广西手足口病病原学监测实施方案.docx

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广西手足口病病原学监测实施方案

广西手足口病病原学监测实施方案

（2009年）

一、背景

手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是一种常见传染病，以婴幼儿发病为主。

引起手足口病的病原主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒（Coxasckievirus）A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（ECHOviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见，EV71感染引起重症病例的比例较大。

由于引起手足口病的病原复杂，为了解各地手足口病病原图谱和优势流行病原，为手足口病疫情预防控制提供科学依据，特制定本方案。

二、监测目的

（一）通过手足口病暴发的病原调查和实验室检测，掌握我区手足口病暴发的主要病原及其变异特征。

（二）通过建立哨点医院对临床手足口病病例采样进行实验室病原学检测，动态掌握我区临床手足口病例的病原图谱及主要病原的分布特征及抗原变异趋势，为手足口病有效防控提供科学依据。

（三）提高我区市级疾控机构手足口病实验室检测能力和监测能力。

三、监测内容和方法

（一）监测对象：

手足口病临床诊断病例为监测对象，重点为重症病例、死亡病例以及聚集性疫情暴发病例。

（二）标本的采集：

标本采集对象为手足口病临床诊断病例。

（1）当地疾控中心负责对所有手足口病重症病例、死亡病例以及暴发性疫情、聚集性病例进行标本采集，标本采集参照附件1。

如监测到手足口病聚集性暴发疫情出现，10例以下疫情采集3～5例病例标本；10～20例疫情采集5～10例病例标本；20例以上疫情采集10～15例病例标本。

所有采集的标本要做好采样信息一览表（附件2）和个案调查表（附件4）的填写。

（2）选择南宁市、柳州市、玉林市、贺州市、百色市作为监测点，各监测点根据当地的情况选择1所医院作为监测哨点医院，分别是南宁市妇幼保健院、柳州市工人医院、玉林市红十字会医院、贺州市人民医院和百色市人民医院。

各哨点医院从2009年4月开始开展手足口病病原学监测，负责采集手足口病临床诊断病例的相关标本，标本采集要求详见附件1。

每月每院采集不少于6例的手足口病临床诊断病例的标本；所有采集标本要做好手足口病标本采样信息一览表（附件2）的填写。

2009年的监测费用暂由各市承担，目前正在申请中央财政转移支付项目经费支持手足口病监测，如获批，2010年开始将由中央财政转移支付项目经费支持5个市的病原学监测工作，同时相应增加病例就诊监测内容。

（3）采集标本的标本容器应防水、防泄漏、抗破损，无潜在安全问题，以保证标本质量。

（三）标本保存与运送：

各级疾控中心负责标本的保存和运送，送检标本时应将相关资料一并上送。

死亡、重症以及暴发疫情、聚集性手足口病病例标本采集后24h内运送实验室检测；监测点采集的手足口病轻症病例标本如24h内无法检测，置-20℃以下保存，如属地疾控中心无法开展检测工作的，尽快将标本送至区疾控中心。

