成人Still病的治疗.docx
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成人Still病的治疗
成人Still病的治疗
Author
LisaAMandl,MD,MPH
SectionEditor
JamesRO'Dell,MD
DeputyEditor
PaulLRomain,MD
翻译
徐胜前,主任医师,副教授
Contributordisclosures
LisaAMandl,MD,MPHNothingtodisclose.JamesRO'Dell,MDConsultant/AdvisoryBoards:
AbbVie[Rheumatoidarthritis(TNFinhibitor)];Lilly[Rheumatoidarthritis(JAKkinaseinhibitor)];BMS[Rheumatoidarthritis(abatacept)];GlaxoSmithKline[Rheumatoidarthritis(Anti-IL-6)];Medac[Rheumatoidarthritis(methotrexate)].PaulLRomain,MDNothingtodisclose.
公开性原则:
徐胜前,主任医师,副教授没有透露。
编辑组会认真审核作者的声明。
之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。
所有的作者都必须提供与文章相关的文献,文章以及文献须严格依循UpToDate的相关的标准。
利益矛盾的解决方案
我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至:
2018-01.|专题最后更新日期:
2018-02-01.
ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.
该主题有一个新的英文版本。
引言 — 成人Still病(adultStill’sdisease,ASD)是一种炎症性疾病,特征为每日发热、关节炎和一过性皮疹。
1896年GeorgeStill在儿童中对其进行了最初描述后,“Still病”成为了幼年炎症性关节炎[后来被称为全身型幼年特发性关节炎(systemicjuvenileidiopathicarthritis,sJIA)]的同名词[1,2]。
1971年,术语“成人Still病”被用来描述不满足典型类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)标准,但具有与sJIA儿童类似特征的一系列成人患者[3]。
(参见“全身型幼年特发性关节炎:
临床表现和诊断”)
本专题将总结ASD的治疗和预后。
重要的是,在开始免疫抑制治疗之前,需排除可能表现出ASD类似症状的其他全身性疾病,例如感染和恶性肿瘤。
ASD的临床表现和诊断参见其他专题。
(参见“ClinicalmanifestationsanddiagnosisofadultStill'sdisease”)
治疗目标 — 治疗目标包括:
●控制炎症的体征和症状(如,发热、皮疹、晨僵、关节疼痛和肿胀),其次是控制炎症的实验室指标[如,红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)和C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)水平的升高](参见“ClinicalmanifestationsanddiagnosisofadultStill'sdisease”,sectionon‘Clinicalfeatures’)
●防止终末器官损伤,包括关节损伤和其他重大器官并发症(参见“ClinicalmanifestationsanddiagnosisofadultStill'sdisease”,sectionon‘Clinicalfeatures’)
●最大程度降低治疗的不良反应风险,包括糖皮质激素的长期效应(参见“全身性应用糖皮质激素的主要副作用”)
