所有季月报表表格.docx

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所有季月报表表格

附件

5-1.基本公共卫生孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目月报表

5-2.基本公共卫生孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目季报表

5-3.村级登记资料及报表

5-3-1.宝鸡市孕产妇保健、健康管理登记册

5-3-2.宝鸡市0～6岁儿童保健、健康管理登记册

5-3-3.宝鸡市孕产妇及儿童基本信息月报表

5-4.乡级登记资料及报表

5-4-1.宝鸡市孕产妇保健、健康管理服务登记册

5-4-2.宝鸡0～6岁儿童保健、健康管理服务登记册

5-4-3.宝鸡市高危妊管理及随访登记表

5-4-4.宝鸡市高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表

5-4-5.宝鸡市高危体弱儿管理及随访登记册

5-4-6宝鸡市高危儿、体弱儿转诊及及县级追访登记表

5-1

陕西省基本公共卫生-孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目月报表

（年季度或月）填报时间：

年月日

单位名称

孕产妇健康管理

0-6岁儿童健康管理

序号

名称

辖区本月活产数

建立孕产妇保健手册

孕早、中、晚期健康管理

高危孕产妇管理

产后访视

新生儿管理

0-36月龄婴幼儿健康管理

高危儿童管理

学龄前儿童健康管理

辖区内本月新增孕产妇∕人

其中建立孕产妇保健手册∕人份

规范化保健手册建册率%

本月对建档孕产妇进行健康服务∕人次

管理人数

辖区内本月新增产妇∕人

其中为辖区内产妇访视∕人

产后访视率

本月按规范要求新生儿访视∕人数

实际访视人数

访视率

本月按规范应开展0-36个月新增儿童健康管理∕人

本月对0-36个月儿童进行健康服务∕人

管理率

开展婴幼儿血常规检测∕人次

婴幼儿听力筛查∕人次

管理人数

本月为辖区内4-6岁儿童进行体格检查、生长发育和心理行为评估、口腔保健∕人次

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计

说明：

1、各项数据为本月新增数据，与医改监测统计数据一致；2、此表每月、季度与重大项目的信息同时同渠道报送。

3、本月规范开展0-36个月新增儿童健康管理人数包括新生儿管理人数。

4、辖区内孕产妇建立保健手册是指孕妇（孕早期建卡）。

5-2

陕西省基本公共卫生-孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目季度统计表

（盖章）年第季度

序号

县

活产数

孕产妇健康管理服务

0-6岁儿童健康服务

早孕建册人数

早孕建册率

产前5次随访服务

产后访视人数

产后访视率

其中

新生儿人数

新生儿家庭访视人数

新生儿家庭访视率

0-6岁月儿童健康管理（13次）服务人数

其中

产前健康管理人数

产前健康管理率

高危孕产妇管理数

高危孕产妇系统管理率

儿童健康检查人数

儿童健康管理率

儿童系统管理人数

儿童系统管理率

高危儿童管理数

高危儿童系统管理率

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计

说明：

1、各项数据为本季度新增数据；2、表中相关数据按国家基本公共卫生考核指标解释内容填写；3、此表每季度与重大项目的季度报表同渠道上报。

4、产前健康管理人数是指在孕期接受5次及以上的产前随访服务的人数。

5、儿童健康管理人数指辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数。

6、儿童系统管理率指辖区中按相应频次要求管理完成的0-6岁儿童。

5-3-1宝鸡市孕产妇保健、健康管理登记册（村级表）

乡村

日期

孕妇姓名

组

名

年龄

丈夫姓名

联系电话

预产期

建卡日期

产前检查时间

分娩情况

访视日期

42天检查

系统管理

高危孕产

是否享受农免项目

备注

孕早期

第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

日期

地点

分娩方式

活产

出生体重

死胎

死产

7天内死亡

无

有（因素）

男

女

说明：

此表由村医填写保存，与孕产妇保健花名册合并，一式一份，作为孕产妇保健、基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。

指标解释:

