江苏省农业保险承保理赔操作综合规范.docx

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江苏省农业保险承保理赔操作综合规范

江苏省农业保险承保理赔操作规范

第一某些  承保操作规范

第一章  组织推动

一、建立联动机制。

各保险机构应积极与政府关于部门加强沟通协调，建立联席会议制度，完善工作运营机制，巩固和发展以农业保险服务站、点为支撑基层服务体系，共同推动我省农业保险再上新水平。

二、加强组织推动。

本地农业保险工作领导小组办公室（如下简称本地农险办）应做好农业保险政策宣传和组织推动工作，协调政府关于部门和基层组织按照本规范规定，积极配合保险机构做好投保信息采集、保险标核算、保费收取、农户签字、查勘定损、理赔兑现、公示、回访等工作。

三、明确委托关系。

保险机构可以委托三农保险服务站、点及基层农业技术推广等机构协助办理农业保险业务。

保险机构应当与被委托协助办理农业保险业务机构订立书面合同，明确双方权利义务，商定费用支付，并对协助办理农业保险业务机构进行业务指引。

第二章  承保管理

一、拟定保险关系人。

保险机构业务人员应指引协保员拟定客户投保意向，依照投保主体或投保方式核算保险利益并拟定保险关系人。

禁止欺骗投保农户或以不合法手段逼迫农户投保。

（一）单独投保。

由农民（含种养大户、家庭农场等新型农业经营主体）、农业生产经营组织（含省属农场、龙头公司、专业合伙社等）自行投保，投保人、被保险人应为农民或农业生产经营组织。

自行投保，保险机构应单独出单，做到保单到户。

（二）集体投保。

由村民委员会、农业生产经营组织等单位组织农民投保。

投保组织者应为村民委员会或农业生产经营组织等单位。

投保人为全体参保农户，被保险人为参保每个农户。

无论单独投保还是集体投保，都应在县（市、区）农业保险工作领导小组统一布置下进行。

二、采集投保信息。

协保员要加强对投保人资金账号、开户行信息及身份证号核对工作，投保信息须涉及（但不限于）投保人（被保险人）姓名（或组织名称）、身份证号码（或组织机构代码）、联系方式、标种类及数量、种养地点、林权信息、标记别码（耳标号或批次号）、总保费、农户自缴保费、资金账号（一卡通或一折通号码、银行卡号码、存折账号等）及开户行信息等内容。

其中由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织投保，应收集农户及标信息，并填写《分户标投保清单》。

三、填写投保单。

保险机构业务人员或协保员应向投保人告知条款内容，重点阐明保险责任、责任免除、报案方式等，并指引投保人逐项填写投保单。

集体投保业务，应由投保组织者统一填写投保单，并盖章确认。

四、录入投保信息。

保险机构应将投保单信息及时录入业务系统，集体组织投保政策性农险业务在录入投保信息时应导入清单信息。

重要种植业保险投保单补录最长时限为30天，其她险种原则上不得补录。

在单月15日前，各保险机构应向江苏农业保险网报送一次前两个月承保分户信息。

五、明确承保时限。

保险机构应配合农险办依照保险标种植和养殖周期以及条款规定准时做好承保工作。

其中，小麦、油菜必要在2月底前完毕承保工作；春玉米必要在5月底前完毕承保工作；水稻、棉花、秋玉米必要在8月底前完毕承保工作。

六、核算保险标。

县（市、区）农业保险工作领导小组应提供行政村一级粮食直补面积清单。

保险机构业务人员（或委托三农保险服务站、点及基层农业技术推广等机构）对所承保农业保险标信息进行核算，禁止以虚构保险合同、虚报承保数量等方式骗取财政补贴资金。

原则上每个承保标都要验标，验标原则和实行细则由本地农险办会同保险机构共同制定。

但符合下列条件，必要100%实地验标：

（一）按保险机构规定须单独出单种养大户、家庭农场、龙头公司或农业生产经营组织；

（二）投保面积在50亩以上重要种植业保险；

（三）蔬菜大棚保险；

（四）水产养殖保险。

验标内容涉及核算承保标座落位置及数量信息，重点是核算标及数量与否虚构，重要种植业投保需以乡镇为单位核算粮食直补面积，对明显超过，要标明地块阐明理由；投保数量在50亩以上，应留存土地流转合同复印件或村委会提供有关证明。

现场核算保险标，验标人员须对保险标拍照，做好验标记录，并保存验标资料。

七、投保签字确认。

集体组织投保业务，应由被保险人在填制分户标投保清单上签字确认。

分户标投保清单应由投保组织者（如：

村民委员会等）加盖公章或骑缝章（若由于被保险人外出务工等因素无法由本人签字，经被保险人授权批准，可由她人代签，但应注明“××代签”，禁止保险机构人员代签字）。

八、见费出单。

农民自缴保费，保险机构应委托三农保险服务站、点及基层农业技术推广等机构在投保时收取农民自缴保费或由农户自行缴费；政府全额代缴，由本地农险主管部门出具保费代缴确认函。

