三甲复审护理制度汇总.docx

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三甲复审护理制度汇总

护理规章制度目录

一、护理人员职称聘用管理制度

二、护理人员配备标准

三、护理人力资源调配方案附：

紧急状态下护理人力资源调配方案

四、护理人员资质管理制度

五、护理工作会议制度

六、护理人员分级管理制度

七、护理管理干部培训制度

八、护士在职继续教育及考评制度

九、护士分层次培训制度

十、护士分层次培训及考核方案

十一、护士定期考核管理制度

十二、示范病区护士分层次使用暂行管理办法附：

示范病区护士绩效分配暂行规定

十三、护理人员夜班管理制度

十四、护理人员职业防护制度

十五、进修护士管理制度

十六、实习护士管理制度

十七、护理文件管理制度

十八、护理文件书写制度

十九、护理会诊制度

二十、护理查房制度

二十一、护理病例讨论制度

二十二、住院患者健康教育制度

二十三、护理质量管理制度

二十四、护理质量评价与持续改进制度

二十五、临床路径和单病种护理质量控制制度

二十六、分级护理制度

二十七、值班、交接班制度

二十八、护理查对制度

二十九、安全输血制度

三十、输血过程的质量管理监控及效果评价制度

三十一、输血反应的报告和处理制度

三十二、护理安全管理制度附：

安全管理护士任职条件及职责；患者护理安全处置流程

三十三、患者身份识别及核对制度附：

手术病人辨别制度

三十四、腕带使用管理制度

三十五、患者转科、外出检查护理应急预案

三十六、住院患者外出管理制度

三十七、护理不良事件报告制度

三十八、防范患者跌倒、坠床制度

三十九、管路滑脱报告制度

四十、压疮风险评估与报告制度

四十一、危重病人护理风险评估

四十二、危重病人安全护理制度

四十三、围手术期评估制度

四十四、安全用药制度

四十五、用药观察制度

四十六、用药与治疗反应管理制度

四十七、治疗室（换药室）管理制度

四十八、抢救车管理制度

四十九、冰箱管理制度

五十、常用仪器、设备使用制度

五十一、病理标本管理制度

五十二、病区检验标本管理制度

五十三、垃圾管理制度

五十四、物品、被服、器械管理制度

五十五、病房医院感染预防与控制制度

一、护理人员职称聘用管理制度（定稿）

为加强护理队伍的管理，稳定护理队伍，提高护理水平，制定护理人员聘用管理制度。

一、职称聘用

（一）护理岗位界定：

1、一线护理岗包括：

各临床护理单元、手术室、急诊、血液净化中心。

2、二线护理岗包括：

门诊、医技科室如CT室、PET-CT室、高压氧、核医学、导管室、

碎石中心等）、供应室、保健科、导医台、体检中心、换药室、营养室。

3、护理管理岗：

护理部、科护士长、护理示教室、医院感染管理科。

（二）聘用规定

1、同等条件下一线护理人员职称聘用优先。

2、新进护士原则上进一线岗，如在二线岗原则上不得晋升高一级职称。

3、一线护理岗的护师或护士职称服务期不满10年转至二线岗，给予高职低聘（护师改聘护士，护士改聘原级）。

4、一线护理岗的主管护师职称服务期不满15年转岗，给予高职低聘。

5、一线护理岗的副主任护师职称服务期不满5年转岗，给予高职低聘。

6、护理工龄满30年的护理人员调科、转岗后所享受待遇不受影响。

7、由一线护理岗调至二线护理岗的护理人员必须在二线护理岗上继续工作10年以上（含10年）方可聘用高一级的技术职称。

7、职称聘用的其他规定按医院职称聘任政策执行。

二、专科护士聘用

（一）聘用资格

1、具备完成本岗位职责的能力。

2、具备主管护师以上专业技术职称或护理专业本科以上学历，在相应专科从事护理技术工作5年以上的注册护士。

3、接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政主管部门认可的专科护士资格证书。

4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。

5、有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导本专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

