食品生产许可证QS申请书.docx
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食品生产许可证QS申请书.docx
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食品生产许可证QS申请书
附件1:
食品生产许可证申请书
申请食品品种类别及申证单元含茶制品和代用茶(代用茶)
有公章的加盖公章
申请人名称有限公司
生产场所地址
联系人
联系电话传真05
电子邮件
申请日期年06月13日
首次申请延续换证□变更□
(格式文本,自行下载,按法律规定和后附注意事项填写)注意事项
1.填写要实事求是,不得弄虚作假。
2.用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。
4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5.一个申证单元一套申请材料,一套申请材料不得包含多个申证单元。
6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.申请人提交本申请书一式3份。
8.申请生产许可证变更时,只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1.申请人陈述
2.申请人基本条件和申请生产食品情况表
3.申请人治理结构
4.申请人生产加工场所有关情况
5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1.本申请人企业名称已经□预先核准、登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件3份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各3份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图3份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件3份(标尺寸、面积等主要参数)。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单,关键设备标有参数(其中委托检验的,附委托检验合同)3份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件3份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表3份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各3份(其中拟执行企业标准的,需提供备案的企业标准)。
10.本申请人按审查细则要求,提供附件相关材料3份(如有时)。
11.本申请人拥有的以上资源,符合规定条件,能够适应申请生产的食品品种,单班生产八小时:
日产量可以达到吨、月产量可以达到吨、年产量可以达到吨。
本申请人承诺:
愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任。
法人签字,
有公章的加盖公章
申请人签名/盖章:
年月日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
有限公司
食品生产许可证
编号
(换证申请和扩项申请时填写)
生产场所地址
法定代表人或负责人
经济性质
有限责任公司
营业执照编号
(如有时)
企业代码
(如已设立时)
主要管理和
技术人员数
8人
生产厂房
建成时间
20年12月
占地面积
1782米2
建筑面积
1638米2
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元:
代用茶
代用茶:
玫瑰花、菊花、金银花
执行食品安全标准
或企业标准
标准号:
0001201X《代用茶》
色泽、形态、气味和滋味、汤色、杂质、水分、总灰分、铅(以计)、稀土(以稀土氧化物总量计)、二氧化硫(以2计)、敌敌畏、乐果、净含量、标签。
年设计能力
吨
年实际产量
(企业已设立时)
吨
申请人治理结构
职责身份证(明)文件号码
法定代表人
负责人
投资人
注:
本表需附治理结构图。
附:
治理结构图
财
务
部
供
销
部
品
管
部
生
产
部
办
公
室
总经理
兼质量负责人
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
法人身份证复印件
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
质量负责人身份证复印件
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
投资方的身份证复印件或者投资证明复印件
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1
原料库:
原料验收
路
厂房租赁协议
2
预处理间:
拣剔工序
路
厂房租赁协议
3
干燥车间:
干燥工序
路
厂房租赁协议
4
内包装间:
内包装
路
厂房租赁协议
5
外包装间:
外包装
路
厂房租赁协议
6
化验室:
产品检验
路
厂房租赁协议
7
成品库:
产品仓储
路
厂房租赁协议
注:
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求;
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
土地证或者
厂房租赁协议及该建筑合法证明
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
代用茶工艺流程图:
鲜花验收(符合验收标准)
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
拣剔
内包装
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
外包装
产品检验
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
产品仓储
注:
号为关键质量控制点
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
声明
本公司申请书中申报的生产设备和检验设备均为本公司所有,如因提供的信息虚假引起纠纷,其责任概由有限公司承担,特此声明。
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
