内科科室质控学习管理学习记录本.docx
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内科科室质控学习管理学习记录本
喀喇沁旗医院
科室质量与安全管理小组工作记录本
科室:
_________
年度:
科室质量与安全管理小组
一、人员构成:
各科室质量与安全管理要求全员参加,科主任为第一责任人,担当组长,副主任、护士长任副组长。
姓名职称/职务
组长
副组长
病历质控员
药事管理质控员
输血管理质控员
医疗指标剖析质控员
不良事件质控员
紧急值管理质控员
疑难病例议论质控员
随访质控员
法律法例及业务学习质控员
设备管理、消防安全质控员
住院超30天质控员
临床路径和单病种管理质控员
手术质量与安全监测质控员(手术
科室)
医院感染质控医师
医院感染质控护士
护理质控员
二、职责
(一)科室质量与安全管理小组工作职责
1、在医院各级质量与安全管理委员会和有关职能部门指导下,
全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护
理质量及时监测。
2、依据医院质量与安全管理要求,联合本科室的质量管理特色,
拟订、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年关总
结,拟订并完美科室质量与安全管理有关制度并敦促落实。
3、每个月起码组织一次科室质量与安全管理小组活动,全面排查
和梳理科室质量与安全隐患,查找医疗活动中的破绽和单薄环节,检
查本科室诊断惯例,操作规范,医院规章制度,各级人员岗位职责的
落真相况,对存在的问题提出整顿建议,依据检查状况确立科室工作
人员的赏罚,实现科室质量连续改良。
4、依据医院要求的质量管理指标,采集整理和剖析科室质量与
安全管理有关指标与数据,并能娴熟掌握和灵巧运用有关质量管理方
法与工具进行科室质量管理。
5、仔细贯彻落实医院有关质量与安全的有关要求,及时通告医
院质量管理信息,严格履行各项医疗、护理制度,提升医疗质量,保
障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法例及医院的各项医疗质量管理规章制
度,对科室医护人员进行质量与安全教育,提升医护人员医疗风险、
安全责随意识以及质量管理理论和实质操作能力。
7、每个月按期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会,汇总
各项质控职工作,运用质量管理工具(PDCA循环)进行质量与安全
管理,剖析商讨科室质量管理状况,存在问题,提出改良举措。
有完
整的管理资料,表现连续改良收效。
并记录在《科室质量与安全管理
小组工作记录本》中。
8、踊跃参加、配合医院质量查核组、质控科组织的质量检查等
有关工作。
(二)科室质量与安全管理小组组长工作职责
1、科主任是科室质控小组组长,是科室质量与安全管理第一责
任人,负责拟订科室质量与安全管理工作计划,并组织实行。
2、按期组织自查,及时发现问题,依据自查结果进行整顿,按
照医院质量管理规定,做好月、季、年度科室质量控制剖析及总结。
3、负责本科室质量与安全管理小构成员接受院、科两级质量与
安全管理培训与查核,并做好记录。
(三)质控员职责
1、病历质控员:
辅助组长负责全科病历质量监控与评论工作,
依据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实行监控与评论,
力求做到非甲级病历不出科室,并将发现的质量缺点剖析总结,记录
在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
2、输血管理质控员:
辅助组长负责科室输血管理工作,按期开
展对本科室医护人员的输血知识教育和培训,对输血质量全面监控,
敦促科室严格履行输血技术操作规范,每个月对科室用血状况进行统
计、剖析、评论、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》
中。
3、超出30天住院看管质控员:
协作组长按期剖析影响科室均匀
住院日的要素,对住院时间超出30天的患者进行管理与评论,剖析
原由,每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
4、手术质量与安全监测质控员(手术科室):
辅助组长负责科室
手术质量与安全指标的落实,按期剖析影响围手术期质量与安全的因
素和手术质量与安全指标的变化趋向;负责“非计划再手术”和“手
术并发症”的监测、原由剖析、反应、改良,辅助科主任评估本科室
