人

李永昌

施工单位意见

该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。

项目负责人：

（公章）

年月日

监理单位意见

该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。

总监理工程师:

（公章）

年月日

监察科受理意见

该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全,得分符合现场评价和考评要求。

我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评,届时,请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评。

如因特殊原因不能到现场评价和考评,我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期.

受理人：

（公章）

年月日

注：

此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附一套自评表、自评报告和评价表

申请表表

安全生产标准化考评暨

安全文明施工费现场评价

工程名称

哈尔滨商业大学教学综合楼

监督备案号

F1411号

施工阶段

□基础√主体□装饰

完成工作量

70％

第二次评价

施工单位

黑龙江省六建建筑工程有限责任公司

监理单位

黑龙江省执宪工程建设监理有限责任公司

工程地址

哈尔滨市松北区学海街1号

联系人

李永昌

施工单位意见

该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后）,安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。

项目负责人：

（公章）

年月日

监理单位意见

该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后）,安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准,同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。

总监理工程师:

（公章）

年月日

监察科受理意见

该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全,得分符合现场评价和考评要求.我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评，届时,请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评。

如因特殊原因不能到现场评价和考评，我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。

受理人：

（公章）

年月日

注:

此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附一套自评表、自评报告和评价表

申请表表

安全生产标准化考评暨

安全文明施工费现场评价

工程名称

哈尔滨商业大学教学综合楼

监督备案号

F1411号

施工阶段

□基础□主体√装饰

完成工作量

85％

第三次评价

施工单位

黑龙江省六建建筑工程有限责任公司

监理单位

黑龙江省执宪工程建设监理有限责任公司

工程地址

哈尔滨市松北区学海街1号

联系人

李永昌

施工单位意见

该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。

项目负责人：

（公章）

年月日

监理单位意见

该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。

总监理工程师：

（公章）

年月日

监察科受理意见

该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全,得分符合现场评价和考评要求。

我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评,届时，请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评。

如因特殊原因不能到现场评价和考评，我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。

受理人：

（公章）

年月日

注：

此表一式两份，安监机构、施工单位各一份,并附一套自评表、自评报告和评价表

广东省建筑施工项目安全生产标准化

评定申请表

工程名称：

鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2

工程地点：

广利院主

施工单位：

广东中信建江工程

监督机构：

肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站

广东省住房和城乡建设厅制

工程概况

工程名称

鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2

工程地点

广利院主

施工许可证号

建筑规模

6314.75m2（延米）地上4层，地下/层

工程造价

1117.71075万元

开工日期

竣工日期

建设单位

单位名称

广东省华城建筑设计

法定代表人

黄建华

项目负责人

黄军鹏

监理单位

单位名称

广东天衡工程建设咨询监理

法定代表人

张艳文

总监理工程师

肖龙岗

施工总包单位

单位名称

广东中信建江工程

法定代表人

莫杰

技术负责人

崔育文

项目负责人

刘明峙

专职安全员

崔科江

安全生产许可证编号

（粤）JZ安许证字[2021]002349廷

合同造价

1117.71075万元

专业承包

单位

单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价

万元

劳务分包

单位

单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价

万元

备注：

如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

项目自评

序号

自评内容

自评情况

1

每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评

无有

2

因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况

（包括通报表扬、表彰奖励）

无有

3

因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况

（包括通报批评、行政处罚）

无有

4

建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况

无有

5

落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况

无有

6

项目发生生产安全责任事故情况

无有

7

项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料

无有

施工单位考评申请

本企业所施工的鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。

自评总结如下：

优良合格不合格

法定代表人（签名）：

（公章）

年月日

建设单位审核意见

（公章）

年月日

监理单位审核意见

（公章）

年月日

广东省建筑施工项目安全生产标准化

评定申请表

工程名称：

鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6

工程地点：

广利院主

施工单位：

广东永达建筑

监督机构：

肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站

广东省住房和城乡建设厅制

工程概况

工程名称

鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6

工程地点

广利院主

施工许可证号

建筑规模

18244.2m2（延米）地上3层，地下/层

工程造价

3229.2234万元

开工日期

竣工日期

建设单位

单位名称

广东省华城建筑设计

法定代表人

黄建华

项目负责人

黄军鹏

监理单位

单位名称

广东天衡工程建设咨询监理

法定代表人

张艳文

总监理工程师

金永正

施工总包单位

单位名称

广东永达建筑

法定代表人

麦尔敏

技术负责人

李帝胜

项目负责人

张文斌

专职安全员

严威

安全生产许可证编号

（粤）JZ安许证字[2021]002349廷

合同造价

3229.2234万元

专业承包

单位

单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价

万元

劳务分包

单位

单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价

万元

备注：

如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

项目自评

序号

自评内容

自评情况

1

每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评

无有

2

因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况

（包括通报表扬、表彰奖励）

无有

3

因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况

（包括通报批评、行政处罚）

无有

4

建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况

无有

5

落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况

无有

6

项目发生生产安全责任事故情况

无有

7

项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料

无有

施工单位考评申请

本企业所施工的鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。

自评总结如下：

优良合格不合格

法定代表人（签名）：

（公章）

年月日

建设单位审核意见

（公章）

年月日

监理单位审核意见

（公章）

年月日