白沙县人民医院护理文件书写督导检查42321副本.docx
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白沙县人民医院护理文件书写督导检查42321副本.docx
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白沙县人民医院护理文件书写督导检查42321副本
白沙县人民医院
内科在院病例书写规范检查与评价
检查项目
住院病历书写规范监督检查
自查科室
内科
检查时间
2013-9-16
存在问题:
1、病程中缺科主任或副主任医师以上人员签名。
2、病程语句条理不清晰。
原因分析:
1.责任心不强。
2.病历漏项。
改进措施:
1、加强工作责任心,要求各医师掌握病历书写规范。
2、科室质控小组认真指导、整改。
效果评价:
经过整改,以上问题得以改善。
自查科室
内科
检查人员签名
评价时间
白沙县人民医院
内科在院病例书写规范检查与评价
自查项目
住院病历书写规范监督检查
自查科室
内科
检查时间
2013-06-22
存在问题:
1、主要诊断选择不正确。
2、现病史记录不详细。
原因分析:
1、病历书写不认真、工作责任心不强。
2、岗位职责落实不到位。
改进措施:
1、加强工作责任心,科室质控小组应加强对医师病历书写指导、培训。
2、落实奖惩制度。
效果评价:
经过整改,以上问题得以改善。
自查科室
内科
检查人员签名
评价时间
白沙县人民医院
内科在院病例书写规范检查与评价
检查项目
住院病历书写规范监督检查
自查科室
内科
督查时间
2013-3-10
存在问题:
1、现病史描述过简。
2、体格检查记录有缺陷(遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征、体格检查顺序颠倒)。
3、没有采集联系人及联系电话。
原因分析:
1、医师病史采集不认真、不详细。
2、就诊患者过多,不能及时书写。
改进措施:
1、加强工作责任心,要求上级医师进行指导培训。
2、要求质控医师、质控护士进行把关,并要求医师多看、多学习专科相关知识。
3、提高医护人员自身素质和业务水平的培训。
效果评价:
经过整改,以上问题得以纠正。
自查科室
内科
检查人员签名
评价时间
白沙县人民医院
内科在院病例书写规范检查与评价
检查项目
住院病历书写规范监督检查
自查科室
内科
督查时间
2012-12-23
存在问题:
1、存在上级医师签名不及时现象。
2、现病史描述有缺陷(发病诱因描述不清、症状描述不全、主要疾病发展变化过程描述不清、缺与本次入院有关的重要阴性记录、发病后诊治情况描述不清、发病以来患者一般情况的描述欠缺)。
原因分析:
1、工作责任心不强。
2、理论知识不扎实。
改进措施:
1、落实三级医师负责制。
2、加强工作责任心,要求科室主任加强理论知识指导、培训。
效果评价:
经过整改,理论知识已有强化。
自查科室
内科
检查人员签名
评价时间
白沙县人民医院
内科在院病例书写规范检查与评价
检查项目
住院病历书写规范监督检查
自查科室
内科
督查时间
2012-09-25
存在问题:
1、初步诊断书写有缺陷。
2、辅助检查抄写有缺陷。
3、首次病程记录中主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划;首次病程记录无签名。
原因分析:
1、工作责任心不强。
改进措施:
1、加强工作责任心,要求科室主任加强理论知识、及病历书写规范指导、培训。
效果评价:
经过整改,理论知识已有强化。
自查科室
内科
检查人员签名
评价时间
白沙县人民医院
内科在院病例书写规范检查与评价
检查项目
住院病历书写规范监督检查
自查科室
内科
督查时间
2012-06-18
存在问题:
1、病程记录不能反映病情进展、诊断、鉴别诊断和治疗依.。
2、存在上级医师签名不及时现象。
原因分析:
1、工作责任心不强,理论知识不扎实
改进措施:
1、落实三级医师负责制。
2、加强病历书写规范培训。
效果评价:
经过整改,理论知识已有强化。
自查科室
内科
检查人员签名
评价时间
白沙县人民医院
内科在院病例书写规范检查与评价
检查项目
住院病历书写规范监督检查
自查科室
内科
督查时间
2012-03-24
存在问题:
1、病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见。
2、异常结果无分析及相应处理意见。
3、病程中未反映更改重要医嘱的理由。
原因分析:
1、工作责任心不强,敷衍了事。
2、理论知识不扎实。
改进措施:
1、落实三级医师负责制。
2、加强工作责任心,要求加强理论知识指导、培训。
效果评价:
经过整改,有强化。
自查科室
内科
检查人员签名
评价时间
白沙县人民医院
职能部门督导检查情况表
督导项目
门急诊病历书写规范监督检查
督导科室
门急诊科室
督查时间
2012-6-25
存在问题:
1、门急诊病案首页书写欠工整、有涂改、刮痕。
2、个别选项漏项。
原因分析:
1、医师工作责任心不强。
2、就诊患者过多,医师不及时书写。
改进措施:
1、加强工作责任心,要求科主任落实岗位职责制。
2、落实奖惩制度。
效果评价:
经过整改,已有所加强。
职能部门
医务科、质控科、病案室
督查人员签名
评价时间
白沙县人民医院
职能部门督导检查情况表
督导项目
门急诊病历书写规范监督检查
督导科室
门急诊科室
督查时间
2012-9-25
存在问题:
1、病历潦草、有涂改。
2、主述描述不详细。
3、病历书写不及时、个别漏项。
原因分析:
1、就诊患者过多、医师书写不及时。
2、工作责任心不强。
改进措施:
1、加强工作责任心,科室主任加强监督指导。
2、落实奖惩措施。
效果评价:
经过整改,以上问题得以纠正。
职能部门
医务科、质控科、病案室
督查人员签名
评价时间
白沙县人民医院
职能部门督导检查情况表
督导项目
门急诊病历书写规范监督检查
督导科室
门急诊科室
督查时间
2012-12-24
存在问题:
1、字迹潦草、有涂改。
2、现病史有缺陷、描述不详细。
3、病历书写不及时。
原因分析:
1、工作责任心不强,纪律散漫。
2、门急诊患者过多,病历书写不及时。
改进措施:
1、加强工作责任心,组织科室加强病历书写的知识培训。
2、落实奖惩制度。
效果评价:
经过整改,病历书写规范问题得以改善。
职能部门
医务科、质控科、病案室
督查人员签名
评价时间
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