手术治疗能力与水平,每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作
记录本》中。
5、临床路径和单病种管理质控员:
辅助组长按期对进入临床路
径的患者进行评论住院日、均匀住院花费、并发症与归并症、死亡率
等指标的统计剖析,统计本科室临床路径变异率和退出率,进行原由
剖析,每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
6、医院感染质控医师:
工作职责和工作流程拜见感控科要求。
7、医院感染质控护士:
工作职责和工作流程拜见感控科要求。
8、护理质控员:
工作职责和工作流程拜见护理部要求。
9、药事管理质控员:
辅助组长每个月对医嘱及处方质量实行监
控与评论,力求做到医嘱、处方合格率达95%以上;辅助组长抗衡菌
药物使用进行看管,发现问题及时剖析、反应、改良,以控制抗菌药
物使用率及使用强度;组织科室人员进行有关药事管理法律法例、规
章制度、合理用药知识培训及查核。
将发现的质量缺点剖析总结,记
录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
10、医疗指标剖析质控员:
负责科室各医疗指标的统计与剖析
(如:
门诊量、住院量、药占比、科室收入、抗生素使用、均匀住院
日、处方合格率、诊断切合率等)并辅助组长做好整顿落实。
按期统
计科室质量与安全目标,剖析变化趋向和影响住院诊断的要素,评估
本科室医疗服务能力与质量水平,每个月记录在《科室质量与安全管理
小组工作记录本》中。
11、不良事件质控员:
辅助组长负责不良事件上报与剖析,并辅助组长做好整顿落实,防止此类不良事件再次发生,每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中,负责按期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训,负责辅助职能部门对不良事件看管、检查工作。
12、紧急值管理质控员:
辅助组长负责科室紧急值登记、办理的
看管,每个月剖析、汇总,记录在《科室质量与安全管理小组工作记
录本》中,负责按期对科室医护人员进行紧急值制度,工作流程和危
急值项目的培训。
13、设备管理、消防安全质控员:
在组长的率领下,仔细做好本
科室的设备管理和科室消防、安全管理及查核工作,详细负责本科室
设备查收、使用、培训等工作,并做好记录;踊跃辅助设备科做好设
备维修工作,设备有问题时,及时联系,协调停决,负责设备的平时养护与保护并做好保护养护记录。
每天巡检设备,包含设备状态及机房环境(保证机房温湿度及电源状态在正常范围内),特别对本科室特种设备和危险物件管理,做好按期巡逻记录,以保证设备处于正常待用状态。
踊跃配合设备科,成立本科室设备台帐,并将设备操作手册随设备寄存。
按期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训,对科室消防、安全工作质量全程监控,管理好本科室范围内消防安全设备,掌握本科室消防安全管理应急分工状况,每年起码组织一次本科室消防火灾应急分散操练。
14、疑难病例议论质控员:
辅助组长按期展开要点疑难病例议论
活动,做好记录,及时评论,剖析汇总,提出改良举措,每个月在科
室质量与安全小组例会长进行报告。
15、法律法例及业务学习质控员:
辅助本科室主任做三基三严、
规章制度、法律法例及专业培训等培训工作,拟订年度培训计划并组
织实行,评论学习成效,在科室质控例会长进行报告,提出改良举措,
监察改良举措落实。
16、随访质控员:
辅助组长按期展开与随访活动,做好记录,及
时评论,剖析汇总,提出改良举措,每个月在科室质量与安全小组例
会长进行报告。
三、科室质量与安全管理小组会议
1.由组长或副组长主持,每个月按期起码召开1次;时间为每个月
的10号以行进行,总结和剖析上月展开工作,特别状况可暂时通知
召开。
每次召开会议提早通知质控科署名核实,质控科每季度起码参
加一次会议。
2.会议主要议论和决策以下内容:
1)评论上月整顿举措能否有效及遗留问题;
2)由质控员通告科室本月安全数据状况:
如门诊量、住院量、药占比、科室收入、抗生素使用、均匀住院日、处方合格率、诊断切合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、均匀住院日与均匀住院花费、排名前10位的病种、有无医疗纠葛、有无不良事件;
3)由各质控员通告小组本月自查及有关职能部门检查、看管