6、有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。

7、熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。

8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。

（二）聘用待遇：

1、优先聘用专业技术职称。

2、推荐参加本专科专业委员会学术组织和学术会议。

3、担任专科护理小组组长或成员。

4、承担科室责任组长、质控护士等职。

5、具有高度的专业自主权，主持并组织、指导本专科领域的全面业务技术工作。

（三）聘用管理：

1、专科护士要扎根临床，切实发挥本专业护理技术骨干的作用，认真履行岗位职责和工作内容，为患者提供高质量的专科护理，并带动本专业护理工作的发展。

2、专科护士五年内不离开本专业岗位，如果在五年内离开本专业岗位将取消专科护士的相应待遇。

3、实行对专科护士的动态管理，定期组织对专科护士进行综合考评，考核结果作为继续聘任的依据，对考核结果不达标者将取消聘任资格。

三、特殊岗位聘用

1、内镜诊疗配合护士：

需取得“内镜清洗消毒上岗证”后方可聘用。

2、体外循环配合护士：

需专业进修“体外循环配合”并学习合格后方可聘用。

3、消毒员：

需取得“压力容器上岗证”后方可聘用。

二、护理人员配备标准（定稿）

根据《护士条例》和卫生部发布的《综合医院组织编制原则（试行草案）》（78）卫医字第1689号、《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》、以及《安徽省护理事业发展五年规划（2011-2015年）》的要求现制定我院的护理人员配备原则。

1、护士数量：

医院中实际从事临床护理的在编护士人数应大于卫生技术人员总数的50%，医护比例为l:

2；实际开展的床位数与护士之比达到或接近1：

0.6，实际开放床位与病房护士比不低于1:

0.4。

临床一线护士占护理人员总数≥95%。

2、护理部主任：

设护理部主任一名，副主任2～3名，具本科以上学历，高级职称。

3、科护士长：

大内科、大外科、门诊部、急诊、重症医学科、新生儿室、手供一体各配置1名科护士长。

具备专科以上学历，主管护师以上职称。

4、护士长：

5名护士及以上的护理单元设病区护士长；16名护士及以上的护理单元，40张床位及以上的病区或床位不足40张，但业务特殊的护理单元可设置副护士长。

具备专科及以上学历，护师及以上职称。

5、护理示教室老师：

配1～2名护理示教室老师，专职负责全院护理人员的业务、护理操作、专科技能培训及考核。

具备主管护师以上职称，本科以上学历。

6、医院感染管理科：

配置具备主管护师及以上职称护理人员1-2名，应接受医院感染管理岗位资格培训。

7、专科护士：

专科护士数约占护士总人数3～5%，ICU、急诊科、血液净化中心、手术室、糖尿病、伤口造口、儿科、肿瘤专科等均可设置。

8、ICU：

床护比达到1:

2.5～3。

应配备具备执业护士资格，2年及以上临床工作经历，受过专业训练、掌握重症医学的基本理论、基本技能和基本操作技术的护理人员；不得使用护工从事基础护理及生活护理；ICU床位与专科护士比1：

0.2。

9、血液净化中心（室）：

配备具备执业护士资格及2年及以上临床工作经历，接受过专业培训的护理人员。

血透室每人每班管理的透析病人数不超过5人；血液净化中心护士与专科护士配置比达到1：

0.1。

10、母婴同室床护比1：

0.6，产房助产士每张产床配置2～3名。

11、手术室：

手术台与护士之比1：

2.5～3，苏醒室护士每5张床位配置1～2名护士，手术台与专科护士配置比1：

0.2。

12、消毒供应中心（室）：

人员配置按医院床位数，比例为2-3人:

100床，护士人数不少于总人数的三分之一。

清洗组、包装组、质控员、无菌物品发放组、下送组等岗位需配置护士，其他可配消毒员、工人等。

13、内镜诊疗中心、体检中心、静脉输液配置中心等依据实际护理工作量，由护理部与人事部门共同核定配置人数。

14、医院人事部门应协同护理部建立良性人力补偿和应急机制，储备一定数量的机动护士。

护士在岗率下降时，必须根据临床护理工作需要，及时配齐缺失的护士人数。

护士转岗从事党、政、工、群、医保、后勤保障等部门工作，不属于护理岗位设置范畴，不得占用医院护士编制。

三、护理人力资源调配方案（定稿）

为保证各科护理工作的顺利开展，为病人提供安全优质的护理服务，依照层级管理的原则对护理人员进行调配，调配方案如下：

1、当科室出现病人数量猛增或护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由病区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。

