食品流通变更许可申请书内容.docx
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食品流通变更许可申请书内容.docx
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食品流通变更许可申请书内容
食品流通许可变更申请表
项目
原许可事项
申请变更许可事项
名称
经营场所
负责人
主体类型
食品安全管理人员
许可范围
经营方式:
1、批发□
2、零售□
3、批发兼零售□
4、现场制售□
经营项目:
1、预包装食品□
2、散装食品□
3、乳制品(含婴幼儿配方乳粉)□
4、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉)□
经营方式:
1、批发□
2、零售□
3、批发兼零售□
4、现场制售□
经营项目:
1、预包装食品□
2、散装食品□
3、乳制品(含婴幼儿配方乳粉)□
4、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉)□
有效期限
自年月日至年月日止
其它信息
联系电话:
传真电话:
邮政编码:
E-mail:
本单位(本人)承诺,所提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字(盖章):
指定代表或委托代理人签字:
年月日年月日
备注:
在原许可机关管辖范围之内变更经营场所的,可以办理变更手续,跨辖区变更经营场所的,需重新办理许可申请。
负责人信息
姓名
联系电话
职务
任免单位
身份证件类型
身份证件号码
(身份证件复印件粘贴处)
负责人签字:
年月日
备注:
食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
负责人承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年月日
食品专业技术人员、食品安全管理人员信息
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件名称及号码
职务
备注:
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
身份证复印件粘贴处
身份证复印件粘贴处
身份证复印件粘贴处
健康证复印件粘贴处
健康证复印件粘贴处
健康证复印件粘贴处
(住所)经营场所证明
名称
经营场所
曲阜市
面积
平方米
使用期限
年
产权人
使用方式
自有□租赁□无偿使用□
住所
曲阜市
《中华人民共和国物权法》第七十七条规定:
“业主不得违反法律、法规及管理规约,将住宅改变为经营性用房。
业主将住宅改变为经营性用房的,除遵守法律、法规以及管理规约外,应当应有利害关系的业主同意”。
本单位(本人)将住宅改变为经营性用房,作出如下承诺:
一、知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定;
二、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定。
三、已经有利害关系的业主同意。
申请人:
年月日
注:
申请人为自然的由本人签字,申请人为非自然人的由申请人盖章。
经营场所住所证明粘贴处
企业名称预先核准通知书或营业执照复印件粘贴处
其他需要提交的证明材料
食品流通许可审核意见表
名称
负责人
经营
场所
申请
项目
设立申请
受理
意见
材料齐全、符合法定形式同意受理。
受理人签字:
年月日
审查
意见
经审查,材料齐全、符合法定形式,建议准予设立。
审查人签字:
年月日
核准
意见
核准人签字:
年月日
备注
核发《食品流通许可证》情况
发证人员签字
发证日期
年月日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份,副本份。
领取人签字(盖章):
年月日
领取人身份证复印件粘贴处
备注
注:
指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。
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- 食品 流通 变更 许可 申请书 内容