3治疗精神障碍药的临床运用.docx

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3治疗精神障碍药的临床运用

治疗精神障碍药的临床运用

写在课前的话

精神障碍是人类常见的，以心理和行为异常为特征的障碍，常见的精神分裂症、抑郁障碍、双向情感障碍、焦虑障碍以及脑器质性、躯体疾病、中毒等伴发精神障碍。

一、药物的分类

治疗精神障碍的药物大概归纳为四类，第一类是抗精神病药物，主要治疗精神病性症状。

第二类是抗抑郁药物，主要是提高病人的心境水平，改善抑郁。

第三类是抗焦虑药物；第四类是心境稳定剂。

二、抗精神病药

抗精神病药物主要是用于治疗精神分裂症等精神障碍的药物，本节药物包括奋乃静、氯丙嗪和氟哌啶醇。

抗精神病药物发展到今天，品种非常多，目前常用的第二代抗精神病药，又称非典型抗精神病药物。

常用的有利培酮、奥氮平、奎硫平，还有早些年应用的氯氮平。

常规药物剂量并不影响患者的智力和意识，并能有效地控制患者的精神运动兴奋、烦躁、妄想、敌对情绪、思维障碍和儿童行为异常等阳性症状，达到安定的作用；但对阴性症状如情感淡漠、孤独退缩、少语和思维贫乏等疗效差。

（一）奋乃静

1.药理学

主要通过大脑多巴胺D2受体阻断作用来发挥抗精神病作用。

镇吐作用较强，镇静作用较弱，并可产生较重的锥体外系症状。

口服后分布至全身。

可通过脐血进入胎儿。

经胆汁排泄，部分在肠道重吸收；也可从母乳中排出，哺乳需要注意。

2．适应证

（1）对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效。

用于精神分裂症或其他精神病性障碍。

因镇静作用较弱，对血压的影响较小。

适用于器质性精神病、老年性精神障碍及儿童攻击性行为障碍。

（2）止呕，各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。

3．禁忌证

基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、青光眼、昏迷、对吩噻嗪类药物过敏者禁用。

4、不良反应

奋乃静作为一个治疗精神病性障碍的药物疗效还是肯定的，从60年代以来一直用到现在，但是它在除了治疗作用以外，还是有些副作用，引起一些临床常见的不良反应。

主要包括：

（1）主要有锥体外系反应，如：

震颤；僵直、静坐不能、急性肌张力障碍等。

长期大量服药可引起迟发性运动障碍。

（2）可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：

溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。

可出现口干、视物模糊、乏力、头晕、心动过速、便秘、出汗等。

（3）少见的不良反应有体位性低血压，粒细胞减少症与中毒性肝损害。

（4）偶见过敏性皮疹及高热综合征（或称高热症候群），主要表现为体温明显升高，粒细胞明显升高，神志可以出现紊乱，甚至昏迷，另外全身肌张力升高，叫做四联症，可危及患者生命。

