北京医疗美容专用病历模板.docx
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北京医疗美容专用病历模板.docx
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北京医疗美容专用病历模板
病案号(ID):
附件1:
北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历封面
北京邦定美容整形外科门诊部
门诊病历
(式样)
患者姓名(Name):
性别(Gender):
年龄(Age):
住址(Address):
药物过敏史(Drugallergyhistory):
附件2:
北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页
北京市医疗美容、整形外科专科机构
门诊病历首页
门诊病案号:
姓名性别出生年月日
婚姻状况职业出生地省(市)县
国籍民族身份证号
通信地址:
邮编
联系电话
联系人姓名联系人电话
首诊科别首诊日期:
年月日时首诊医师
复诊科别复诊日期:
年月日时复诊医师
复诊科别复诊日期:
年月日时复诊医师
复诊科别复诊日期:
年月日时复诊医师
附件3:
病历记录
病历记录
就诊时间:
年月日时病案号:
主诉:
现病史:
既往史:
外伤史□1、有2、无
手术史□1、有2、无
高血压病史:
□1、有2、无心脏病史:
□1、有2、无
糖尿病史:
□1、有2、无
药物过敏史:
□1、有2、无(注明药物名称)
既往与本次就诊相关疾病的治疗史:
□1、有2、无
查体:
体温:
℃,脉搏:
次/分,呼吸:
次/分,
血压:
mmHg。
一般情况:
(发育、营养等):
双肺呼吸音□1、正常2、异常:
心脏:
心率次/分心律:
□1、正常2、异常
病理性杂音:
□1、无2、有
腹部:
□1、软,无压痛2、有压痛
肝:
□1、正常2、异常脾:
□1、正常2、异常
专科情况:
辅助检查结果:
血常规:
快速免疫检查:
初步诊断:
治疗建议:
医师签名:
附件4:
病历续页
附件5:
门诊手术记录
门诊手术记录
姓名
性别
年龄
病案号
手术日期:
年月日
手术时间
小时分
术前诊断:
术后诊断
手术名称:
手术医师:
术者
一助
二助
器械护士
巡回护士
麻醉方式
麻醉医师
术中出血量
ml
手术过程:
术后医嘱:
医师签字:
附件6:
门诊非手术治疗记录
非手术治疗记录
姓名
性别
年龄
病案号
治疗日期:
年月日
治疗时间:
小时分
治疗前诊断:
治疗内容
与方法:
治疗医师:
一助:
二助:
护士:
麻醉方式:
麻醉医师:
治疗过程:
医嘱:
医师签字:
附件7:
护理记录单
附件8:
体温记录
附件9:
患者就诊告知
患者就诊告知
一、患者就诊时须使用真实姓名,如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。
二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史,如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。
三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗,应使用原病历和病历号,不须再建新病历。
四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较,均应按医疗要求拍摄照片,此照片不做商业用途。
五、由于患者不使用真实姓名、真实身份证号、隐瞒既往病史和手术史等出现的一切后果由患者负责,本医疗机构不承担任何责任。
六、本医疗机构保护您的隐私权,对您提供的各种资料保密,但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外。
七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前,医师有责任向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。
我机构将按照国家有关法律、法规的规定,履行知情同意签字手续。
如您不理解手术、麻醉知情同意书的内容,请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。
当同意实施手术后,请在知情同意书上签字。
患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定。
医患双方都须严格遵守。
知情同意书是病案组成的重要内容,不得遗失。
(机构名称)
我已阅读并理解上述各项内容。
患者(家属)签字:
年月日
附件10:
手术知情同意书
手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、出血:
伤口及创面出血、血肿,可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。
2、感染:
伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3、瘢痕:
术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
4、手术中采用的各种组织代用品,有出现排异反应的可能,与手术本身无关,必要时需取出假体或重新手术。
5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6、可能出现麻醉意外。
7、其它
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
同意手术。
(签字)患者:
家属:
与患者关系:
年月日时
术前谈话医师签字:
术者签字:
年月日时
注:
所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件11:
隆鼻术手术知情同意书
隆鼻术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
隆鼻术(硅胶,聚四氟乙烯,聚乙烯,)
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、出血:
伤口及创面出血、血肿,可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。
2、感染:
伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3、瘢痕:
术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
4、手术中采用的各种组织代用品,有出现排异反应的可能,与手术本身无关,必要时需取出假体或重新手术。
5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6、可能出现麻醉意外。
7、鼻外形可能达不到患者的理想要求,如在鼻高度、宽度和弧度方面。
8、隆起后的鼻子软硬度和手感可能不同于正常鼻子。
9、置入鼻子的组织代用品存在一定活动度,不同于正常鼻子。
10、其它。
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
同意手术。
(签字)患者:
家属:
与患者关系:
年月日时
术前谈话医师签字:
术者签字:
年月日时
注:
所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件12:
隆鼻术手术知情同意书
隆颏术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
隆颏术(硅胶,聚四氟乙烯,聚乙烯,)
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、出血:
伤口及创面出血、血肿,可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。
2、感染:
伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3、瘢痕:
术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
4、手术中采用的各种组织代用品,有出现排异反应的可能,与手术本身无关,必要时需取出假体或重新手术。