治疗前评估和药物不良反应的预防 — 在开始某类药物治疗前,通常实施基线检测、筛查和预防性干预(如,疫苗接种和使用生物制剂前筛查潜伏性结核病),且这些措施通常与用于RA的措施相同;这方面内容将单独详细介绍(参见“类风湿关节炎患者的非药物性治疗和预防性措施”和“成人类风湿关节炎治疗的一般原则”,关于‘治疗前评估’一节)。
然而,在控制发热之前不应接种疫苗。
基于其各自的治疗方案和药物剂量,尚不明确哪些ASD患者可能受益于加用预防性抗生素治疗来预防肺孢子菌(Pneumocystis)肺炎(pneumocystispneumonia,PCP)。
通常,接受泼尼松(至少20mg/d,使用超过1个月)和另一种免疫抑制药物治疗的患者最可能受益于预防性治疗。
(参见“非HIV感染者肺孢子菌肺炎的治疗与预防”,关于‘适应证’一节和“非HIV感染者肺孢子菌肺炎的治疗与预防”,关于‘给药方案’一节)
治疗方法 — 我们的初始治疗决策取决于疾病活动度,包括器官系统受累的范围和程度。
随后的治疗决策取决于初始治疗的临床效果。
大多数患者表现为轻度至中度疾病,而明显更少的患者表现为重度疾病。
这些患者群体可区分如下:
●轻度疾病–病情轻微的患者可能表现为发热和皮疹,以及关节痛或轻度关节炎。
部分病情轻微的患者对单用非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)有反应,但大多数此类患者至少需要低剂量的糖皮质激素治疗来控制炎症反应及疾病的症状和体征。
(参见下文‘轻度疾病’)
●中度疾病–中度疾病的患者可能会出现高热、影响日常活动的关节症状,或者并不危及生命或并不严重的内脏器官受累证据。
此类患者的初始治疗通常需要糖皮质激素来控制炎症反应和疾病表现。
可能需要非生物类或生物类改变病情的抗风湿药(disease-modifyingantirheumaticdrug,DMARD)进行长期治疗、预防关节和其他器官损伤,以及治疗难治性炎症表现。
(参见下文‘中度疾病’)
●重度疾病–重度疾病定义为存在危及生命的器官受累和/或疾病,例如严重的肝脏受累、心包填塞和/或弥散性血管内凝血。
此类患者需要大剂量或冲击式糖皮质激素治疗,应接受生物制剂进行早期干预,例如白细胞介素(interleukin,IL)-1或IL-6抑制剂。
(参见下文‘严重疾病’)
目前还没有随机试验比较这种不常见疾病的治疗方案,治疗选择仍在演变,且IL-1抑制剂越来越多地用于早期治疗。
支持IL-1抑制剂用作严重ASD一线治疗的依据是有更广泛的证据支持这些药物用于sJIA儿童,这是鉴于sJIA与ASD的相似性。
(参见“全身型幼年特发性关节炎:
治疗”)
有关ASD不同治疗策略疗效的直接证据主要来源于观察性研究(包括病例系列研究和个案研究)和临床经验[4-10]。
大部分关于IL-1抑制剂用于ASD的现有证据是针对经标准治疗效果差的患者,但一项开放性随机试验表明,除了初期或活动性巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndrome,MAS)患者外,在大多数患者中,IL-1抑制剂对ASD非常有效,且可能最大程度减少或完全避免使用糖皮质激素的需要[11]。
(参见下文‘监测MAS’)
我们对ASD患者使用的非生物类和生物类DMARD给药方案通常与用于RA成人的方案相同。
(参见“全身型幼年特发性关节炎:
治疗”和“成人类风湿关节炎治疗的一般原则”)
轻度疾病 — 我们建议轻度疾病患者的起始治疗采用抗炎剂量的NSAID(如,萘普生,一次500mg,一日2次;或布洛芬,一次800mg,一日3-4次)。
约20%的患者采用该疗法能够成功控制ASD的症状和体征(如,发热、皮疹、关节痛或轻度关节炎)[3,6,12-14]。
在病情轻微的患者中,肝功能检查轻度异常(包括转氨酶升高)并不罕见,且也可能对NSAID治疗有反应。
尚未在随机试验中研究ASD患者使用不同NSAID的不良反应和相对疗效。
水杨酸类在过去是sJIA(Still病)的主要疗法,但现已很少用来治疗Still病或ASD,因为水杨酸类比大多数非水杨酸类NSAID的治疗指数更窄。
