国家级艾滋病哨点监测问卷Word版 1.docx
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国家级艾滋病哨点监测问卷Word版 1.docx
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国家级艾滋病哨点监测问卷Word版1
DUS调查问卷
健康调查问卷(Ⅰ)
A01监测地点省(自治区、直辖市)市县(市、区)
单位(监测对象具体征集单位)
A02哨点类型DUS
A03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□
A04问卷编号□□□(001—999)
A05调查日期□□□□年□□月□□日
A06样本来源①强制戒毒所②社区
美沙酮门诊(尿检阳性者)
你好,我叫……,来自……。
我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实情况。
调查大约会占用你10分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。
希望你支持我们的工作。
谢谢!
询问调查对象:
请问你最近是否参加过此项调查?
若回答“是”则结束此次访问。
B01性别
男
女
B02出生年年
B03婚姻状况
未婚
在婚
同居
离异或丧偶
B04户籍所在地
本省
外省(请注明省)
外籍(请注明国)(跳至B06)
B05民族族
B06文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?
①能②不能③不知道
C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
以下问题,对于在戒毒所内调查的吸毒者,有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。
D01你目前主要使用哪种毒品?
(可选一或两项)
海洛因
可卡因
鸦片
大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)
⑨摇头丸
麻古⑪其它(请注明)
D02你曾经注射过毒品吗?
①是②否(跳至E01)③拒答
D03最近一个月,你注射过毒品吗?
①是②否(跳至D05)③拒答
D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次?
次②拒答
D05你曾经与别人共用过针具吗?
①是②否(跳至E01)③拒答
D06最近一个月,你注射毒品时与别人共用过针具吗?
①是②否(跳至E01)③拒答
D07你最近一个月注射毒品时,与别人共用针具的频率如何?
1未共用②有时共用③每次都共用④拒答
E01最近一个月,你是否有过性行为?
①是②否(跳至E03)③拒答
E02最近一个月内,你最近一次发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否③拒答
(E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者)
E03最近一年,你与她/他(配偶或同居者)发生过性行为吗?
①是②否(跳至F01)③拒答
E04最近一年,你与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用②有时使用③每次都用④拒答
E05你最近一次与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否③拒答
F01最近一年,你与商业性伴发生过性行为吗?
①是②否(跳至G01)③拒答
F02最近一年,你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用②有时使用③每次都用④拒答
F03最近一年中,你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否③拒答
最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?
G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否
G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否
G03同伴教育①是②否
H03你的最近一次检测是在什么时间?
年月(如从未做过可不填,结束)
H04你的最近一次检测结果是:
①阴性②阳性③不知道
调查到此结束,谢谢你的合作。
为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血①是②否
T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:
①是②否(跳至T03)
T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:
年月
T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(跳至T04)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测
T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性(跳至T05)
RPR/TRUST检测①阳性②阴性
T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(结束)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
调查员签字:
督导员签字:
MSM调查问卷
健康调查问卷(Ⅱ)
A01监测地点省(自治区、直辖市)市县(市、区)
A02哨点类型MSM
A03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□
A04问卷编号□□□(001—999)
A05调查日期□□□□年□□月□□日
A06样本来源
酒吧/歌舞厅/茶室/会所②浴池/桑拿/足疗/按摩
公园/公厕/草地④网络招募
其它(请注明)
你好,我叫……,来自……。
我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实情况。
调查大约会占用你10分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。
希望你支持我们的工作。
谢谢!
询问调查对象:
请问你最近是否参加过此项调查?
若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年年
B02与异性的婚姻状况
未婚
在婚
同居
离异或丧偶
B03户籍所在地
本省
外省(请注明省)
外籍(请注明国)(跳至B05)
B04民族族
B05在本地居住时间:
<3个月
3~6个月
7~12个月
1年以上~2年
2年以上
B06文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?
①能②不能③不知道
C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
D01最近六个月,你与同性发生过肛交性行为吗?
①是②否(跳至F01)③拒答
D02最近一周,你与同性发生过多少次肛交性行为?