2、病区护士长不能协调解决人力资源时，由科护士长协调解决。

3、科护士长不能协调解决问题时，向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。

4、如遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救、特殊病例的护理等突发事件时将启动《紧急状态下护理人力资源调配预案》医护【2009】？

号

附：

紧急状态下护理人力资源调配预案

医护【2009】？

号

各护理单元：

为了保证病人安全，确保在紧急状态下迅速调配护理人员，特制定在紧急情况下护理人

员资源调配预案。

1·建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、各科护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。

2、全院各护理单元选拔技能较强、经验较丰富的骨干护士作为护理储备人员，护理部建立紧急特殊状态下储备护理人力资源库。

3、当突然发生造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件及特殊情况下影响正常工作时，启动紧急隋殊状态下护理人力资源调配。

4、护理部接到报告后，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

4·各病区因护理人员短缺或危重病人增多等工作量增加特殊情况下影响正常工作时，首先由护士长在本病区协调解决，以保证护理工作正常运转。

5，病区不能协调解决且影响正常工作，存在安全隐患时，护士长向科护士长提出申请，科护士长现场调研，情况属实报告护理部，护理部协同科护士长实施护士人力资源弹性调配。

6·应急储备护士、各科护士长24小时保持通讯畅通，不得离开本市，特殊情况离开本市，必须严格履行请假手续。

7·应急储备护士接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳人护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。

8·特殊情况需更换储备护士，护士长必须报告护理部

9·护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识。

10·护理部定期组织应急储备护士进行应急模拟演练，提高实践技能及应急反应能力。

11·紧急/特殊状态下报告程序及规定

（1）正常工作日:

护士→护士长、科主任→大科护士长→护理部主任→分管院长

（2）节假日或夜间:

护士→护士长、科主任→总值班+护理部主任→分管院长

（3）对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。

（4）应急储备护士一旦接到任务要求在规定的时间内，到达指定地点。

12、具体调配方案，依据专科危重病例数、病情、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员，并保证提供优质的专科护理质量。

四、护理人员资质管理制度（定稿）

一、护士执业准入资格

1、招聘新护士的条件必须具备全日制统招护理或助产专业专科以上学历，通过应聘考试择优录用。

被录用人员试用期为半年，试用期满后医院将根据考核情况，对考评合格人员，给予办理转正手续。

2、新进岗护士需经过护理部组织的岗前培训并考核合格后进入临床。

3、未注册护士需在带教老师的指导下完成治疗性的操作，不得书写护理记录及交班纪录。

参加护士执业资格考试合格后办理护士注册手续，方可独立参加临床护理工作。

4、凡在本院工作的注册护士，每5年办理延续注册一次，凡中断注册3年以上者，必须参加临床实践三个月，并向注册机关提交相关证明，方可办理再次注册，获得执业资格。

调入护士应履行执业变更注册手续后，方可在本院从事护理工作，做到依法执业。

二、夜班护士准入资格

1、必须为注册护士。

非注册护士不得独立从事夜班工作。

2、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急、危、重症患者抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。

3、具有良好的慎独精神。

4、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作，在上级护士指导下参加夜班轮转1个月以上，通过科室的夜班能力考核，合格后方可独立从事夜班护士的工作，并享受夜班护士的有关待遇。

5、新毕业护士及毕业后多年未取得注册证书的护士，需在上级护士指导下轮值夜班，主要责任由带教的上级护士承担。

6、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

三、专科护士准入资格

1、具备完成本岗位职责的能力。

2、具备主管护师以上专业技术职称或护理专业本科以上学历，在相应专科从事护理技术工作5年以上的注册护士。

3、接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政主管部门认可的专科护士资格证书。

4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。

5、有丰富的临床护理工作经验，能解决本专科复杂疑难护理问题，有指导本专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

