科室每月院感自查记录.docx
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科室每月院感自查记录.docx
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科室每月院感自查记录
科室每月院感自查记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
感染管理规章组织管理:
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、1.布局合理,环境管理:
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态期开窗,空气情新。
6.
次(紫外消毒清洗每年1-2。
线灯管每周1次)
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.
护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗
不同病人前后应洗手或手消
毒,接触病人血液、体液等应
戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离消毒隔离:
1.
感染与非感染分室,2.制度。
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
病据传染途径隔离。
4.体内用
品一人一用一灭菌。
目标监
测记录情况。
5.
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
发现感染1.感染病例监测:
登记。
小时内报告、24病例,
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施,做好登记。
。
100%染病报告率
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
含氯消毒剂卫生学监测:
1.
戊二醛次,1等监测每日2%
次,监测结果保存。
每周1空
消机使用(紫外线灯管2.日
常监测)记录。
自查良好
持续改进
有用药指1.抗菌药物管理:
治疗性用药前培养。
2.征。
种
类选择合理,用量、用3.联
合用药有指征。
4.法恰当。
5.
围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
.
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐
全。
2012年2月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
感染管理规章组织管理:
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理,环境管理:
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态6.期开窗,空气情新。
次(紫外1-2消毒清洗每年1
线灯管每周次)。
未严格遵
守手卫生规
范
加强人员培训
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.
护(戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等)。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒,接触病人血液、体液等
应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离消毒隔离:
1.
感染与非感染分室,2.制度。
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染3.非感染后感染。
进
入病据传染途径隔离。
4.体内
用品一人一用一灭菌。
目标
监测记录情况。
5.
自查良好
持续改进
发现感染1.感染病例监测:
登记。
24小时内报告、病例,
感染暴发立即报告并采取2.
传防控措施,做好登记。
3.。
染病报告率100%
自查良好
持续改进
含氯消毒剂卫生学监测:
1.
戊二醛1次,2%等监测每日
次,监测结果保存。
每周1空
消机使用(紫外线灯管2.日
常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指抗菌药物管理:
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理,用量、用3.
联合用药有指征。
法恰当。
4.
5.围手术期用药方法正确。
抗生素使
用不规范
加强人员培训
得到整改
按规定分医疗废物管理:
1.
包2.类、密封保存、运送。
装物与容器符合规定要求。
.
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐
全。
2012年3月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
感染管理规章组织管理:
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理,环境管理:
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.仪器设备清洁、消毒。
3.
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态期开窗,空气情新。
6.
次(紫外消毒清洗每年1-2
次)线灯管每周1。
自查良好
持续改进
按规定要求防标准预防:
1.
护(戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、。
防护围裙等)诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒,接触病人血液、体液等
应戴手套,脱手套后应洗手。
未按规范遵守手卫生
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离消毒隔离:
1.
感染与非感染分室,制度。
2.
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染3.非感染后感染。
进
入4.病据传染途径隔离。
体
内用品一人一用一灭菌。
5.
目标监测记录情况。
未严格遵
守消毒隔离
措施
加强监督管理
得到整改
发现感染感染病例监测:
1.
登记。
小时内报告、病例,24
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施,做好登记。
染
病报告率100%。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂卫生学监测:
1.
戊二醛次,等监测每日12%次,
监测结果保存。
1每周空消机
使用(紫外线灯管2.日常监
测)记录。
检测无记录
检测结果及时记录
得到整改
有用药指抗菌药物管理:
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理,用量、用3.
联合用药有指征。
4.法恰当。
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
.
交接登记内资容不完整、
完善相关文字记
得到整改
料不齐全录
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年4月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理,环境管理:
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态6.期开窗,空气情新。
次(紫外消毒清洗每年1-2
次)。
1线灯管每周
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防1.标准预防:
护(戴帽子、口罩、手套、2.
防护围裙等)。
穿隔离衣、诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒,接触病人血液、体液等
应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离1.消毒隔离:
感染与非感染分室,制度。
2.
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
4.病据传染途径隔离。
体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
监测记录情况。
目标监测记录不及时
目标监测及时
记录
得到整改
发现感染1.感染病例监测:
登记。
小时内报告、病例,24
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施,做好登记。
100%。
染病报告率
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛1等监测每日次,2%
次,监测结果保存。
1每周空
消机使用(紫外线灯管2.日
常监测)记录。
监测结果
未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指抗菌药物管理:
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理,用量、用3.
联合用药有指征。
法恰当。
4.
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分1.医疗废物管理:
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
.
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐
全。
2012年5月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
人员参加培训管理自查。
4.
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、环境管理:
1.布局合理,
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态6.期开窗,空气情新。
次(紫外消毒清洗每年1-2线
灯管每周次)。
1
自查良好
持续改进
按规定要求防1.标准预防:
护(戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等)。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒,接触病人血液、体液等
应戴手套,脱手套后应洗手。
加强人员学习
得到整改诊疗
不同病人前后未按
规定严格洗手
严格消毒隔离消毒隔离:
1.
感染与非感染分室,2.制度。
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
病据传染途径隔离。
4.体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
监测记录情况。
自查良好
持续改进
发现感染感染病例监测:
1.
登记。
病例,24小时内报告、
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施,做好登记。
。
染病报告率100%
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛次,2%1等监测每日次,
监测结果保存。
每周1空消机
使用(紫外线灯管2.日常监
测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指1.抗菌药物管理:
治疗性用药前培养。
2.征。
种
类选择合理,用量、用3.联
合用药有指征。
4.法恰当。
围
手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
.
交接登记内资容不完整、
完善相关文字记
得到整改
料不齐全录
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年6月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染3.小组履行职责。
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理,环境管理:
手卫生规范。
2.污明确标清。
4.仪器设备清洁、消毒。
3.