次②拒答
D03最近六个月,你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗?
①是②否③拒答
D04最近六个月,你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用②有时使用③每次都用④拒答
E01最近六个月,你与同性发生过商业性行为吗?
①是②否(跳至F01)③拒答
E02最近六个月,你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用②有时使用③每次都用④拒答
E03最近六个月,你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗?
①是②否③拒答
F01最近六个月,你与异性发生过性行为吗?
①是②否(跳至G01)③拒答
F02最近六个月,你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用②有时使用③每次都用④拒答
F03最近六个月,你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否③拒答
G01你吸毒吗?
①是②否(跳至H01)③拒答
G02你注射过毒品吗?
①是②否(跳至H01)③拒答
G03你与别人共用过针具吗?
①是②否(跳至H01)③拒答
G04最近六个月注射毒品时,你与别人共用针具的频率如何?
①从未共用过②有时共用③每次都共用④拒答
H01最近一年,你是否曾被诊断患过性病?
①是②否(跳至I01)③拒答
H02最近一年,你曾被诊断患过何种性病?
(可多选)
①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它(请注明)⑦拒答
最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?
I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否
I02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否
I03同伴教育①是②否
J03你的最近一次检测是在什么时间?
年月(如从未做过可不填,结束)
J04你的最近一次检测结果是:
①阴性②阳性③不知道
调查到此结束,谢谢你的合作。
为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血①是②否
T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:
①是②否(跳至T03)
T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:
年月
T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(跳至T04)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测
T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性(跳至T05)
RPR/TRUST检测①阳性②阴性
T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(结束)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
调查员签字督导员签字
FSW调查问卷
健康调查问卷(Ⅲ)
A01监测地点省(自治区、直辖市)市县(市、区)
单位(监测对象具体征集单位)
A02哨点类型FSW
A03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□
A04问卷编号□□□(001—999)
A05调查日期□□□□年□□月□□日
A06样本来源①桑拿/洗浴中心②夜总会③卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧④宾馆/酒店
⑤洗脚屋/发廊⑥路边店/小饭店
街头
其它(请注明)
A07场所档次①低档(包括街头)②中档③高档
你好,我叫……,来自……。
我们正在进行一项调查,想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。
请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。
希望你能说出你的真实情况。
调查大约占用你10分钟,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。
希望你支持我们的工作。
谢谢!
询问调查对象:
请问你最近是否参加过此项调查?
若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年年
B02婚姻状况
未婚
在婚
同居
离异或丧偶
B03户籍所在地
本省
外省(请注明省)
外籍(请注明国)(跳至B05)
B04民族族
B05文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
B06你本次在本地工作时间:
一年或以上
6~12月
1~6月
不足一月
B07你前一个工作地点
外省
本省外市
本市
无
C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?
①能②不能③不知道
C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
D01你最近一次与客人发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否③拒答
D02最近一个月,你与客人发生性行为时使用安全套的频率如何?
1从未使用②有时使用③每次都用④拒答
E01你吸毒吗?
(包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K粉(氯氨酮)、摇头丸、麻古)
①是②否(跳至F01)③拒答
E02你注射过毒品吗?
①是②否(跳至F01)③拒答
E03你平均每天注射吸毒多少次?
次②拒答
E04你与别人共用过针具吗?
①是②否(跳至F01)③拒答
E05最近六个月注射毒品时,你与别人共用针具的频率如何?
①从未共用过②有时共用③每次都共用④拒答
F01最近一年,你是否曾被诊断患过性病?
①是②否(跳至G01)③拒答
F02最近一年,你曾被诊断患过何种性病?
(可多选)
①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它(请注明)⑦拒答
最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?
G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否
G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否
G03同伴教育①是②否
H03你的最近一次检测是在什么时间?