这种副作用需要特别警惕，及时处理。

（5）可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。

5.注意事项

（1）患有心血管疾病和癫痫患者应慎用。

（2）哺乳期妇女使用本品期间应停止哺乳。

（3）儿童用药：

注射剂慎用。

（4）老年用药：

按情况酌减用量，开始使用剂量要小，缓慢加量。

注射剂慎用。

肝、肾功能不全者应减量。

（5）应定期检查肝功能与白细胞计数，特别注意粒细胞是否缺乏。

（6）用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。

6.用法和用量

本药有两种剂型，一种是口服片剂，一个是注射给药。

另外口服片剂不同厂家它的规格也不太一样，大部分厂家的产品是2mg一片，也有的厂家是4mg一片。

所以在给病人用药时一定嘱咐病人注意药品的含量，不要光记住片数，否则剂量会相差1倍之多。

（1）口服给药：

①治疗精神分裂症：

从小剂量开始，一次2～4mg，一日2～3次。

以后每隔1～2日增加6mg，逐渐增至常用治疗剂量一日20～60mg。

维持剂量一日10～20mg。

②用于止呕：

一次2～4mg，一日2～3次。

（2）注射给药：

治疗精神分裂症,①肌内注射，，一次5～10mg，一日2次。

静脉注射目前国内没有这个产品。

氯丙嗪问世之前，精神障碍没有药物治疗，主要是物理治疗。

1955年，氯丙嗪作为一个化学药品，首次用来治疗精神分裂症，取得很好的效果，以后就开发了种种的吩噻嗪类衍生物，出现了大量的抗精神病药物，用于临床治疗。

（二）氯丙嗪

1．药理学

镇静作用比较强，对脑内特别是边缘系统多巴胺D2受体起阻断作用，起抗精神病的效果。

大剂量时直接抑制呕吐中枢，产生强大的镇吐作用。

口服吸收好，1～3小时达血药浓度峰值。

易透过血－脑屏障，也可以透过胎盘屏障，可以从乳汁分泌。

本品有首关效应，在肝脏代谢，主要以代谢物形式经肾和粪便排出。

2.适应证

（1）由于镇静作用比较强，因此对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。

用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。

（2）止呕，各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。

对晕动症引起的呕吐效果差。

3.禁忌证

基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、青光眼、昏迷及对吩噻嗪类药过敏者。

4.不良反应

（1）常见口干、上腹不适、食欲缺乏、乏力及嗜睡。

少见骨髓抑制。

偶可引起癫痫、过敏性皮疹或剥脱性皮炎及恶性综合征。

（2）可出现锥体外系反应，如震颤、僵直、流涎、运动迟缓、静坐不能、急性肌张力障碍。

长期大量服药可引起迟发性运动障碍。

（3）可引起体位性低血压、心悸或心电图改变。

（4）可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。

（5）可引起中毒性肝损害或阻塞性黄疸。

（6）可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。

5.注意事项

（1）不适用于有意识障碍的精神异常者。

（2）患有心血管疾病慎用。

癫痫患者慎用。

（3）用药后引起体位性低血压应卧床，血压过低可静脉滴注去甲肾上腺素，禁用肾上腺素。

（4）肝、肾功能不全者应减量。

应定期检查肝功能与白细胞计数。

（5）由于镇静抑制作用较强，故用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。

（6）本品不宜皮下注射。

静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射。

（7）妊娠期及哺乳期妇女用药：

妊娠期慎用。

哺乳期妇女使用本品期间停止哺乳。

（8）儿童用药：

6岁以下儿童慎用。

（9）老年用药：

从小剂量开始，缓慢加量。

6.用法和用量

（1）精神分裂症或躁狂症：

①口服，从小剂量开始，一次25～50mg，一日2～3次，每隔2～3日逐渐递增至一次25～50mg，一般治疗量，一日400～600mg。

②肌内注射，一次25～50mg，一日2次。

往往与氯丙嗪合用，主要有两个目的，一个可以增强它的镇静作用，促进病人睡眠。

第二对锥体外系副作用氯丙嗪有缓解的作用。

③静脉滴注：

从小剂量开始，25～50mg稀释于500ml葡萄糖氯化钠注射液中缓慢静脉滴注，一日1次，每隔1～2日缓慢增加25～50mg，一般治疗量一日100～200mg。

不宜静脉推注。

（2）其他精神病：

剂量应偏小。

体弱者剂量应偏小，应缓慢加量。

（3）止呕：

口服，一次12.5～25mg，一日2～3次。

（三）氟哌啶醇

1.药理学

对大脑多巴胺D2受体有阻断作用，从而起到抗精神病的作用，故有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，镇吐作用亦较强，但镇静、拮抗α-肾上腺素受体及胆碱受体作用较弱，经肝代谢。

2.禁忌证

基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、严重中枢神经抑制状态者、骨髓抑制、青光眼、重症肌无力及对本品过敏者禁用。