过程中发现的问题及整顿举措履行状况;如临床路径展开的状况、有无手术并发症、合理用药状况、患者安全目标的实行状况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控状况、护理质量、输血质量管理、疑难病例议论、科室要点出院随访病例状况、紧急值管理状况、住院超出30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各种学习培训状况、中心制度落真相况等;
4)对科室质量与安全管理工作中的要点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异样值行集中议论,取出确实可行的整顿举措,包含科室对差错人的办理决策等;
5)为保障科室质量与安全,拟订科室有关的管理制度及制定对科室人员行质量与安全管理培训计划;
6)制定次月工作计划。
3.会议推行签到制,各成员须准时参会,亲笔署名。
因故不可以
参会的人员,应提早报告,经会议主持人赞同,方可告假。
4.由组长指定专人负责会议记录,由各质控员仔细组织实行和
落实会议确立的各项质量与安全管理连续改良举措。
科室质量与安全管理连续改良记录填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组,并设有专职质
控员。
2、实质量控制记录本由各科室主任负责,质控员仔细填写。
字
迹清楚,及时记录。
3、每年度科室要制定年度质量控制计划。
4、本科室质量管理与连续改良实行方案及医疗质量控制指标。
5、各有关职能科室下发的质量检查结果及整顿建议。
6、每个月10号前对科室上月质量控制状况进行仔细剖析总结,并
做好记录,依据存在的问题制定有关整顿举措,并对整顿举措进行效
果评论,由科室主任批阅后署名并负责监察实行。
7、质控组长每半年进行一次工作小结,每年末对今年度科室质
量控制状况进行总结。
科室质量与安全管理监察要点内容
一、各科室依据本科室专业特色需要监察的要点内容
二、科室必查内容,与本科室不有关的内容除外
(一)医疗、护理组
1.临床疾病诊断惯例履行及病例书写质量与书写时限监察:
(每个月必查项目),起码随机抽查每位医师一份病历,住院时间超出30天
病例,非计划再住院、再手术病例,危重患者病例及特别手术为一定
查病例,监察临床诊断惯例履行状况,要点监察以下要点内容。
1)诊断
2)病程记录书写内容作为要点内容监察
3)三级医师查房
4)病情评估管理
5)医患交流及知情赞同
6)医嘱质量及合理用药
7)围手术期管理
8)手术安全核查及手术风险评估
危重患者管理(含紧急值管理):
(每个月必查)
住院超出30天病例,剖析能否有过分医疗或流程不合理现象(每个月必查)
合理应用抗生素监察:
(每个月必查)各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评论表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评论表”,每个月抽查5份抗菌药物的病例,按表格要求内容进行评定,对评定后存在的问题进行剖析整顿后记录于自查本,同时评论表保存。
合理输血监察:
(波及输血的科室为每个月必查内容)主要对输血适应症,输血前评估及评论成效,输血不良反应,能否成分输血及病程记录中记录状况等内容进行监察。
2.中心制度落实(每个月必查项目)(如:
中心制度了解状况,三
级医师查房制度落实,疑难病例议论,死亡病例议论,会诊制度落实,
交接班制度,医嘱核对制度,危大病人急救制度,落实等,此外护理
人员还应了解紧急值报告制度,不良事件报告制度,除从病历中,各
科室记录本中表现,要点检查平时工作,如三级医师查房落实频率及
质量)
出院病人随访制度落真相况(起码每季度监察一次)
临床路径与单病种管理(实行临床路径及单病种的科室)(每个月必查)
科室医疗指标剖析(每个月必查)
非计划再手术管理(每个月必查)
患者安全目标管理:
如医患交流,患者身份辨别,手术安全核查及手术风险评估,压疮,摔倒/坠床,给药错误,管道滑脱,不测伤,手卫生管理,特别药品管理(毒麻药品及特别化疗药品等特别药品管理),紧急值制度等。
(第12内容中在第1至10部分每个月必查项目中未波及的内容可每季度监察一次)
(二)院内感染组:
科室每个月进行自查的要点内容包含:
院感有关知识及有关法律法例的培训,医院感得病例的检测,传得病和肿瘤的管理,要点环节和要点部位医院感染预防予控制,多重耐药菌的防控,职业防控状况,手卫生的允从性,病区环节和消毒隔绝的管理,医疗废物的管理等。
(三)其余:
如科室培训,教课科研,三基三严等学习笔录,服务流程,应急管理,医德医风等落真相况。
(四)设备与消防安全管理:
如科室设备巡检、保护与养护;科