有限公司(盖章)
201x年0x月1x日
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好
状态
购置或租用日期,购置资产证明或租用证明
一、
1、
二、
1、
三、
1、
2、
3、
四、
1、
预处理设备
不锈钢工作台
干燥设备
自动控温热风循环烘箱
包装设备
不锈钢工作台
电子天平
墨轮印字连续封口机
其他设备
风淋室
1900*900*800()
1900*900*800()
型
2
1
2
1
1
1
预处理间
干燥间
内包装间
内包装间
内包装间
内包装间
自制(中国)
常州设备有限公司(中国)
自制(中国)
衡器设备有限公司(中国)
机械集团有限公司(中国)
空气净化设备有限公司(中国)
2012.12
2012.11
2012.12
2013.04
2010.10
2012.11
完好
完好
完好
完好
完好
完好
2012.12,见声明
2012.11,见声明
2012.12,见声明
2013.04,见声明
2013.01,见声明
2012.11,见声明
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
序号
名称
型号
规格
精度
等级
数量
检定有效截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
购置日期及购置资产证明
对应检验项目
自行购置的仪器、设备
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
感官审评室
干评台
湿评台
样盘
审评杯碗
汤匙
叶底盘
计时器
上皿电子天平
鼓风电热恒温干燥箱
台秤
电子天平
架盘天平
15㎡
70*50*80()
170*60*80()
23*23*3()
150
8
23*17*3()
401
1004
2002A
3
型
12型
——
——
——
——
——
——
——
1s
0.1
1℃
1g
0.01g
0.5g
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
——
——
——
——
——
——
——
——
2014.5.29
2013.10.26
2014.6.5
2014.6.5
2014.6.5
审评室
审评室
审评室
审评室
审评室
审评室
审评室
审评室
化验室
化验室
化验室
化验室
审评室
自建(中国)
自制(中国)
自制(中国)
实验室技术装备有限公司(中国)
瓷业厂(中国)
瓷业厂(中国)
实验室技术装备有限公司(中国)
电子厂(中国)
天平仪器厂(中国)
仪器公司(中国)
总公司(中国)
衡器设备有限公司(中国)
仪器厂(中国)
2012.12
2012.12
2012.12
2012.12
2012.12
2012.12
2012.12
2012.12
2001.07
2003.08
2004.02
2013.04
2005.05
2012.12,见声明
2012.12,见声明
2012.12,见声明
2012.12,见声明
2012.12,见声明
2012.12,见声明
2012.12,见声明
2012.12,见声明
2013.01,见声明
2013.01,见声明
2013.01,见声明
2013.04,见声明
2013.01,见声明
感官审评
感官外形
感官内质
感官外形
感官内质
感官内质
感官内质
感官内质
水分
水分
净含量
净含量
审评称量
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的(同时附委托合同)仪器、设备
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1
总经理兼质量负责人
高级工程师
硕士理
全面质量管理
2
供销部长
未评定
专科
采购仓储营销管理
3
品管部长兼化验员
编号:
助理工程师
本科
品质管理、产品检验
4
生产部长
未评定
本科
生产管理
5
办公室主任
未评定
本科
行政人事管理
6
财务部长
未评定
专科
财务管理
7
化验员兼关键控制点操作员
编号:
未评定
大专
产品检验、原料验收
8
关键控制点操作员
未评定
高中无
干燥工序
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
至少2名化验员证书
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号
质量安全管理制度
相应文本编号
1
发布令
—:
1
2
任命书
—:
2
3
质量方针与目标
—:
3
4
企业组织结构及各部门职责
—:
4
5
人员职责、权限和任职资格
—:
8
6
文件管理制度
—:
19
7
岗位培训管理制度
—:
20
8
卫生管理规定
—:
21
9
设备管理和定期清理、消毒、保养管理制度
—:
25
10
检验设备管理制度
—:
26
11
化验员工作管理制度
—:
28
12
质量记录管理制度
—:
29
13
采购控制制度
—:
30
14
采购物资验证制度
—:
30
15
食品关键控制点管理制度
—:
31
16
不合格、不符合情况管理制度
—:
32
17
产品标识及追溯管理制度
—:
35
18
食品卫生防护管理制度
—:
35
19
消费者投诉管理制度
—:
36
20
生产过程控制制度
—:
37
21
食品安全应急预案管理制度
—:
38
22
不合格食品召回制度
—:
40
23
产品出厂检验制度
—:
42
24
过程产品检验管理制度
—:
43
25
化验室安全管理制度
—:
43
26
火、水、电等应急与响应管理制度
—:
44
27
产品防护管理制度
—:
46
28
食品安全风险监测信息收集制度
—:
48
29
质量责任制考核办法
—:
50
30
各部门质量目标分解表
—:
51
同步抽样检验申请
我公司已具备生产代用茶的必备生产设备和检验设备,生产条件已满足生产需要,特申请现场核查与发证检验同时进行。
有营业执照的才可同步抽样检验,盖公章
有限公司(盖章)
201x年0x月13日
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
经备案的企业标准复印件
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
营业执照(或预核准)复印件
营业执照的:
盖公章
名称预核准的:
法人签字
组织机构代码证(或预赋码)复印件
营业执照的:
盖公章
生产许可证正副本、副页复印件(换证时需提供)
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