(参见“阿司匹林:
作用机制、主要毒性及在风湿疾病中的应用”)
NSAID的不良反应通常与在其他情况下的不良反应相同(参见“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”);然而,ASD患者使用NSAID还有一个顾虑是,使用NSAID可能会触发MAS,MAS用来描述ASD、sJIA和系统性狼疮患者中的反应性噬血细胞综合征[12,15]。
接受NSAID治疗的ASD患者需要密切监测MAS的证据。
(参见下文‘监测MAS’)MAS的临床表现、诊断和治疗将单独介绍。
(参见“ClinicalmanifestationsanddiagnosisofadultStill'sdisease”,sectionon‘Macrophageactivationsyndrome’和“噬血细胞性淋巴组织细胞增生症的临床特征和诊断”,关于‘风湿性疾病/MAS’一节和“噬血细胞性淋巴组织细胞增生症的治疗与预后”和“噬血细胞性淋巴组织细胞增生症的治疗与预后”,关于‘MAS/风湿性疾病’一节)
对于单用NSAID治疗有反应且持续至少1个月无症状的患者,我们尝试减量NSAID(剂量强度和频率与抗炎方案相一致);然而,我们通常在患者总共接受至少2-3个月治疗前不会停止抗炎方案治疗。
若患者停用NSAID后症状复发,我们重新采用该治疗;除非NSAID不足以控制疾病的症状和体征,否则我们不加用糖皮质激素。
对于单用NSAID治疗10-14日内仍有症状(如,发热或滑膜炎)的患者,我们开始使用糖皮质激素治疗,方法与发病时为中等疾病活动度的患者相同。
(参见下文‘初始治疗’)
中度疾病 — 就诊时存在中度疾病活动性的患者需要在治疗开始时使用糖皮质激素,例如存在高热、影响日常活动能力的关节症状,或者并不危及生命或并不严重的内脏器官受累证据的患者。
一旦病情得到控制,我们根据耐受情况逐渐减少糖皮质激素剂量。
对于无关节侵蚀迹象且主要存在全身症状的患者,我们使用阿那白滞素作为初始生物制剂。
如果阿那白滞素不足以控制病情、禁忌使用或不能耐受,其他可选方案包括托珠单抗、卡那单抗或肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)抑制剂。
对于以关节病变为主的患者,使用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)而不是阿那白滞素来控制炎症、促进糖皮质激素减量,以及预防关节损伤。
(参见下文‘初始治疗’和‘糖皮质激素依赖的患者’)
初始治疗 — 对于中度疾病患者,我们建议使用糖皮质激素来控制症状。
对于经过数周NSAID治疗但疾病仍持续存在的患者,我们也使用糖皮质激素来控制疾病的症状和体征。
开始治疗时,我们根据疾病的严重程度给予泼尼松0.5-1mg/(kg·d)[5]。
甲泼尼龙静脉冲击治疗用于病情非常严重或危及生命的患者[5,16-18]。
(参见下文‘严重疾病’)
患者通常在数小时至数日内对糖皮质激素产生反应,但部分患者可能需要更长的治疗时间[12,14],约70%的患者对单用糖皮质激素治疗或对尝试NSAID后使用糖皮质激素有反应[6,19]。
一项研究纳入了45例ASD患者,这些患者尝试了56次糖皮质激素治疗,与存在全身性疾病但无慢性关节受累的ASD患者相比,存在慢性关节疾病类型的患者发病时不太可能对糖皮质激素产生反应[治疗次数7/20vs28/36(35%vs78%)][6]。
对于单用NSAID不能充分控制症状的大多数患者,在改用糖皮质激素时应停用NSAID。
然而,在对一些病情轻微的患者给予糖皮质激素治疗的同时,可继续谨慎使用NSAID,前提是这种联合治疗有利于使用较低剂量的糖皮质激素或有利于糖皮质激素更快减量。
除了糖皮质激素减轻炎症引起的疼痛减轻之外,NSAID可提供直接的镇痛作用。
接受NSAID和糖皮质激素联合治疗的患者应接受预防NSAID相关胃病的治疗。
(参见“NSAID(包括阿司匹林):
胃十二指肠毒性的一级预防”)