具有检测能力的属地疾控中心每月15日前将检测后的标本上送至区疾控中心。

（四）标本检测：

1、重症、死亡及暴发疫情、聚集性手足口病病例标本要求采样后24小时完成第一批标本的检测工作。

2、所采集标本检测按属地管理原则进行检测工作，并填写检测结果报表（附件3）上报自治区疾控中心。

3、如属地疾控中心无法开展相关病原检测，则上送自治区疾控中心检测。

4、自治区疾控中心对各市上送的已经检测的标本按照10%比例进行随机抽样检测复核。

（五）数据管理：

（１）承担手足口病病原检测工作的各市疾控中心每日上午10时前将前一工作日检测结果反馈给自治区疾控中心，并及时反馈送检单位。

（２）自治区疾控中心负责对各地上报的标本检测结果进行审核，并及时将检测结果通过“传染病疫情网络直报系统”进行相关信息填报。

每月将信息表及实验室检测结果整合后，上报至中国疾控中心。

附件1.手足口病病例标本采集要求

2.手足口病标本采样信息一览表

3.手足口病标本检测结果一览表

4.手足口病病例个案表

5.手足口病实验室检测方案

附件1：

手足口病病例标本采集要求

手足口病采集标本类型包括以下6类，其中第

（1）类和第

（2）类标本为必采标本，第（3）～（6）类标本根据实际情况尽量采集：

（1）患者发病7日内粪便标本，采集8～10克粪便置无菌粪便采集盒或塑料螺口管中保存。

如没有采集到粪便标本，则采集肛拭子，采集后置含2～3mL病毒保存液（MEM+2%牛血清）或Hank’s采样液的无菌塑料螺口管中。

（2）患者发病3日内咽拭子（或呼吸道吸取物标本或深咳痰），采集后置于含2～3mL病毒保存液（MEM+2%牛血清）或Hank’s采样液的无菌塑料螺口管中。

（3）出现神经系统症状的病例，要采集脑脊液标本。

采集时间为出现神经系统症状后3天内，采集量为1.0～2.0mL，置无菌带垫圈的冻存管中。

（4）采集患者急性期（发病0～3d）和恢复期（发病14～30d）血液标本约5mL，分离血清后置无菌塑料螺口管中。

（5）从疱疹液中分离到病毒具有很高的诊断价值，可同时采集多个疱疹作为一份标本。

先用75%的酒精对疱疹周围的皮肤进行消毒，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有2-3mL病毒保存液或Hank’s采样液的的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封。

（6）需要采集尸解标本时，应尽量多采集各器官组织标本，例如肺组织、胸腔积液、心脏组织、心包液、肝、肾、脾组织，如果有神经系统表现，还需采集脑组织以及其它可能受累的器官标本。

每个采集的标本一式两份，1份福尔马林充分固定后，4℃保存，另一份置无菌螺口塑料管中送实验室检测。

（7）样品采集时，如果标本需分装或分地检测，注意适当增加单份样品采集量；

（8）采样时，做好样品登记工作，详细记录病人姓名、性别、年龄、发病时间、出疹时间，采样时间、主要临床表现、是否用药等信息，并注意和个案调查资料相匹配。

附件2：

手足口病标本采样信息一览表

患者

姓名

家长

姓名

性别

年龄（岁）

住址和托幼机构名称

发病

日期

就诊

日期

主要临床表现（包括出诊时间，是否死亡、重症、轻症）

采集标本类型及时间*

粪便

咽拭子

血清

疱疹液

其它

*采集的标本类型空格填写采样时间

报告单位：

报告人：

报告日期：

附件3：

手足口病标本检测结果一览表

患者姓名

性别

年龄（岁）

居住地所在市、县（区）

发病日期

病例分类*

采样日期

标本名称

检测结果

病毒

基因型

EV71

CoxA16

其他肠道病毒

*病例分类：

1.轻症；2.重症；3.死亡

报告单位：

报告人：

报告日期：

附件4：

广西手足口病个案调查表

编号：

调查单位：

__________________________

（按照国家标准编码：

省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）

一、一般情况

患者姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）

职业工作单位（就读学校或托幼机构）

家长姓名家庭住址市乡（镇、街办）村（居）号

家庭电话：

二、发病及就诊情况

1、发病日期年月日

2、初诊日期年月日；初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）

初步诊断：

_______________________________

3、住院治疗（是/否），如住院，则：

所住医院____________________，

入院日期年月日，入院诊断，

出院日期年月日，出院诊断，

病程天。

4、预后：

痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）

三、临床情况

（一）临床症状如有请打“√”

1、发热（有，℃/无）；2、皮疹（有，主要部位：

/无）

3、口腔炎：

口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□

4、呼吸系统：

流涕□咳嗽□咽痛□其他：

__________________________

消化系统：

恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：

_______________

神经系统：

头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□

心血管系统：

心律失常：

有□无□

（二）体征

1、颈项强直：

有□无□；巴氏症：

有□无□；

克氏症：

有□无□；布氏症：

有□无□

2、腱反射：

正常□亢进□减弱□；

肌张力：

正常□亢进□减弱□

（三）辅助检查

1、血象：

有，无。

有则：

WBC（×104/L），N（%），L（%）

2、脑脊液：

压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），

蛋白（）糖含量（）

3、X线检查结果：

有□，表现为，无□

4、心肌酶谱：

肌钙蛋白酶肌红蛋白酶

（四）合并症及并发症

合并症：

有□，无□；

并发症：

有□，无□

四、流行病学资料

（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：

无□；有□：

填写下表

患者接触史

病例

姓名

性别

年龄

与病例

关系

发病时间

临床诊断

接触时间（起止）

住院是否

备注

备注：

1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。

包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。

2、临床诊断填写：

手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。

（二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况

患者的密切接触者情况

密接

姓名

性别

年龄

与患者关系

发病

是否

发病

时间

接触时间（起止）

住院是否

临床诊断

备注：

1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。

2、临床诊断填写：

手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。

（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点/否/不详）。

（四）发病前6天前饮食（水）史：

1、外出就餐：

有□，时间，地点；无□；不详□；

2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：

水源类型，地点，频率，一直□，经常□，偶尔□，无□，不详□

五、样本采样情况

本病例采集的样本为：

疱疹液□、咽拭子□、粪便□、肛拭子□、脑脊液□、血清□

采样时间。

调查人_______________调查日期：

年月日

附件5：

手足口病实验室检测方案

（试行）

为规范手足口病的标本采集、运送及实验室检测操作程序，提高检测准确性，从而为手足口病的明确诊断和相关实验研究提供可靠的依据，特制定本方案。

手足口病的实验室检测原则和程序

手足口病的诊断一般是通过采集适当的临床标本后进行病毒分离和病毒鉴定，如果没有采到合适的临床标本，或无法进行病毒分离，也可以通过血清学检测（如中和实验）来检测血清中的中和抗体，或直接从临床标本中检测病毒的核酸来诊断（见下图：