6、有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。

7、熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。

8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。

四、护理管理人员准入资格

1、护理部主任：

具有本科以上学历，高级职称。

2、科护士长：

具有专科以上学历，主管护师以上职称。

3、护士长：

具有专科及以上学历，护师及以上职称。

4、护理示教室老师：

具备主管护师以上职称，本科以上学历。

5、医院感染管理科护士：

具备主管护师及以上职称，接受医院感染管理岗位资格培训。

五、特殊岗位准入资格

1、ICU护士：

具备执业护士资格，2年及以上临床工作经历，受过专业训练、掌握重症医学的基本理论、基本技能和基本操作技术的护理人员；不得使用护工从事基础护理及生活护理。

2、血液净化中心：

具备执业护士资格及2年及以上临床工作经历，接受过专业培训的护理人员。

3、内镜诊疗中心、介入导管中心、手术室体外循环、消毒供应中心消毒员等特殊科室护理人员需经岗位培训合格后取得相应执业资格方可执业。

六、不同层级护理人员准入资格（见护理人员分级管理制度中任职资格）

五、护理工作会议制度

1、每年“5．12”护士节前、后召开全院护士大会，表彰先进，总结经验，找出差距，提出进一步提高护理质量的措施。

2、每月1次由护理部组织召开护士长例会，总结工作，了解情况，检查工作计划落实情况，拟定阶段工作的目标和任务，同时听取各病区护士长对护理部工作的意见和建议，帮助各科室解决实际困难。

3、护理部每月召开办公会1次，及时解决护理工作中出现的各种问题。

4、每日各科室召开晨会，结合夜班护士的交班情况，由护士长简明扼要布置当日的工作，提出工作中应当注意的问题，必要时可进行短时间的业务学习。

5、如各病区在护理工作中出现意外情况或出现难以解决的困难，护理部可以组织召开现场办公会，邀请相关科室的人员参加，协助临床科室解决实际问题。

6、病区每月一次召开护办会，传达护士长会议内容，小结护理工作落实情况及布置下周工作。

7、健全各项会议记录。

六、护理人员分级管理制度（试行）

为合理配置护理人力资源，充分发挥不同层次护士的作用，做到人尽其才，才尽其用，按职取酬，使护理人员的专业价值得到最大发挥，实现医院发展与护士自身发展的和谐统一，根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分级管理，现制订护士分级管理制度。

附：

护士层级划分标准，共分5个层级（N1—N5）：

N1护士：

新护士（≤1年）；N2护士：

低年资护士（2～5年）；N3护士：

护师、高年资护士（6～10年，本科生大于3年）；N4护士：

主管护师；N5护士：

副主任护师、专科护士、护理专家。

一、N5护士

1、任职资格

（1）具备完成本岗位职责的能力。

（2）副主任护师及以上专业技术职称，或接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书。

（3）精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。

（4）有丰富的临床护理工作经验，能解决本专科复杂疑难护理问题，有指导护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

（5）有组织指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。

（6）及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。

2、岗位职责

（1）有权行使高级护士的职责。

（2）参加护理部领导的专科护理管理委员会，主管相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。

（3）主持并组织、指导本院本专科领域的全面业务技术工作，组织制定本专科护理工作指引，制定并审核所在专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等。

（4）参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析病人的护理问题，针对护理问题制定护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。

（5）掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本专科发展的需要，确定本专科工作和研究方向；有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。