对于全身采用糖皮质激素治疗的患者,为了确保骨骼健康及预防糖皮质激素的其他不良反应,应采取适当的预防措施。
全身使用糖皮质激素的主要副作用将单独介绍。
(参见“糖皮质激素性骨质疏松的预防和治疗”和“全身性应用糖皮质激素的主要副作用”)
除了全身用糖皮质激素外,部分患者(如,尽管全身性用药,但仍存在1个或2个炎症关节的患者)可能获益于关节内注射糖皮质激素。
在这种情况下,应抽取滑液并送检革兰染色和培养,以排除关节感染。
(参见“糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中的应用”,关于‘关节内治疗’一节)
一旦成功控制症状至少1个月且实验室指标恢复正常,糖皮质激素应迅速减至低维持剂量并持续2-3个月,以维持对疾病体征和症状的控制。
例如,若患者最初接受60mg/d的泼尼松,我们可能会每周降低糖皮质激素的日剂量,目标是在8周内将泼尼松剂量降到10mg/d以下,然后在后续3个月内停用糖皮质激素。
若患者的糖皮质激素剂量不能逐渐减少到可接受的水平(如,低于10mg/d的泼尼松),应开始传统DMARD或生物类DMARD治疗。
(参见“糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中的应用”和“Glucocorticoidwithdrawal”)
糖皮质激素依赖的患者 — 依赖糖皮质激素的ASD患者应使用生物类或非生物类DMARD,因为尽管糖皮质激素的抗炎效果很强,但其不能有效预防关节受累患者的进行性关节损害,并且有不期望出现的长期副作用[20]。
首选的DMARD取决于临床表现是以炎性关节病变为主还是以全身性炎性疾病为主。
我们通常使用MTX或一种TNF抑制剂来治疗有临床意义的关节炎患者,并使用阿那白滞素、托珠单抗或卡那单抗来治疗以全身性炎症为主的患者,主要依据是有证据表明sJIA患者能够获益于这些药物。
(参见下文‘炎性关节病变’和‘非关节病变为主的全身炎症’和“全身型幼年特发性关节炎:
治疗”)
只存在有限的数据支持使用任何特定的DMARD,目前还没有随机试验评估这些药物对ASD的效果。
已尝试用于治疗ASD的其他非生物类DMARD包括环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、羟氯喹或氯喹、来氟米特、柳氮磺吡啶、金制剂和吗替麦考酚酯;也已采用静脉用免疫球蛋白(intravenousimmuneglobulin,IVIG)[6,8,12,21-35]。
经验最多的是使用MTX。
有关DMARD治疗ASD的大多数报告涉及NSAID、糖皮质激素和/或生物制剂的联合治疗。
因此,通常难以将良好的临床反应归因于特定非生物类DMARD的具体作用。
历史观察显示MTX以外的非生物类DMARD获益更有限,与之相比,生物制剂的有效性导致了只偶尔使用这些其他的非生物类DMARD。
(参见下文‘常规治疗难治性疾病’)
炎性关节病变 — 对以关节炎为主要表现的患者,如果不能在2个月内将糖皮质激素剂量降至泼尼松小于等于10mg/d,或者如果关节X线摄影显示出现侵蚀性改变,我们建议每周使用MTX治疗,方法和剂量与用于RA的相同。
MTX每周给药,通常口服,尚不明确最佳的起始剂量和剂量递增方案。
根据疾病活动度、患者年龄及体型、共存疾病情况以及肾功能,我们建议大多数患者的起始治疗剂量为7.5-15mg,一周1次。
(参见“甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎中的应用”,关于‘MTX剂量’一节)
4周后,我们根据耐受情况和疾病活动度以每周2.5mg(一片)的速率每周增加剂量。
最大剂量为每周25mg。
对于口服MTX一周1次、一次20-25mg无效或因胃肠道症状而耐受较差的患者,尝试皮下注射MTX是换用或加用另一种DMARD或生物制剂的替代方案。
(参见“甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎中的应用”,关于‘胃肠道外治疗’一节)
虽然ASD所致基线肝功能检查异常的患者使用MTX并非禁忌,但我们建议密切监测这些患者。