5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6、可能出现麻醉意外。
7、颏外形可能达不到患者的理想要求,如在鼻高度、宽度和弧度方面。
8、可能对下唇外形和活动造成一定影响。
9、其它。
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
同意手术。
(签字)患者:
家属:
与患者关系:
年月日时
术前谈话医师签字:
术者签字:
年月日时
注:
所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件13:
“重睑成形术”手术知情同意书
重睑成形术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
重睑成形术
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、出血,血肿。
8、角膜暴露,溃疡。
2、感染,瘢痕形成。
9、线结外露,皮下囊肿(见于埋线法)。
3、瘢痕增生。
10、再次修整手术将延缓术后恢复的时间。
4、上睑外翻,凹陷。
11、外眦部不平整,猫耳形成。
5、上睑下垂。
12、双侧不对称。
6、重睑线变浅或消失(多见于埋线法)。
13、术后效果不满意。
7、除重睑线外,出现其他重睑皱褶。
14、其它。
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
同意手术。
(签字)患者:
家属:
与患者关系:
年月日时
术前谈话医师签字:
术者签字:
年月日时
注:
所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件14:
“下睑袋切除术”手术知情同意书
下睑袋切除术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
下睑袋术切除术
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、出血,血肿。
9、外眦部不平整,猫耳形成。
2、感染,瘢痕形成。
10、外眦角下垂。
3、瘢痕增生。
11、随年龄增长,睑袋会再次出现。
4、下睑外翻,凹陷,睑球分离。
12、下睑皱纹不能完全去除。
5、眶隔脂肪去除过多,过少。
13、双侧不对称。
6、泪道损伤,溢泪。
14、术后效果不满意。
7、睫毛脱落,排列不整。
15、其它。
8、角膜暴露,溃疡。
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
同意手术。
(签字)患者:
家属:
与患者关系:
年月日时
术前谈话医师签字:
术者签字:
年月日时
注:
所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件15:
“眉提升术”手术知情同意书
眉提升术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
眉提升术
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、出血、血肿。
2、感染,瘢痕形成。
3、瘢痕增生。
4、双侧眉形不对称。
5、切口与眉毛之间的距离过大。
6、感觉麻木迟钝。
7、术后效果不满意。
8、其它。
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
同意手术。
(签字)患者:
家属:
与患者关系:
年月日时
术前谈话医师签字:
术者签字:
年月日时
注:
所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件16:
“面颈部除皱术”手术知情同意书
面颈部除皱术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
面颈部除皱术
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、出血:
伤口及创面出血、血肿,可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。
2、感染:
伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3、瘢痕:
术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
4、可能出现麻醉意外。
5、瘢痕性秃发,脱发。
10、皮瓣部分或全部坏死。
6、双侧不对称。
11、随年龄增长,皮肤老化必将再次出现。
7、面神经的损伤。
12、不能完全去除皱纹。
8、感觉麻木迟钝。
13、术后效果不满意。
9、表情不自然。
14、其它。
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
同意手术。
(签字)患者:
家属:
与患者关系:
年月日时
术前谈话医师签字:
术者签字:
年月日时
注:
所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件17:
“隆乳术”手术知情同意书
隆乳术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
人工乳房假体置入隆乳术
手术方案
切口位置:
假体置入层次:
假体规格:
左:
右:
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、假体外露。
2、包膜挛缩。
3、乳头感觉变化。
4、外形不对称。
5、皮肤表面波纹。
6、瘢痕的位置或恢复不满意。
7、假体破裂或外渗。
8、可触及假体术后乳房大小及形态不满意。
9、上述情况有可能需要再次手术或取出假体疼痛。
10、其它。
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
同意手术。
(签字)患者:
家属:
与患者关系:
年月日时
术前谈话医师签字:
术者签字:
年月日时
注:
所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件18:
“脂肪抽吸术”手术知情同意书
脂肪抽吸术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
脂肪抽吸术
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、麻醉意外。
2、手术区域局部不平整、麻木、硬、淤血、肿胀、感觉异常、皮肤颜色改变等。
3、两侧不对称。
4、术中损伤血管、神经以及邻近脏器和组织。
5、术后出血、血肿、血清肿。
6、感染。
7、脂肪栓塞。
8、其它。
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
同意手术。
(签字)患者:
家属:
与患者关系:
年月日时
术前谈话医师签字:
术者签字:
年月日时
注:
所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件19:
“阴道紧缩术”手术知情同意书
阴道紧缩术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
阴道紧缩术
麻醉方式
拟行手术时间
年月日时
尊敬的患者及家属:
手术是一种创伤性的治疗手段,无论手术大小,客观上存在一定的风险。
由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。
现告知如下,包括但不限于:
1、手术均要做皮肤切口,术后会遗留不同程度的切口瘢痕。
2、由于个体差异,可能出现药物过敏、麻醉意外等反应,严重者甚至可能造成休克死亡。
3、阴道周围组织器官的分布比较集中,术中可能损伤到临近器官,造成阴道直肠瘘、阴道尿道瘘。
4、阴道周围有密集的静脉丛分布,手术中和术后可能出现大量的出血,甚至会引起失血性休克。
5、阴道周边系排泄器官的出口,污染较重,术后可能出现伤口感染、脓肿和伤口裂开,影响术后恢复过程和阴道前庭的外形。
6、阴道松紧度不理想,过松感觉改善不明显,过紧会引起性交痛。
7、其它。
患者意见:
经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论,同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执
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