农业保险业务应严格执行“见费出单”管控规定。

保险机构应依照乡镇上划县（市、区）农险办指定账户银行回执或农险办出具保费已到账证明，视同农户自缴保费到账，并据此出单。

保险机构应及时对核保通过保单进行缮制。

九、保费划拨。

保险机构要及时与县（市、区）农险办核对承保数据，并将核对后数据提供应本地财政局。

财政局应对承保数据进行审核，并对保单进行抽查，在审核检查无误基本上，及时将保险费划转保险机构，实行季度结算。

十、批改解决。

《农业保险条例》规定，在农业保险合同有效期内，合同当事人不得因保险标危险限度发生变化增长保险费或者解除农业保险合同。

禁止以虚假退保方式冲销投保人应缴保险费或者财政予以保险费补贴。

农业保险原则上不容许批改。

如发生行政区划调节、被保险人名称、保险标地址、保险数量增减等特殊状况需要批改，必要经县（市、区）农险办书面批准（由于发生赔款导致系统自动批改保额除外）。

批改应经投保人/被保险人批准并填写保险事项变更申请书。

批改通过后，应将有关单证送交投保人。

涉及批减，财政补贴某些保费应退还给财政部门，农户自缴某些保费应退还给农户，保证将保险费退还给缴费人。

涉及批增，财政部门应增拨保费，农户应补交自交某些保费。

十一、承保公示。

（一）公示形式。

保险机构应通过三农保险服务站、点，以行政村为单位将有关承保信息在村务公开栏予以公示。

同步，投保农户也可以通过江苏省农业保险网（网址：

.org）查询有关信息。

（二）公示内容。

在完毕投保登记造册和预收保费之后公示承保状况，公示内容应涉及：

被保险人姓名、所在村（组）、标种类、投保数量、农户自缴保费金额、各级财政补贴金额等。

（三）公示时间及意见反馈。

公示时间不得少于7天。

公示期间，若接到对公示内容反馈意见，应及时进行核算，拟定与否需要修改投保信息。

（四）公示资料留存。

三农服务站、点人员应将公示状况通过拍照进行留存，并将电子照片报送保险机构，与承保资料一并归档。

公示照片必要可以反映公示内容、时间、地点。

十二、承保客户回访。

（一）回访方式。

采用随机抽样方式选取回访对象，通过电话、短信或现场回访等方式进行。

（二）回访内容。

出单后两个月内，保险机构要对农户承保信息采集、保费收取、标查验及信息公示等环节工作质量进行回访，对于各乡镇投保户次回访比例不低于3%。

（三）回访解决。

通过电话、短信回访无法联系到客户本人，应当进行客户电话联系方式再次确认，并依照确认信息再次进行电话回访。

再访仍无法完毕，应当就回访状况及不能完毕回访因素等关于内容在回访记录“备注”栏中进行详细记录。

进行现场回访时，应由被保险人在回访记录上签字确认。

保险机构回访过程中，如发现承保信息与实际状况不一致，要及时核查解决。

（四）回访资料留存。

保险机构要对回访记录进行归档管理，现场回访记录应留存纸质文献，非现场回访记录可留存电子版文献，以备调阅抽查。

回访记录应保存1年。

第二某些  理赔操作规范

第一章  报案管理

一、报案受理。

保险机构可通过张贴宣传资料、发放理赔服务指南等方式，向广大投保农户告知报案方式和渠道，引导受灾农户在事故发生后及时向保险机构报案，并保持报案、转报案、征询、投诉等渠道畅通、有效。

坚持保险机构服务专线（如下简称服务专线）集中报案原则，所有报案由服务专线归口受理。

分散出险案件，由被保险人直接向服务专线报案；发生大面积灾害时，可由乡镇或村级农村基层组织、协保员初步理解、记录受灾状况后，代表受灾农户集中报案。

保险机构要切实规范转报案和非被保险人代报案流程，严格时限规定，保证报案信息及时、完整、真实、精确录入业务系统。

二、报案记录。

服务专线在接到报案后，应通过保单号码或被保险人名称或标记别标码等信息查询出保单信息，询问并登记被保险人（分户）名称、出险因素、出险时间（起、止）、出险地点、受损标、出险数量（报损数量）及单位、报损金额、保险标详细座落位置（涉及习惯小地名）、报案人姓名、联系电话及方式等报案信息，在业务系统中生成报案记录。