手足口病的实验室诊断流程图）。

一般是由省级病毒实验室进行病毒的分离，爆发疫情范围较大时，国家参比实验室也可以提供技术支持。

病毒分离成功后，送至国家参比实验室进行鉴定或复核，同时对全国手足口病的病原进行病毒学监测。

国家参比实验室接到标本后，在30日内将结果反馈给省级实验室。

很多血清型的肠道病毒能引起手足口病，不同细胞系对不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同时期肠道病毒的流行株也不同。

通常用于肠道病毒分离的细胞系为RD细胞（对CA16和EV71敏感）、HEp-2细胞（对某些柯萨奇B组病毒敏感）等，联合使用上述两种或更多细胞（如Vero细胞）有助于分离到更多的肠道病毒。

使用血清型特异性的中和抗血清进行的中和实验是肠道病毒鉴定的基本方法，如果使用了适当的抗血清，实验结果是比较可靠的。

因为肠道病毒包括若干个血清型，通常使用组合抗血清进行鉴定，有些组合抗血清已经商品化。

当无法进行病毒分离或得不到适用于病毒分离用的标本时，血清学检测可以为肠道病毒的感染提供一个间接的证据。

一般用急性期血清与恢复期血清的检测结果进行比较，抗体滴度呈四倍或以上增高证明有急性感染。

但是，无症状的肠道病毒感染也是常见的，所以对检测结果的解释要慎重一些。

为了提高检测速度，也为了辅助中和实验法进行毒株鉴定，最近很多实验室都使用分子生物学方法。

目前，用分子生物学方法对肠道病毒进行定型还没有统一的标准，而且要根据检测目的选择使用适用的方法。

检测结果的评价

如果从临床标本中分离到肠道病毒，尤其是分离自脑脊液、疱疹液，那么很可能该病毒就是病因病原。

当无法进行病毒分离或未分离到病毒时，血清学诊断方法可以作为病毒感染的间接证据。

对于难以分离到的肠道病毒，分子生物学方法如RT-PCR是很有用的。

肠道病毒有时引起无症状感染，所以实验结果的实际意义应结合临床过程和流行病学资料进行解释。

实验室诊断标准

根据手、足、口等部位典型皮疹即可作出HFMD临床诊断，流行病学接触史有助于诊断，临床诊断病例中符合下列之一，即为实验室诊断病例：

1，患者的粪便标本、咽拭子标本中病毒分离阳性率远高于对照人群；

2，肠道病毒型特异性中和抗体滴度≥1∶256；或恢复期血清中肠道病毒型特异性中和抗体较急性期有4倍或4倍以上增高；

3，在病变组织中如疱疹液或脑脊液中分离到病毒；

4，自患者血清、疱疹液或脑脊液等标本中检测到病原体核酸。

一、标本采集对象

标本采集对象是暴发疫情出现时手足口病的临床诊断病例和病例发病所在社区（村）的临近无病例的社区（村）或托幼机构的5岁以下的儿童（作为健康对照人群）。

用于病毒分离的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液，如果患者出现神经系统症状，可以采集脑脊液标本。

对于血清学诊断，需要在急性期和恢复期采集双份血清标本。

临床标本在运输和贮存过程中要避免反复冻融，如果不能确保-20℃的条件，应该在0～8℃运输和保存。

标本应冷冻运输，运输时要附有必要的信息，如标本编号、发病日期和标本采集日期。

二、标本种类及采集、运送

（一）粪便标本

采集病人发病7日内的粪便标本，用于病原检测。

粪便标本采集量5～8g/份，采集后立即放入无菌采便管内，4℃暂存立即（12h内）送达实验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于－70℃冰箱。

（二）咽拭子标本

采集病人发病3日内的咽拭子标本，用于病原检测。

用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有3～5ml保存液（维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥。

4℃暂存立即（12h内）送达实验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于－70℃冰箱。

（三）血清标本

采集急性期（发病0～3d）和恢复期（发病14～30d）双份配对血清用于抗体检测。

静脉采集3～5ml全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分离血清，将血清置于－20℃以下冰箱中冷冻保存。