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态6.期开窗,空气情新。
次(紫外消毒清洗每年1-2。
线灯管每周1次)
自查良好
持续改进
按规定要求防标准预防:
1.
护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗
不同病人前后应洗手或手消
毒,接触病人血液、体液等应
戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离消毒隔离:
1.
感染与非感染分室,制度。
2.
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
4.病据传染途径隔离。
体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
目标监测
记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
监测记录情况。
发现感染感染病例监测:
1.
登记。
24病例,小时内报告、
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施,做好登记。
。
染病报告率100%
传染病报
告不及时
及时上报传染
病报告
得到整改
含氯消毒剂卫生学监测:
1.
戊二醛1等监测每日次,2%
次,监测结果保存。
每周1空
消机使用(紫外线灯管2.日
常监测)记录。
自查良好
持续改进
有用药指抗菌药物管理:
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理,用量、用3.
联合用药有指征。
4.法恰当。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
.
自查良好
持续改进
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年7月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章1.组织管理:
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
人员参加培训管理自查。
4.
自查良好
持续改进
洁、布局合理,环境管理:
1.
手卫生规范。
2.污明确标清。
4.仪器设备清洁、消毒。
3.
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态期开窗,空气情新。
6.
次(紫外消毒清洗每年1-21
次)。
线灯管每周
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消
毒
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.
护(戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等)。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒,接触病人血液、体液等
应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离消毒隔离:
1.
感染与非感染分室,制度。
2.
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染3.非感染后感染。
进
入4.病据传染途径隔离。
体
内用品一人一用一灭菌。
5.
目标监测记录情况。
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
发现感染1.感染病例监测:
登记。
病例,24小时内报告、
感染暴发立即报告并采取2.
传防控措施,做好登记。
3.
100%染病报告率。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂卫生学监测:
1.
戊二醛等监测每日12%次,次,
监测结果保存。
每周1空消机
使用(紫外线灯管2.日常监
测)记录。
自查良好
持续改进
有用药指抗菌药物管理:
1.
治疗性用药前培养。
2.征。
种
类选择合理,用量、用3.联
合用药有指征。
法恰当。
4.围
手术期用药方法正确。
5.
抗生素使用不规范
加强人员培训
得到整改
按规定分医疗废物管理:
1.
包2.类、密封保存、运送。
装物与容器符合规定要求。
.
自查良好
持续改进
得到整改
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年8月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染3.小组履行职责。
人员参加培训管理自查。
4.
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、布局合理,环境管理:
1.
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态期开窗,空气情新。
6.
次(紫外消毒清洗每年1-2
次)。
线灯管每周1
自查良好
持续改进
按规定要求防1.标准预防:
护(戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等)。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒,接触病人血液、体液等
应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同
病人前后未
按规定严格
洗手
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离消毒隔离:
1.
感染与非感染分室,2.制度。
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
病据传染途径隔离。
4.体内用
品一人一用一灭菌。
目标监
测记录情况。
5.
自查良好
持续改进
发现感染感染病例监测:
1.
登记。
小时内报告、病例,24
感染暴发立即报告并采取2.
传防控措施,做好登记。
3.。
100%染病报告率
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛等监测每日12%次,次,
监测结果保存。
每周1空消机
使用(紫外线灯管2.日常监
测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指1.抗菌药物管理:
治疗性用药前培养。
2.征。
种
类选择合理,用量、用3.联
合用药有指征。
4.法恰当。
5.
围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
.
交接登记内资容不完整、
完善相关文字记
得到整改
料不齐全录
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年9月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理,环境管理:
手卫生规范。
2.污明确标清。
1.3.仪器设备清洁、消毒。
定
5.湿式清扫、环境整洁。
动态
6.期开窗,空气情新。
次(紫
外1-2消毒清洗每年1次)。
线灯管每周
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消
毒
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.
护(戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等)。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒,接触病人血液、体液等
应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离1.消毒隔离:
感染与非感染分室,制度。
2.
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
4.病据传染途径隔离。
体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
未严格遵
守消毒隔离
措施
加强监督管理
得到整改
监测记录情况。
发现感染感染病例监测:
1.
登记。
病例,小时内报告、24
感染暴发立即报告并采取2.
传防控措施,做好登记。
3.染
病报告率100%。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛次,2%1等监测每日次,
监测结果保存。
每周1空消机
使用(紫外线灯管2.日常监
测)记录。
监测结果
未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指抗菌药物管理:
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理,用量、用3.
联合用药有指征。
4.法恰当。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
.
自查良好
持续改进
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年10月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
人员参加培训管理自查。
4.
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、1.环境管理:
布局合理,
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态期开窗,空气情新。
6.
次(紫外消毒清洗每年1-2。
次)线灯管每周1
自查良好
持续改进
按规定要求防1.标准预防:
护(戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等)。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒,接触病人血液、体液等
应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同
病人前后未
按规定严格
洗手
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离1.消毒隔离:
感染与非感染分室,2.制度。
特殊感染采取隔离,诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
病据传染途径隔离。
4.体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
监测记录情况。
自查良好
持续改进
发现感染1.感染病例监测:
登记。
小时内报告、病例,24
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施,做好登记。
。
100%染病报告率
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛次,等监测每日12%次,
监测结果保存。
1每周空消机
使用(紫外线灯管2.日常监
测)记录。
自查良好
持续改进
有用药指抗菌药物管理:
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理,用量、用3.
联合用药有指征。
法恰当。
4.
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
.
交接登记内资容不完整、
完善相关文字记
得到整改
料不齐全录
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年11月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章1.组织管理:
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理,环境管理:
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态期开窗,空气情新。
6.
次(紫外1-2消毒清洗每年。
线灯管每周1次)
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.
护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗
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