室的设备管理和科室消防、安全管理培训及查核,每年起码组织一次
本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急分散等操练。
2017年科室质量与安全管理工作计划
医疗质量指标质控工作记录
1月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
床位使用率
住院人均花费
住院药品花费
实质药占比
均匀住院日
医嘱处方合格率
床位周转次数
住院好转率
甲级病历率
基础护理合格率
入出院诊断切合
3日确诊率
危重患者例数
率
危重患者护理合
急诊危大病人急救
死亡患者例数
格率
成功率
急救次数
住院危大病人急救
成份输血率
成功率
急救物件完满率
院内感染率
医疗器材消毒灭
菌合格率
住院抗菌药物使
抗菌药物使用强度
抗菌药物治疗患
用率
者微生物送检率
医疗事故发生数
法定传得病报告率
指标剖析(与上月或上年同期比对):
月科室质控小组质量与安全连续改良质控例会会议记录
主持人:
参加人员(手签):
一、会议记录(要求写明每个质控员报告自查发现的问题、改良举措、上月问题追踪、下月质控要点;若会议记录空白页不够可另行附页):
二、组长总结:
三、运用质量管理工具,按期剖析科室质量与安全管理有关指标与数据。
(每季度起码一次)请将图表及剖析内容附在此页。
医疗质量指标质控工作记录
2月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
床位使用率
住院人均花费
住院药品花费
实质药占比
均匀住院日
医嘱处方合格率
床位周转次数
住院好转率
甲级病历率
基础护理合格率
入出院诊断切合
3日确诊率
危重患者例数
率
危重患者护理合
急诊危大病人急救
死亡患者例数
格率
成功率
急救次数
住院危大病人急救
成份输血率
成功率
急救物件完满率
院内感染率
医疗器材消毒灭
菌合格率
住院抗菌药物使
抗菌药物使用强度
抗菌药物治疗患
用率
者微生物送检率
医疗事故发生数
法定传得病报告率
指标剖析(与上月或上年同期比对):
2月科室质控小组质量与安全连续改良质控例会会议记录
主持人:
参加人员(手签):
一、会议记录(要求写明每个质控员报告自查发现的问题、改良举措、上月问题追踪、下月质控要点;若会议记录空白页不够可另行附页):
二、组长总结:
三、运用质量管理工具,按期剖析科室质量与安全管理有关指标与数据。
(每季度起码一次)请将图表及剖析内容附在此页。
医疗质量指标质控工作记录
3月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
床位使用率
住院人均花费
住院药品花费
实质药占比
均匀住院日
医嘱处方合格率
床位周转次数
住院好转率
甲级病历率
基础护理合格率
入出院诊断切合
3日确诊率
危重患者例数
率
危重患者护理合
急诊危大病人急救
死亡患者例数
格率
成功率
急救次数
住院危大病人急救
成份输血率
成功率
急救物件完满率
院内感染率
医疗器材消毒灭
菌合格率
住院抗菌药物使
抗菌药物使用强度
抗菌药物治疗患
用率
者微生物送检率
医疗事故发生数法定传得病报告率住院超30天人数
指标剖析(与上月或上年同期比对):
月科室质控小组质量与安全连续改良质控例会会议记录
主持人:
参加人员(手签):
一、会议记录(要求写明每个质控员报告自查发现的问题、改良举措、上月问题追踪、下月质控要点;若会议记录空白页不够可另行附页):
二、组长总结:
三、运用质量管理工具,按期剖析科室质量与安全管理有关指标与数据。
(每季度起码一次)请将图表及剖析内容附在此页。
医疗质量指标质控工作记录
4月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
床位使用率
住院人均花费
住院药品花费
实质药占比
均匀住院日
医嘱处方合格率
床位周转次数
住院好转率
甲级病历率
基础护理合格率
入出院诊断切合
3日确诊率
危重患者例数
率
危重患者护理合
急诊危大病人急救
死亡患者例数
格率
成功率
急救次数
住院危大病人急救
成份输血率
成功率
急救物件完满率
院内感染率
医疗器材消毒灭
菌合格率
住院抗菌药物使
抗菌药物使用强度
抗菌药物治疗患
用率
者微生物送检率
医疗事故发生数
法定传得病报告率
住院超30天人数
指标剖析(与上月或上年同期比对):
月科室质控小组质量与安全连续改良质控例会会议记录
主持人:
参加人员(手签):
一、会议记录(要求写明每个质控员报告自查发现的问题、改良举措、上月问题追踪、下月质控要点;若会议记录空白页不够可另行附页):
二、组长总结:
