安全评价机构资质申请表.docx
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安全评价机构资质申请表.docx
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安全评价机构资质申请表
安全评价机构资质申请表
(乙级□新申请□延期□)
申请机构:
(盖章)
国家安全生产监督管理总局制
填表日期:
年月日
填报要求
1.内容不应有缺项,数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。
2.采用计算机打印填表,签字之处应由签字人本人签名,一式五份并附电子版光盘二张。
3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。
4.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。
安全评价业务范围分类
依据《安全评价机构管理规定》(安全监管总局令第22号)附件一划分安全评价业务范围。
第一类:
1.a煤炭开采业
b煤炭洗选业
2.a金属矿采选业
b非金属矿采选业
c其他矿采选业
3.石油和天然气开采业
4.a石油加工业
b化学原料、化学品及医药制造业
c燃气生产及供应业
d炼焦业
5.a烟花爆竹制造业
b民用爆破器材制造业
第二类:
6.尾矿库
7.房屋和土木工程建筑业
8.管道运输业
9.仓储业
10.a水利业
b水电工程业
11.a火力发电业
b热力生产和供应业
12.a风力发电业
b太阳能发电业
c再生能源发电业
13.核工业设施
14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业
b金属制品业
c非金属矿物制品业
15.a铁路运输业
b城市轨道交通及辅助设施
16.公路
17.港口码头
18.a机械设备制造业
b电器制造业
19.a轻工业
b纺织业
c烟草加工制造业
安全评价机构承诺声明
本机构自愿申请安全评价甲(乙)级资质,并做如下承诺:
一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度,依法从事安全评价活动。
二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定,并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责,承担由此产生的法律责任。
三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备,达到了安全评价机构甲(乙)级资质申报条件,愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。
四、本机构如能获准资质,将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动,遵守执业准则和职业道德,自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理,并对作出的安全评价结果承担法律责任。
法定代表人:
(签名)
(机构盖章)
年月日
安全评价机构基本情况
表一
名称
注册地址
办公地址
法定代表人
联系人
单位电话
传真
邮政编码
法人执照(证书)编号
注册资金(或开办费)(万元)
固定资产总值(万元)
原有资质证书编号
办公场地面积
安全评价师人数
注册安全工程师人数
申请的业务
范围(编号)
第一类:
第二类:
机构简况:
(可另附页)
安全评价机构资质申请审核报告(式样)
编号:
签发人:
(审批机关名称):
由(申请机构名称)提交的安全评价机构甲(乙)级资质申请材料已经我局(分局)按照《安全评价机构管理规定》规定的程序和条件审核完毕,审核结果如下:
一、该申请属于安全评价机构甲(乙)级资质的新申请(延期)类别,所提交的申请材料内容、格式和数量均符合《安全评价机构资质申请表》中《申请安全评价机构资质应提供的材料清单》要求。
二、经审查,该机构为独立的企业/事业法人单位,法人证书编号为:
;法定代表人为:
,已通过由(培训机构名称,培训资质级别)按规定组织相关的知识培训,考试合格,证书编号:
;机构注册资金万元;经(评估机构名称)评估,固定资产总值万元,报告编号:
;办公场地系自有/租用,总面积m2,其中档案室面积m2;该机构共有与本机构依法签订了劳动合同、缴纳“四险”/住房公积金的专职安全评价师人(其中一级评价师人,占%;二级评价师人,占%),其中人提供了学历证明材料,人提供了认定专业能力的其他证明材料;注册安全工程师人,占专职安全评价师人数的%;该机构具有健全的内部管理制度和安全评价过程控制体系,并已根据规定的条件任命了专职技术负责人和专职过程控制负责人;已按照规定配备了通用装备和与申请评价业务范围相适应的技术装备。
三、经现场审查,该机构实际证明材料与所提供申请材料相一致;共有名专职安全评价师和机构法定代表人、专职技术负责人、专职过程负责人及专职档案管理员参加了现场审核(因故未能参加的评价人员说明原因,并提供相关委托授权证明);所有通用装备和专用装备运转正常;各项内部管理制度和过程控制体系能够正常运行;办公场地总面积m2,其中档案室面积m2。
(如未组织专家对该机构进行现场审查请说明)
四、经综合审查该机构提交的申请材料真实、有效。
该机构已经具备了《安全评价机构管理规定》所规定的安全评价机构甲(乙)级资质的基本条件,专业人员、设备设施等满足开展评价工作需要,所申报的业务范围中一类:
、二类:
符合相关要求,且在国家安全监管总局下达的甲/乙级安全评价机构的控制指标之内。
现随报告送上该机构的申请材料套,共册;电子版光盘套,共片。
附:
安全评价机构甲(乙)级资质申请材料
审核机关(盖章)
年月日
所在地市级安全生产监督管理部门承办处室审查意见:
(签字)
年月日
所在地市级安全生产监督管理部门查意见:
(盖章)
年月日
省级安全生产监督管理部门承办处室审查意见:
(签字)
年月日
省安全生产监督管理总局审批:
(盖章)
年月日
备注
申请安全评价机构资质应提供的材料清单