年月(如从未做过可不填,结束)
H04你的最近一次检测结果是:
①阴性②阳性③不知道
调查到此结束,谢谢你的合作。
为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血①是②否
T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:
①是②否(跳至T03)
T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:
年月
T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(跳至T04)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测
T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性(跳至T05)
RPR/TRUST检测①阳性②阴性
T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(结束)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
调查员签字:
督导员签字:
STD调查问卷
健康调查问卷(
)
A01监测地点省(自治区、直辖市)市县(市、区)
单位(监测对象具体征集单位)
A02哨点类型STD
A03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□
A04问卷编号□□□(001—999)
A05调查日期□□□□年□□月□□日
A06样本来源①性病专科门诊②综合医院③私人诊所④其它(请注明)
询问调查对象:
请问你最近三个月内是否参加过此项调查?
若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年年
B02婚姻状况
未婚
在婚
同居
离异或丧偶
B03户籍所在地
本省
外省(请注明省)
外籍(请注明国)(跳至C01)
B04民族族
C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?
①能②不能③不知道
C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
D01最近三个月,你与小姐(暗娼)发生过性行为吗?
①是②否(跳至E01)③拒答
D02最近三个月,你与多少个小姐(暗娼)发生过性行为?
人②记不清③拒答
E01最近三个月,你与临时性伴发生过性行为吗?
①是②否(跳至F01)③拒答
E02最近三个月,你与多少个临时性伴发生过性行为?
人②记不清③拒答
F01你注射过毒品吗?
①是②否③拒答
F02你与同性发生过肛交性行为吗?
①是②否③拒答
G01最近一年,你是否曾被诊断患过性病?
①是②否(跳至H01)③拒答
G02最近一年,你曾被诊断患过何种性病?
(可多选)
①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它(请注明)⑦拒答
最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?
H01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否
H02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否
H03同伴教育①是②否
I03你的最近一次检测是在什么时间?
年月(如从未做过可不填,结束)
I04你的最近一次检测结果是:
①阴性②阳性③不知道
调查到此结束,谢谢你的合作。
为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血①是②否
T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:
①是②否(跳至T03)
T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:
年月
T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(跳至T04)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测
T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性(跳至T05)
RPR/TRUST检测①阳性②阴性
T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(结束)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
调查员签字督导员签字
DRV调查问卷
健康调查问卷(
)
A01监测地点省(自治区、直辖市)市县(市、区)
单位(监测对象具体征集单位)
A02哨点类型DRV
A03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□
A04问卷编号□□□(001—999)
A05调查日期□□□□年□□月□□日
你好,我叫……,来自……。
我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实看法或想法。
调查大约会占用你10分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。
希望你支持我们的工作。
谢谢!
询问调查对象:
请问你最近三个月在外住宿几天?
大于等于3天者继续调查,小于3天则结束此次访问。
请问你最近是否参加过此项调查?
若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年年
B02婚姻状况
未婚
在婚
同居
离异或丧偶
B03户籍所在地
本省
外省(请注明省)
外籍(请注明国)(跳至B05)
B04民族族
B05文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?
①能②不能③不知道
C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?
①会②不会③不知道
C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
①可能②不可能③不知道
C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?
①可以②不可以③不知道
D01最近一年,你与小姐(暗娼)发生过性行为吗?
①是②否(跳至E01)③拒答
D02最近一年,你与小姐(暗娼)发生性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用②有时使用③每次都用④拒答
D03你最近一次与小姐(暗娼)发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否③拒答
E01你与同性发生过肛交性行为吗?
①是②否③拒答
E02你注射过毒品吗?
①是②否③拒答
调查到此结束,谢谢你的合作。
为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血①是②否
T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:
①是②否(跳至T03)
T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:
年月
T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(跳至T04)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测
T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性(跳至T05)
RPR/TRUST检测①阳性②阴性
T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性(结束)
第二次ELISA复检①阳性②阴性
调查员签字督导员签字
PRG调查问卷
健康调查问卷(Ⅵ)
A01监测地点省(自治区、直辖市)市县(市、区)
单位(监测对象具体征集单位)
A02哨点类型PRG
A03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□
A04问卷编号□□□(001—999)
A05调查日期□□□□年□□月□□日
你好,我叫……,来自
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