（6）培养专科护士，协助制定医院专科护士人才培养计划。

主持或协助完成护理研究生的临床带教工作。

（7）开设专科护理门诊，提供专科护理服务、健康教育和咨询。

3、工作标准

（1）展现积极的工作态度，符合《护理人员形象重塑》要求。

（2）解决临床疑难护理问题，指导下级护士有效开展基础护理、专科护理。

确保本专科护理质量。

（3）主持并组织本专科领域的全面业务技术工作，主持或参与科研课题项目的研究。

（4）主持或完成护理研究生及各级护士的临床带教工作。

（5）对病人病情全面掌握，护理措施准确有效并落实到位，无护理不良事件发生。

（6）健康教育指导到位，患者及家属掌握并能积极配合，促进患者康复，无并发症。

（7）与医、护、患及家属沟通有效，及时化解矛盾，有效处理纠纷。

（8）组织的护理查房、业务学习落实到位。

4、绩效考核

（1）完成各班次工作任务，无病事假。

（2）保证护理质量。

（3）病人满意护理工作。

（4）无护理并发症及严重的差错事故。

（5）接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于80学时（10天）,且考核成绩合格。

（6）提供典型案例或专题报告1/年，表明具有处理本专科/全科领域疾病护理问题和解决某些疑难护理问题的能力。

主持护理查房/护理会诊/疑难病例讨论。

（7）提供领班业务管理或责任组长或临床教学主管工作报告和证明。

（8）提交本专业领域发展动向的论文或综述报告1篇（CN级）/2～3年。

（9）提供主持或参与科研课题项目的研究资料（5年内）。

（10）提供每年参加继续医学教育活动获得的学分证明，继续医学教育符合要求。

二、N4护士

1、任职资格

（1）具备完成本岗位职责的能力。

（2）主管护师以上专业技术职称，大专以上学历的注册护士。

（3）熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独立准确评估、判断和处理本专业

护理问题；能根据病人情况制订护理计划并组织实施。

2、岗位职责

（1）有权行使责任组长的职责。

（2）参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。

（3）在护士长的领导下及上级护士的指导下负责分管病人的各项护理工作，保证分管病人护理质量。

（4）运用护理程序开展工作。

带领责任护士对分管病人进行评估，制定分管病人护理计划，组织实施，并评估实施效果；组织急危重病人抢救。

（5）及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。

（6）组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理会诊和护理个案讨论。

（7）承担实习或进修护士临床教学任务。

（8）完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。

（9）完成规定的夜班轮值数。

3、工作标准

（1）展现积极的工作态度，符护理人员形象要求。

（2）在护理工作团队中，能够具有积极向上的心态，团结协作的精神。

（3）对病人的评估全面准确，护理措施准确、有效并落实到位，无护理不良事件发生。

（4）对病人病情全面掌握，观察到位，判断准确，报告及时。

（5）健康教育指导到位，患者及家属掌握并能积极配合，促进患者康复，无并发症。

（6）与医、护、患及家属沟通有效，及时化解矛盾，有效处理纠纷。

（7）病历书写客观、真实、及时，符合规范要求。

（8）分管的病房整洁，各种仪器、急救物品处于备用状态。

（9）积极组织或参与护理查房和业务学习。

4、绩效考核

（1）完成各班次工作任务，无病事假。

（2）保证护理质量。

（3）病人满意护理工作。

（4）无护理并发症及严重的差错事故。

（5）接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于40学时（5天），且考核成绩合格。

（6）提供典型案例或专题报告1份/年，表明具有处理本专科/全科领域常见疾病的护理问题和解决某些疑难护理问题的能力；提交本专业领域的论文1篇（CN级，5年内）。

（7）提供临床带教计划、完成情况记录或参与科研课题项目的研究资料。

（8）提交参加夜班轮值证明：

每年不少于30个。

（9）提供领班业务管理或责任护士组长工作报告及证明。

（10）提供每年参加继续医学教育活动获得的学分证明，继续医学教育符合要求。

三、N3护士

1、任职资格

（1）具备完成本岗位职责的能力。

（2）护师以上专业技术职称，大专以上学历的注册护士。

（3）掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题；能根据病人情况制订护理计划并组织实施。

2、岗位职责

（1）有权行使责任护士的职责。

（2）参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。

（3）在护士长的领导下及上级护士的指导下负责分管病人的各项护理工作，保证分管病人护理质量。

（4）运用护理程序开展工作。

带领初级责任护士对分管病人进行评估，制定分管病人护理计划，组织实施，并评估实施效果；组织急危重病人抢救。

（5）及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。

（6）组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理会诊和护理个案讨论。

（7）承担实习护士临床教学任务。

（8）完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。

（9）完成规定的夜班轮值数。

3、工作标准

（1）展现积极的工作态度，符合护理人员形象要求。

（2）在护理工作团队中，能够具有积极向上的心态，团结协作的精神。

（3）对病人的评估全面准确，护理措施准确、有效并落