3.不良反应

（1）锥体外系反应较重且常见，急性肌张力障碍在儿童和青少年更易发生，出现明显的扭转痉挛，吞咽困难，静坐不能及帕金森综合征。

（2）可出现口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等。

（3）可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：

溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。

（4）少数患者可能引起抑郁反应。

（5）偶见过敏性皮疹、粒细胞减少及恶性综合征。

（6）氟哌啶醇有注射剂型，可以使用肌肉注射治疗，但不能静脉注射，这一点必须注意。

美国FDA已经通报，氟哌啶醇不能作为静脉注射。

肌肉注射时，可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。

4.用法和用量

（1）口服给药

①治疗精神分裂症，从小剂量开始，起始剂量一次2～4mg，一日2～3次。

逐渐增加至常用量一日10～40mg，维持剂量一日4～20mg

②治疗抽动秽语综合征，一次1～2mg，一日2～3次

（2）注射给药

①肌内注射：

常用于兴奋躁动和精神运动性兴奋，成人剂量一次5～10mg，一日2～3次，安静后改为口服。

②静脉滴注：

10～30mg加入250～500ml葡萄糖注射液内静脉滴注。

现在焦虑症非常多见，而且焦虑谱系把原来的焦虑症扩大了，广泛性焦虑、惊恐障碍、强迫症、社交障碍、恐怖症等等目前都归属于焦虑障碍中。

三、抗焦虑药

抗焦虑药是一类主要用于减轻焦虑、紧张、恐惧，稳定情绪并兼有镇静催眠作用的药物。

其常用的药物多为苯二氮卓类（BDZ）。

各药物的药理作用基本相似，但作用的强弱或持续时间有所不同。

（一）艾司唑仑

1.药理学

临床表现自轻度的镇静到催眠，抗焦虑，抗惊厥及麻醉作用。

口服吸收较快，易通过血脑屏障进入脑内，可通过胎盘，经肝脏代谢，经肾排泄，排泄较慢。

2.适应证

主要用于抗焦虑、失眠。

也用于紧张、恐惧及抗癫痫和抗惊厥。

3.注意事项

（1）用药期间不宜饮酒。

（2）对其他苯二氮卓药物过敏者，可能对本药过敏。

（3）肝肾功能损害者能延长本药消除半衰期。

（4）癫痫患者服药期间如突然停药可导致发作。

（5）严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施。

（6）避免长期大量使用而产生药物依赖性，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停。

（7）出现呼吸抑制或低血压常提示超量。

（8）下列患者慎用：

①中枢神经系统处于抑制状态的急性酒精中毒；②肝肾功能损害；③重症肌无力；④急性或易于发生的闭角型青光眼发作；⑤严重慢性阻塞性肺疾病。

（9）妊娠期及哺乳期妇女用药：

在妊娠三个月内，本药有增加胎儿致畸的危险。

妊娠期长期服用可产生药物依赖性，使新生儿呈现撤药症状，妊娠后期用药影响新生儿中枢神经活动。

分娩前及分娩时用药可导致新生儿肌张力较弱，应慎用。

哺乳期妇女应慎用。

4.不良反应

（1）常见的不良反应：

口干、嗜睡、头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。

（2）罕见的有皮疹、白细胞减少，肝损害。

（3）另外本药使用可出现一种矛盾现象，尽管艾司唑仑作为苯二氮卓类，是一个镇静药物、抗焦虑药物，但是个别患者发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。

停药后，上述症状很快消失。

（4）可产生药物依赖性，但较轻；长期应用后停药，可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。

5.用法和用量

（1）成人常用量：

①镇静：

一次1～2mg，一日3次。

②催眠：

1～2mg，睡前服。

③抗癫痫、抗惊厥：

一次2～4mg，一日3次。

在妊娠（）个月内，艾司唑仑有增加胎儿致畸的危险

窗体顶端

A.1

B.2

C.3

D.4

窗体底端

A.1

B.2

C.3

D.4

正确答案：

C

解析：

在妊娠三个月内，艾司唑仑有增加胎儿致畸的危险。

四、抗抑郁药

抗抑郁药是一类主要治疗以情绪低落、心情郁郁寡欢、悲观、消极为主要症状的抑郁症的药物。

抗抑郁药现在的品种不下20多种类，广泛用于临床，但本处方集中主要介绍的是三环类抗抑郁药阿米替林和多塞平。

可使患者情绪振奋，增强思维能力及精力好转，常见副作用是困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排尿困难和体位性低血压。

（一）阿米替林

1.适应证

用于治疗各种抑郁症，本品的镇静作用较强，主要用于治疗焦虑性或激动性抑郁症。

2.禁忌证

严重心脏病、近期有，心肌梗死发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺功能亢进、肝功能损害，对三环类药物过敏者禁用。

6岁以下儿童禁用。

3.不良反应

治疗初期可能出现抗胆碱能反应，如多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘等；中枢神经系统不良反应可出现嗜睡，震颤、眩晕；可发生体位性低血压；偶见癫痫发作、骨髓抑制及中毒性肝损害等。

4.注意事项

（1）肝、肾功能严重不全、前列腺肥大、心血管疾病患者慎用。

肝硬化和门脉系统外科手术患者、肾衰患者需减量。

（2）使用期间应监测心电图。

本品不得与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停用单胺氧化酶抑制剂后14天，才能使用本品。

（3）患者有转向躁狂倾向时应立即停药。

（4）用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。

（5）妊娠期慎用。

哺乳期妇女使用期间应停止哺乳。

（6）6岁以上儿童酌情减量。

（7）老年患者由于代谢和排泄能力下降，对本品敏感性增强，应从小剂量开始，或视病情酌减用量。

5.用法和用量

口服。

成人，开始一次25mg，一日2～3次，然后根据病情和耐受情况逐渐增至一日150～250mg，分3次服用；维持量一日50～150mg。

最高一日不超过300mg。

（二）多塞平

小提示：

多塞平较阿米替的作用弱，副作用也相对较弱，所以对一些老年病人、体弱的病人，可用多塞平而不用阿米替林。

1.适应证

用于治疗抑郁症及焦虑。

2.禁忌证

严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺功能亢进、肝功能损害、谵妄、粒细胞减少、对三环类药物过敏者禁用。

3.不良反应

治疗初期可出现嗜睡与抗胆碱能反应，如多汗、口干、震颤、眩晕、视物模糊、排尿困难、便秘等。

其他有皮疹、体位性低血压，偶见癫痫发作、骨髓抑制或中毒性肝损害。

4.用法和用量

口服。

开始一次25mg，一日2～3次，以后逐渐增加至一日总量100～250mg。

最大量一日不超过300mg。

精神障碍是人类常见的病证，其患病率高。

进入现代社会，人们愈重视精神障碍的诊治，药物治疗在半个世纪中也取得长足的发展，成为治疗精神障碍的主导方向之一。

治疗精神障碍药物是当前药理学中比较贴切的命名，传统上包括了抗精神病药物、抗抑郁药、抗焦虑药和情感稳定剂四个类别。

鉴于上述药物所治疗的适应证不断扩展到综合医院与社区医疗，再加上药物类别的日新月异，有关这些药物的进展与合理应用的基本知识，亦应加以推广。