同步应告知报案人/被保险人保护好现场，并及时调度人员进行现场查勘。

三、大灾及突发事件报告。

发生大灾和突发事件后，保险机构应启动大灾及突发事件应急预案，会同本地农险办及时向上级政府和上级保险机构报告灾情及突发事件状况。

大灾及突发事件是指：

（一）一次农业自然灾害或养殖业重大疾病影响范畴超过两个县（区）；或者影响范畴仅在一种县（区）范畴内，但影响限度较大，估损金额种植业在500万元以上或养殖业在100万元以上；

（二）发生与农业保险有关食品安全事故、不利报道或群体上访等突发事件。

第二章  查勘管理

一、查勘时效。

保险机构应切实加强农业保险现场查勘工作，在接到被保险人报案或得知保险事故发生后，应在第一时间内与被保险人或地方政府职能部门获得联系，共同商定对受损标进行现场查勘，应于当天（最长不超过24小时）到达现场，组织现场查勘工作。

二、查勘要点。

保险机构应依照灾害种类和事故详细状况合理组织查勘工作，制定查勘方案，准备查勘工具、单证和防护用品，保证查勘科学、高效，服务规范、到位。

（一）种植业保险、森林保险应依照灾害导致损失范畴组织整体性查勘。

种植业保险一次灾害导致损失范畴超过一种行政村，原则上应查勘到行政村一级。

种植业保险、森林保险发生保险事故后，可以确认保险标已经全损，应及时做好定损工作；难以拟定损失限度，应设定合理观测期，科学开展二次或多次查勘定损工作。

（二）要注意做好调查取证工作，通过录音、录像、照相等方式全面、翔实记录体现查勘过程和损失状况资料和数据。

现场查勘照片或摄像内容应显示拍摄日期并保存拍摄参数。

养殖业保险应清晰摄入辨认标码和标物；种植业保险和森林保险应在标示牌上注明出险地点、经纬度、查勘时间、标物等要素。

查勘音像资料要及时上传业务系统，并保证其真实、精确。

（三）保险机构应当按照保险监管机构规定妥善保存农业保险查勘定损原始资料。

（四）对于种粮大户、家庭农场、龙头公司或农业生产经营组织单独投保业务，应注意核算其土地承包流转等状况。

（五）对于畜牧养殖业保险标，要及时注销出险标记别标码（耳标）或对出险标进行标记。

同步，加强与政府联动，督促开展无害化解决，获得无害化解决证据或证明材料，对于未开展无害化解决或无法提供有关证明材料案件予以拒赔。

（六）查勘过程中，如果灾害尚未得到有效控制，应会同被保险人及关于政府职能部门研究施救办法，尽量减少保险标损失。

（七）对种植业保险单户出险、单独出单、50亩以上及发生大面积灾害需抽样测产，测产成果需被保险人或被测方授权代表签字确认。

三、撰写查勘报告。

查勘工作结束后，应及时撰写查勘报告。

查勘报告要对标受损状况、事故因素以及保险责任与否成立等方面提出明确意见。

查勘报告要做到要素齐全、内容完整、逻辑清晰、文字简洁、书写工整。

查勘定损人员应在纸质查勘报告上签字确认。

四、索赔指引。

查勘人员应依照案情特点，一次性告知被保险人或投保人索赔程序及所需提供索赔单证。

对于小额养殖业保险案件，应尽量现场收齐有关单证资料。

在被保险人提交索赔资料时，应对被保险人提交单证进行初审，资料不全需要补充，应一次性告知客户。

第三章  案件解决

一、备案解决。

保险机构在初步查勘并拟定保险责任后，应及时在系统中进行备案解决。

对出险因素明显不属于保险责任范畴，应由有关人员签字后拒赔解决。

在做出拒赔结论后，要耐心做好被保险人解释工作，及时签发拒赔告知书，告知被保险人并由被保险人签字。

案情复杂须报本地农险办经批准后方能拒赔。

二、拟定定损原则。

在发生大面积灾害后，为保证定损客观公证，保险机构应与本级农险办会同农业专家共同拟定受灾农作物定损原则、定损办法、定损原则，并由农险办制定理赔方案。

重要种植业理赔方案应在收获后5个工作日内制定，其她险种理赔方案应在5个工作日内制定。

理赔方案实行过程中要保证定损到户。

三、种植业测产。

农作物测产应在收获前一次性进行，除保险合同另有商定外，可以通过抽样方式测定。

通过抽样方式测定损失限度，应符合关于部门规定抽样技术规范。

原则上抽样定损范畴应覆盖每个乡镇每个行政村。

每个村应分轻、中、重三种损失类型分别设立至少一种随机抽样点，再在抽样点中采用随机、等距、梅花式等取样办法，依照灾害类别、损失状况及实地条件选用样本，据以测定损失限度。