三、运用质量管理工具,按期剖析科室质量与安全管理有关指标与数据。
(每季度起码一次)请将图表及剖析内容附在此页。
医疗质量指标质控工作记录
月份医疗工作总结
门诊人次出院人数床位使用率
住院人均花费住院药品花费实质药占比
均匀住院日医嘱处方合格率床位周转次数
住院好转率甲级病历率基础护理合格率
入出院诊断切合
3日确诊率危重患者例数
率
危重患者护理合
急诊危大病人急救
死亡患者例数
格率
成功率
急救次数
住院危大病人急救
成份输血率
成功率
急救物件完满率
院内感染率
医疗器材消毒灭
菌合格率
住院抗菌药物使
抗菌药物使用强度
抗菌药物治疗患
用率
者微生物送检率
医疗事故发生数法定传得病报告率住院超30天人数
指标剖析(与上月或上年同期比对):
月科室质控小组质量与安全连续改良质控例会会议记录
主持人:
参加人员(手签):
一、会议记录(要求写明每个质控员报告自查发现的问题、改良举措、上月问题追踪、下月质控要点;若会议记录空白页不够可另行附页):
二、组长总结:
三、运用质量管理工具,按期剖析科室质量与安全管理有关指标与数据。
(每季度起码一次)请将图表及剖析内容附在此页。
医疗质量指标质控工作记录
月份医疗工作总结
门诊人次出院人数床位使用率
住院人均花费住院药品花费实质药占比
均匀住院日医嘱处方合格率床位周转次数
住院好转率
甲级病历率
基础护理合格率
入出院诊断切合
3日确诊率
危重患者例数
率
危重患者护理合
急诊危大病人急救
死亡患者例数
格率
成功率
急救次数
住院危大病人急救
成份输血率
成功率
急救物件完满率
院内感染率
医疗器材消毒灭
菌合格率
住院抗菌药物使
抗菌药物使用强度
抗菌药物治疗患
用率
者微生物送检率
医疗事故发生数
法定传得病报告率
住院超30天人数
指标剖析(与上月或上年同期比对):
月科室质控小组质量与安全连续改良质控例会会议记录
主持人:
参加人员(手签):
一、会议记录(要求写明每个质控员报告自查发现的问题、改良举措、上月问题追踪、下月质控要点;若会议记录空白页不够可另行附页):
二、组长总结:
三、运用质量管理工具,按期剖析科室质量与安全管理有关指标与数据。
(每季度起码一次)请将图表及剖析内容附在此页。
上半年工作总结:
医疗质量指标质控工作记录
7
8月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
床位使用率
住院人均花费
住院药品花费
实质药占比
均匀住院日
医嘱处方合格率
床位周转次数
住院好转率
甲级病历率
基础护理合格率
入出院诊断切合
3日确诊率
危重患者例数
率
危重患者护理合
急诊危大病人急救
死亡患者例数
格率
成功率
急救次数
住院危大病人急救
成份输血率
成功率
急救物件完满率
院内感染率
医疗器材消毒灭
菌合格率
住院抗菌药物使
抗菌药物使用强度
抗菌药物治疗患
用率
者微生物送检率
医疗事故发生数
法定传得病报告率
住院超30天人数
指标剖析(与上月或上年同期比对):
月科室质控小组质量与安全连续改良质控例会会议记录
主持人:
参加人员(手签):
一、会议记录(要求写明每个质控员报告自查发现的问题、改良举措、上月问题追踪、下月质控要点;若会议记录空白页不够可另行附页):
二、组长总结:
三、运用质量管理工具,按期剖析科室质量与安全管理有关指标与数据。
(每季度起码一次)请将图表及剖析内容附在此页。
医疗质量指标质控工作记录
8月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
床位使用率
住院人均花费
住院药品花费
实质药占比
均匀住院日
医嘱处方合格率
床位周转次数
住院好转率
甲级病历率
基础护理合格率
入出院诊断切合
3日确诊率
危重患者例数
率
危重患者护理合
急诊危大病人急救
死亡患者例数
格率
成功率
急救次数
住院危大病人急救
成份输血率
成功率
急救物件完满率
院内感染率
医疗器材消毒灭
菌合格率
住院抗菌药物使
抗菌药物使用强度
抗菌药物治疗患
用率
者微生物送检率
医疗事故发生数
法定传得病报告率
住院超30天人数
指标剖析(与上月或上年同期比对):
月科室质控小组质量与安全连续改良质控例会会议记录
主持人:
参加人员(手签):
一、会议记录(要求写明每个质控员报告自查发现的问题、改良举措、
上月问题追踪、下月质控要点;若会议记录空白页不够可另行附页):
二、组长总结:
三、运用质量管理工具,按期剖析科室质量与安全管理有关指标与数
据。
(每季度起码一次)请将图表及剖析内容附在此页。
医疗质量指标质控工
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