一、以下材料一式五份(单一业务范围申报材料三份)
1.申请材料目录
2.安全评价机构资质申请表
3.申请机构法人证书正、副本彩色扫描件
4.原有安全评价资质证书正、副本彩色扫描件
5.固定资产评估证明材料彩色扫描件
6.申请机构固定工作场所证明材料彩色扫描件(房产证,租赁协议等)
7.安全评价师国家职业资格证书、从业信息识别卡彩色扫描件
8.专职安全评价师法定劳动关系证明材料(劳动合同、“四险”缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等)彩色扫描件
9.专职安全评价师专业能力证明材料彩色扫描件(学历证书、专业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料),注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件
10.法定代表人、专职技术负责人、专职过程控制负责人、档案管理员及各部门负责人任命文件的彩色扫描件
11.法定代表人参加相关安全生产和安全评价知识培训的证明材料彩色扫描件
12.专职技术负责人、专职过程控制负责人简历,专职技术负责人专业能力证明材料彩色扫描件
13.技术专家聘用协议及其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件
二、以下材料一式两份
14.本机构安全评价过程控制文件及机构内部管理制度(原件、非受控版本)
三、光盘二套。
15.包含以上所有申请材料内容的电子版
注:
统一使用A4幅面、纵向左侧装订。
安全评价机构资质申请审核报告(式样)
编号:
签发人:
(审批机关名称):
由(申请机构名称)提交的安全评价机构甲(乙)级资质申请材料已经我局(分局)按照《安全评价机构管理规定》规定的程序和条件审核完毕,审核结果如下:
一、该申请属于安全评价机构甲(乙)级资质的新申请(延期)类别,所提交的申请材料内容、格式和数量均符合《安全评价机构资质申请表》中《申请安全评价机构资质应提供的材料清单》要求。
二、经审查,该机构为独立的企业/事业法人单位,法人证书编号为:
;法定代表人为:
,已通过由(培训机构名称,培训资质级别)按规定组织相关的知识培训,考试合格,证书编号:
;机构注册资金万元;经(评估机构名称)评估,固定资产总值万元,报告编号:
;办公场地系自有/租用,总面积m2,其中档案室面积m2;该机构共有与本机构依法签订了劳动合同、缴纳“四险”/住房公积金的专职安全评价师人(其中一级评价师人,占%;二级评价师人,占%),其中人提供了学历证明材料,人提供了认定专业能力的其他证明材料;注册安全工程师人,占专职安全评价师人数的%;该机构具有健全的内部管理制度和安全评价过程控制体系,并已根据规定的条件任命了专职技术负责人和专职过程控制负责人;已按照规定配备了通用装备和与申请评价业务范围相适应的技术装备。
三、经现场审查,该机构实际证明材料与所提供申请材料相一致;共有名专职安全评价师和机构法定代表人、专职技术负责人、专职过程负责人及专职档案管理员参加了现场审核(因故未能参加的评价人员说明原因,并提供相关委托授权证明);所有通用装备和专用装备运转正常;各项内部管理制度和过程控制体系能够正常运行;办公场地总面积m2,其中档案室面积m2。
(如未组织专家对该机构进行现场审查请说明)
四、经综合审查该机构提交的申请材料真实、有效。
该机构已经具备了《安全评价机构管理规定》所规定的安全评价机构甲(乙)级资质的基本条件,专业人员、设备设施等满足开展评价工作需要,所申报的业务范围中一类:
、二类:
符合相关要求,且在国家安全监管总局下达的甲/乙级安全评价机构的控制指标之内。
现随报告送上该机构的申请材料套,共册;电子版光盘套,共片。
附:
安全评价机构甲(乙)级资质申请材料
审核机关(盖章)
年月日
安全评价机构资质申请审核报告(式样)
编号:
签发人:
(审批机关名称):
由(申请机构名称)提交的安全评价机构甲(乙)级资质申请延期材料已经我局(分局)按照《安全评价机构管理规定》规定的程序和条件审核完毕,审核结果如下:
一、该申请属于安全评价机构甲(乙)级资质的新申请(延期)类别,所提交的申请材料内容、格式和数量均符合《安全评价机构资质申请表》中《申请安全评价机构资质应提供的材料清单》要求。
二、经审查,该机构为独立的企业/事业法人单位,法人证书编号为:
;法定代表人为:
,已通过由(培训机构名称,培训资质级别)按规定组织相关的知识培训,考试合格,证书编号:
;机构注册资金万元;经(评估机构名称)评估,固定资产总值万元,报告编号:
;办公场地系自有/租用,总面积m2,其中档案室面积m2;该机构共有与本机构依法签订了劳动合同、缴纳“四险”/住房公积金的专职安全评价师人(其中一级评价师人,占%;二级评价师人,占%),其中人提供了学历证明材料,人提供了认定专业能力的其他证明材料;注册安全工程师人,占专职安全评价师人数的%;该机构具有健全的内部管理制度和安全评价过程控制体系,并已根据规定的条件任命了专职技术负责人和专职过程控制负责人;已按照规定配备了通用装备和与申请评价业务范围相适应的技术装备。
三、经现场审查,该机构实际证明材料与所提供申请材料相一致;共有名专职安全评价师和机构法定代表人、专职技术负责人、专职过程负责人及专职档案管理员参加了现场审核(因故未能参加的评价人员说明原因,并提供相关委托授权证明);所有通用装备和专用装备运转正常;各项内部管理制度和过程控制体系能够正常运行;办公场地总面积m2,其中档案室面积m2。
(如未组织专家对该机构进行现场审查请说明)
四、经综合审查该机构提交的申请材料真实、有效。
该机构已经具备了《安全评价机构管理规定》所规定的安全评价机构甲(乙)级资质的基本条件,专业人员、设备设施等满足开展评价工作需要,所申报的业务范围中一类:
、二类:
符合相关要求,且在国家安全监管总局下达的甲/乙级安全评价机构的控制指标之内。
现随报告送上该机构的申请材料套,共册;电子版光盘套,共片。
附:
安全评价机构甲(乙)级资质申请材料
审核机关(盖章)
年月日
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