MTX治疗需要严密监测骨髓、肝和肺毒性。
(参见“甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎中的应用”,关于‘患者的选择’一节和‘监测’)
对于存在显著关节受累以及以关节受累为主的ASD患者,我们偏好使用MTX作为初始DMARD,而不是另一种非生物类或生物类DMARD,原因如下:
MTX治疗成人RA经证实有效、应用MTX的经验广泛、报道称MTX治疗ASD有效(尤其是治疗关节病变)[21-24,36],以及ASD患者关节损伤的潜在风险与RA患者中所见的类似。
(参见“甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎中的应用”和‘MTX’)
对于使用MTX而未加用另一种非生物类或生物类DMARD治疗病情稳定至少1年的患者,我们通常尝试以每月2.5mg的速率降低MTX的周剂量。
然而,在努力降低MTX或其他DMARD的剂量之前,对于在给定的剂量下已临床稳定至少1个月的患者,我们也尝试降低糖皮质激素的剂量,根据耐受情况逐渐降低泼尼松剂量至5mg/d。
(参见上文‘初始治疗’)
我们每年监测伴炎性关节炎的患者,对其主要受累关节实施X线摄影,以筛查是否出现侵蚀性关节改变。
若患者存在轻度关节病变和皮疹且没有其他全身性特征,根据患者是以关节受累还是以皮疹更显著,备选的药物分别为来氟米特或羟氯喹。
(参见下文‘MTX’和“成人中度到重度活动性类风湿关节炎的初始治疗”,关于‘采用MTX的初始治疗’一节和“甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎中的应用”和“抗疟药物治疗风湿性疾病”和“用于成人类风湿关节炎初始治疗的甲氨蝶呤替代药物”和“来氟米特在治疗类风湿关节炎中的应用”)
MTX难治性疾病 — 对于经过2-3个月的MTX治疗[MTX采用最大耐受剂量(可高达每周25mg)治疗至少2个月]未能成功控制关节炎的患者,我们建议在MTX基础上加用一种TNF抑制剂。
对于存在侵蚀性病变的ASD患者,我们优选TNF抑制剂而不是其他生物类DMARD(包括阿那白滞素),因为在RA患者中使用这些药物的经验广泛,且在RA患者中这些药物的效果优于阿那白滞素,但ASD患者使用TNF抑制剂的经验仍仅限于病例报告和小型病例系列研究[10,37-44]。
TNF抑制剂的剂量和方案与RA患者所用的相同,对于使用MTX最大耐受剂量(可高达每周25mg)治疗2个月后仍未产生充分反应的患者,应该在MTX的基础上加用TNF抑制剂。
(参见下文‘TNF抑制剂’和“成人持续活动性类风湿性关节炎联合治疗的临床试验”,关于‘非生物型DMARD联合抗TNF治疗’一节和“对初始非生物性DMARD治疗抵抗的成人类风湿关节炎的治疗”,关于‘药物治疗’一节)
这种情况下我们优选英夫利西单抗,而不是依那西普或阿达木单抗,其依据是ASD患者使用英夫利西单抗的经验更多,以及有可能通过更频繁的输注增加剂量。
我们使用的方案与用于RA的相同;在第0、2和6周静脉给予英夫利西单抗(联合MTX)3mg/kg,此后每8周给药。
如果治疗反应不充分,每次输注的剂量可增加到10mg/kg,随后可增加给药频率至每4-6周给药。
对于不能使用英夫利西单抗的患者,我们使用另一种TNF抑制剂。
作为英夫利西单抗的替代,另一种TNF抑制剂(如,皮下注射依那西普50mg,一周1次;或阿达木单抗40mg,每2周1次)的选择取决于患者对给药途径及频率的偏好和成本,但目前还没有证据提示ASD患者使用哪种药物的效果更好。
对于经糖皮质激素、MTX和一种生物制剂联合治疗后患者病情缓解且维持临床稳定至少2个月,我们首先尝试逐渐降低糖皮质激素剂量。
对于停用糖皮质激素仍临床稳定4-6个月的患者,接下来我们将MTX剂量逐渐降到每周10-12.5mg。
若患者在稳定的、小剂量MTX治疗下能维持临床状况良好至少3个月,随后我们降低生物制剂给药的剂量或频率。
若患者使用该方案能够维持病情控制数月,我们尝试停用生物制剂。
(参见上文‘初始治疗’)