采用抽样方式定损，应详细记录抽样地点、抽样方式、样本总数量、样本损失数量、样本损失限度等要素，抽样工作底稿应由抽样人员、被保险人（或被保险人代表）签字确认。

四、第三方机构和技术专家聘任。

对于技术性较强或有争议、疑难案件时，可聘请第三方机构、外部专家或技术人员参加赔案解决，涉及现场查勘、灾因鉴定、损失拟定等项目，为理赔提供专业技术支持。

聘请农业专家进行损失鉴定，应出具详细鉴定报告，阐明鉴定期间、地点、过程、根据和结论，由专家本人在鉴定报告上签字，并在赔案中附专家资质证明。

五、理赔签字确认。

集体组织投保业务，应由被保险人对理赔清单关于内容进行确认，并在填制理赔清单上签字确认。

如由她人代签，应告知被保险人本人，注明“××代签” 不得模仿她人签字，禁止保险机构人员代签字。

第四章  赔付方式

农业保险赔款一律采用转账方式直接支付到被保险人银行账户（卡）或农户一折通财政涉农补贴账户。

领款人与承保清单录入分户被保险人不一致，应逐个阐明状况。

禁止通过虚假赔案、虚列费用、扩大损失等方式返还代缴保费或骗取财政补贴资金，禁止任何形式截留、挪用农业保险赔款行为。

禁止将赔款转入乡镇政府、村委会等指定账户、保险机构员工个人账户或某些被保险人账户后由其代发。

对于被保险人为专业合伙社，应认真调查其实际组织运作状况，按照投保时合伙社性质拟定支付清单，其中有分户清单要直接支付到详细农户。

第五章  理赔公示

一、公示形式。

保险机构应通过三农保险服务站、点，以行政村为单位将有关理赔信息在村务公开栏予以公示，有条件地区还可此外通过地方报纸集中公示。

同步，投保农户也可以通过江苏省农业保险网（网址：

.org）查询有关信息。

在每季度第一种月15日前，各保险机构应向江苏农业保险网报送前一季度理赔分户信息。

二、公示内容。

理赔环节应进行两次公示。

（一）查勘定损成果。

在查勘定损工作完毕后支付赔款前公示查勘定损成果，公示内容应涉及：

被保险人姓名、标地点、标名称、投保数量、出险日期、出险因素、损失数量、损失限度等。

（二）理赔成果。

在赔款支付后公示理赔成果，公示内容应涉及：

被保险人姓名、保险标、标地址、赔款金额、一卡通号（卡号倒数5-10位用*代替）等。

三、公示时间及意见反馈。

公示时间不得少于7天。

公示期间，若接到对公示内容反馈意见，应及时进行核算，拟定与否需要修改投保、理赔信息。

四、公示资料留存。

三农服务站、点人员应将公示状况通过拍照进行留存，并将电子照片报送保险机构，与承保、理赔资料一并归档。

公示照片必要可以反映公示内容、时间、地点。

第六章  理赔客户回访

一、回访方式。

采用随机抽样方式选取回访对象，通过电话、短信或现场回放等方式进行。

二、回访内容。

赔款支付后一种月内，保险机构要对受灾农户与否收到赔款及赔款金额与否相符进行回访，回访比例不低于受益农户户次5%。

三、回访解决。

通过电话、短信回访无法联系到客户本人，应当进行客户电话联系方式再次确认，并依照确认信息再次进行电话回访。

再访仍无法完毕，应当就回访状况及不能完毕回访因素等关于内容在回访记录“备注”栏中进行详细记录。

进行现场回访时，应由被保险人在回访记录上签字确认。

保险机构回访过程中，如发现承保、理赔信息不一致，要及时核查解决。

四、回访资料留存。

保险机构要对回访记录进行归档管理，现场回访记录应留存纸质文献，非现场回访记录可留存电子版文献，以备调阅抽查。

回访记录应保存1年。

第三某些合规检查

一、检查内容。

保险机构应配合本地农险办对所辖区域农险业务合规检查工作进行统筹安排，制定农业保险业务检查方案。

检查内容应涉及：

基本工作、业务和财务数据真实性、服务质量、公示状况及被保险人签字状况、客户回访及档案管理等。

二、检查次数及范畴。

检查次数依照业务规模及业务质量合理拟定，各级保险机构合规检查每年应至少组织一次，检查范畴应覆盖已开办所有险种，并以书面形式将检查状况报农险办。

三、监督整治。

对检查中发现问题，上级要监督下级限期整治，下级应将整治成果和改进办法及时向上级报告。

四、外部检查。

对于外部机构组织开展农险业务检查，保险机构和本地农险办应积极配合做好有关工作，并及时将检查进展状况向上级保险机构和农险办报告。