①孕早期：

指孕13周内接受检查的实际时间。

②分娩方式：

指阴式产、剖宫产形式。

③出生体重：

以分娩记录为准，以克为单位。

④死胎：

指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在宫内的死亡。

⑤死产：

指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡。

⑥高危孕妇：

指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。

5-3-2

宝鸡市0～6岁儿童保健、健康管理登记册（村级表）

乡村

记录日期

儿童姓名

性别

出生年月日

家长姓名

联系电话

建卡日期

1岁以内儿童督促

1-2岁儿童督促

3-6岁儿童督促

高危体弱儿

儿童死亡日期

访视日期

检查日期

检查日期

检查日期

检查日期

检查日期

检查日期

检查日期

检查日期

检查日期

检查日期

检查日期

检查日期

因素

是否管理

转归情况

转诊情况

说明：

此表由村医填写保存，与原0-6儿童花名册合并，一式一份。

作为儿童花名册、儿童保健花名册、基本公共卫生服务儿童健康管理基础数据的来源。

统计时限：

按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10月26日至本年度9月25日止。

指标解释：

访视日期：

填写第一次家庭访视时间。

应与新生儿家庭访视记录表访视日期一致。

检查日期：

填写第一次家庭访视时间。

应与儿童健康检查记录表随访日期一致。

高危体弱儿：

高危儿指低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿。

体弱儿指婴幼儿健康管理中发现的营养不良、贫血等情况。

5-3-3

宝鸡市孕产妇及儿童基本信息月报表（村级）

乡村（年月）

妇幼信息内容

人数（数量）

活产数（男／女）

（／）

孕妇数

产妇数

健康管理人数

0～36月龄儿童数

3～6岁儿童数

5岁以下儿童死亡数

死亡时间

实足年龄

填表人：

填表时间：

年月日

说明：

此表一式两联，由村医每月填写给乡镇上报一联，保存一联。

用于村级妇幼相关基础数据综合月报表。

统计时限：

按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10月26日至本年度9月25日止。

2中统计数据均为当月新增人数。

②0～36月龄儿童数来源于5-3-2儿童登记册（村级）。

③4～6岁儿童数来源于表5-3-2儿童登记册（村级）。

5-4-1

宝鸡市孕产妇保健、健康管理服务登记册（乡级台账）

乡村

序号

健档号

姓名

联系电话

年

龄

孕产次

预产期

孕13周前

16－20周

21－24周

25－36周

37－40周

分娩情况

出院7天

产后42天

是否高危

是否结案

随访日期

结果

随访时间

结果

随访时间

结果

随访时间

结果

随访时间

结果

分娩日期

分娩地点

分娩方式

活产

死胎死产

出生体重

随访时间

结果

随访时间

结果

男

女

说明：

此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为孕产妇保健、孕产妇基本公共卫生服务数据来源登记及服务考核的凭据。

统计时限：

按照妇幼卫生年报（3+1）模式，即上一年度10月26日至本年度9月25日至。

指标解释：

①健档号：

指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存；②随访时间：

指具体检查时间；③结果：

如果正常就在相应格子打∨，异常情况填写诊断或转诊，同时在是否高危格子打∨；④是否高危：

如果筛查属于高危在格子打√；⑤是否结案：

如果完成早孕检查，产前5次检查，住院分娩及产后2次访视属于系统管理。

在结案格子写系管，其他划√；⑥在分娩结局活产性别、死胎死胎相应栏划√。

5-4-2

宝鸡市0～6岁儿童保健、健康管理服务登记册（乡级台账）

乡村

序号

建册日期

健档号

儿童姓名

出生年月

家长姓名

联系电话

7天内

满月

3月龄

6月龄

8月龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

36月龄

4～6岁入托机构

是否体弱儿

迁入或迁出

备

注

访视日期

结果

随访日期

结果

随访日期

结果

随访日期

结果

随访日期

结果

随访日期

结果

随访日期

结果

随访日期

结果

随访日期

结果

随访日期

结果

说明：

此表由乡级专干填写，按村分年龄段整理保存，作为0-6岁儿童花名册、儿童健康管理随访记录台账及服务考核的凭证，凡本辖区户口儿童未在本地享受健康管理服务者在备注栏注明享受服务机构名称。

统计时限：

按照妇幼卫生年报（3+1）模式。

即上一年度10月26日至本年度9月25日止。

指标解释：

①健康档案号：

指建立儿童健康编号，由乡级保存。

②随访时间：

指具体检查时间。

③结果：

如果正常就在相应格子打∨，异常情况填写诊断或转诊。

5-4-3

宝鸡市高危妊娠管理及随访登记表

乡镇

筛查日期

姓名

年龄

住址

联系电话

本地户籍

孕／产次

孕周

高危因素

评分

诊治措施

随访情况

第一次

第二次

第三次

日期

孕周

转归

转诊

随访

评分

日期

孕周

转归

转诊

随访

评分

日期

孕周

转归

转诊

随访

评分

说明：

1.此表由乡级专干及县级以上助产机构产科门诊填写并保存。

2.县级以上助产机构每月将此表上报县级妇幼机构，县级妇幼机构定期反馈至各乡镇或社区。

指标解释:

本地户籍的在相应栏下栏划“√”；高危因素及评分以降消项目文本为依据；转归指高危因素已解除，转诊指转上级医疗保健机构。

5-4-4

宝鸡市高危孕产妇乡级转诊及追访登记表（乡级）

乡镇：

孕产妇总数：

其中新增高危人数：

累计高危人数：

重症高危应上报人数：

乡级上报

追踪管理

姓名

年龄

住址

联系电话

孕／产次

孕周

高危因素

评分

接诊单位

分娩情况

第一次

第二次

第三次

日期

孕周

转归

追访

评分

日期

孕周

转归

追访

评分

日期

孕周

转归

追访

评分

填报人：

填表时间：

。

说明：

1、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时，上报县级妇幼保健机构一份，留存一份。

重症孕产妇随时上报。

用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。

2.数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表6数据汇总结果。

“追踪管理”栏由县、乡级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。

3、转归指高危因素已解除。

5-4-5

宝鸡市高危儿、体弱儿管理随访登记册

乡镇

检查日期

儿童姓名

性别

出生日期

家长姓名

家庭住址

联系电话

随访情况

转诊原因

转诊时间

备注

第1次

第2次

第3次

治愈

死亡

日期

症状及体征

处理意见

痊愈

好转

转诊

随访

日期

症状及体征

治疗指导

痊愈

好转

转诊

随访

日期

症状及体征

治疗指导

转诊

随访

说明：

①此表由乡镇妇幼专干填写，一式一份，乡级保存。

转诊儿童情况及时上报县级妇幼保健院，用于落实县级对高危体弱儿的动态管理指导。

随访结果应与0-6岁儿童健康管理服务台账相一致。

用于落实高危体弱儿管理登记及考核。

②表中痊愈、好转情况直接在