非关节病变为主的全身炎症 — 对于下述患者,我们建议使用阿那白滞素开始治疗(100mg/d,皮下注射)而非MTX:
使用糖皮质激素控制病情2个月内无充分反应,不能耐受泼尼松剂量降至小于等于10mg/d,以及临床表现主要为皮疹、发热和全身炎症症状而无显著的临床关节受累或侵蚀性关节病变征象。
这种情况下我们优选阿那白滞素的原因是,病例系列研究和有限的随机试验表明该药对ASD患者有益、针对sJIA患者的随机试验相关证据、阿那白滞素治疗ASD的经验更多,以及其不良反应比托珠单抗更少更轻。
(参见下文‘IL-1抑制剂’和“抑制IL-1、IL-6和RANKL的生物制剂治疗类风湿关节炎的随机临床试验”,关于‘阿那白滞素’一节和“全身型幼年特发性关节炎:
治疗”,关于‘阿那白滞素’一节和‘IL-6抑制剂’和“抑制IL-1、IL-6和RANKL的生物制剂治疗类风湿关节炎的随机临床试验”,关于‘托珠单抗’一节)
对于阿那白滞素治疗无效或不能耐受该药每日注射需求的患者,我们通常换用托珠单抗。
对于此类患者,我们优选托珠单抗,而不是英夫利西单抗或另一种TNF抑制剂,因为病例系列研究报道称其他药物治疗效果差的患者能够从中获益,以及IL-6在全身性炎症表现中的重要性,但目前还没有临床试验直接比较这些选择。
卡那单抗是一种IL-1β抑制剂,该药的相关研究不太充分,但可能是这些患者的另一选择[45,46]。
同样,列洛西普是另一种可选的IL-1抑制剂,并已经在sJIA患者中进行了一些研究。
对于采用IL-1抑制剂或托珠单抗不能控制病情的患者,我们尝试TNF抑制剂。
(参见“抑制IL-1、IL-6和RANKL的生物制剂治疗类风湿关节炎的随机临床试验”,关于‘阿那白滞素’一节和‘难治性病情’和‘IL-1抑制剂’和‘IL-6抑制剂’和‘MTX难治性疾病’和“全身型幼年特发性关节炎:
治疗”)
对于经低剂量糖皮质激素(<10mg)联合阿那白滞素(或另一种生物制剂)治疗后病情能够缓解并维持临床稳定至少4-6个月的患者,我们首先尝试逐渐降低糖皮质激素剂量。
IL-1抑制剂治疗2-4周后,部分对治疗反应极好的患者能够耐受更早停用糖皮质激素。
若患者使用小于等于5mg/d泼尼松治疗能维持临床稳定2-3个月,我们降低生物制剂的给药频率。
虽然没有试验支持延长生物制剂两次给药之间的时间间隔这一做法,但根据我们的经验,这会是一种有帮助的方法。
若患者开始感觉到症状复发,生物制剂的使用需要重新回到通常推荐的给药间隔。
若患者使用该方案能够维持病情控制数月,我们尝试停用生物制剂。
严重疾病 — 对于存在严重疾病的患者,例如危及生命的器官受累和/或疾病(例如严重肝脏受累、心包填塞和/或弥散性血管内凝血),我们建议给予大剂量糖皮质激素静脉冲击,随后给予大剂量口服糖皮质激素和阿那白滞素。
对于这类患者,几乎没有数据支持生物治疗的选择。
我们选择阿那白滞素的依据是我们对ASD的临床经验以及阿那白滞素用于sJIA的效果。
一旦患者病情稳定,我们就开始根据耐受情况逐渐降低糖皮质激素剂量。
这种方法主要基于临床经验、病例报告和病例系列研究。
(参见上文‘炎性关节病变’和‘MTX难治性疾病’和‘MTX’和‘TNF抑制剂’)
此类患者开始治疗时使用甲泼尼龙冲击(1000mg/d,静脉给予,连用3日)。
多项纳入有严重疾病表现的个体患者的病例报告和病例系列研究表明这种方法有效,但目前仍没有对严重Still病患者使用糖皮质激素冲击治疗的随机试验[5,6,16-18,47,48]。
根据我们的经验和此类报道,可能会在数小时至数日内出现治疗反应,但一些患者需要更长时间的治疗才能出现反应。
大剂量糖皮质激素静脉冲击后,紧接着首先进行口服糖皮质激素加一种IL-1抑制剂构成的联合治疗。
●我们给予泼尼松60mg/d,并在开始生物类DMARD治疗2-4个月后逐渐降低泼尼松的日剂量,前提是患者对联合治疗有反应且活动性疾病的症状和体征消退。
我们根据耐受情况逐渐降低泼尼松的日剂量,目标是在2-4个月后停用糖皮质激素。
(参见上文‘初始治疗’)
●我们使用阿那白
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