（四）疱疹液

在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液中分离到病毒具有很高的诊断价值，可同时采集多个疱疹作为一份标本。

先用75%的酒精对疱疹周围的皮肤进行消毒，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有3～5ml保存液（维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封。

所采集标本4℃暂存立即（12h内）送达实验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于－70℃冰箱。

（五）脑脊液标本

出现神经系统症状的病例，要采集脑脊液标本，进行病原和抗体检测，从脑脊液中分离病毒也具有很高的诊断价值。

采集时间为出现神经系统症状后3天内，采集量为1.0～2.0ml。

采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中，4℃暂存立即（12h内）送达实验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于－70℃冰箱。

（六）病例密切接触者的标本采集

选择典型病例所在的托幼机构、或所在村，以新发病例密切接触者为采样对象，采集单份粪便和血清标本。

（七）健康对照的标本采集

选择患儿发病所在社区（村）的临近无病例的社区（村）或托幼机构。

采集5岁以下的儿童单份粪便和血清标本。

三、标本采集注意事项

在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分离病毒具有很高的诊断价值，但对于不同血清型的肠道病毒，脑脊液中的病毒分离率是大不相同的。

用于采集咽拭子的无菌拭子要放在适当的保存液中，如维持液或生理盐水，以防干燥。

用于分子生物学诊断的标本采集与病毒分离标本的采集方法一样。

为了保证检测结果的准确性和有效性，标本应在病例发病后尽早采集，尽快检测。

不能立即检测的标本应冷冻保存。

对于血清学诊断，急性期血清应该在发病后尽早采集，恢复期血清在发病两周后采集。

四、实验室检测操作流程

（一）病毒分离

1.试剂配置

（1）细胞的生长液、维持液的配制见下表

生长液（GM）

维持液（MM）

Eagle`s液（MEM）

86.5ml

92.5ml

L-谷氨酰胺200mM

1.0ml

1.0ml

胎牛血清

10.0ml

2.0ml

7.5%NaHCO3溶液

2.5ml

3.5ml

P.S溶液*（青霉素及链霉素）

1.0ml

1.0ml

（2）粪便标本的处理液

完全PBS液中加入P．S溶液，终浓度为青霉素500单位/ml，链霉素为500μg/ml。

2．病毒分离细胞系

许多细胞系可支持人肠道病毒（如EV71、CA16）生长。

对于检测手足口病的病原来说，建议所有怀疑含EV71、CA16的标本均需接种到以下两种细胞系：

ØRD细胞，来源于人横纹肌肉瘤细胞。

ØHEp-2细胞，来源于人喉癌上皮细胞。

3．标本的处理

（1）粪便标本的处理

操作步骤：

1.1在离心管上标记标本号；

1.2每管中加入10mlPBS、1g玻璃珠、1ml氯仿；

1.3在生物安全柜中将每一份粪便标本取大约2g加入标记好的离心管中（确保离心管上的标号与原始标本的标号一致）；

1.4剩余的原始标本最好留在原容器中，冻存于－20℃；

1.5确保拧紧离心管，用机械震荡器剧烈震荡20min；

1.6在确保离心机的盖子盖好和离心桶密封的情况下，用冷冻离心机在1500g条件下离心20min；

1.7在生物安全柜中将每一份标本的上清液分别吸入2个有外螺旋盖的冻存管中（如果上清液不清澈，应再用氯仿处理一次）；

1.8一管粪便悬液冻存于－20℃作为备份，另一管存于4~8℃以备接种。

（2）疱疹液标本的处理

疱疹液标本通常直接用于病毒分离。

（3）脑脊液标本的处理

脑脊液标本通常直接用于病毒分离。

（4）咽拭子标本的处理

咽拭子要在标本运输（保存）液中充分搅动（至少40下），以洗下拭子上粘附的病毒及含有病毒的细胞等，然后在4℃条件下，10000rpm离心20min，用上清接种到细胞上，如果发现有细菌污染，须用滤器过滤除菌。

4．接种和观察（病毒分离）

（1）显微镜下观察单层细胞，以确保细胞是健康的。

一个健康的单层细胞会在传代后3d左右形成；

（2）倒掉生长液（GM），换上1~1.2ml的维持液（MM）；

（3）每一份标本需要同时接种2支RD细胞和2支HEp-2细胞，正确标记每支细胞培养管（包括标本的编号、日期、传代数）；

（4）每一种细胞至少标记一管作为阴性对照；

（5）每支试管接种0.2ml的标本悬液，培养温度要求36℃（对于AHC标本的病毒分离，尤其是EV70的分离培养，强烈建议降低培养温度，一般可为34~35℃）；

（6）使用倒置显微镜每天观察细胞培养管，以观察有特征性的肠道病毒致细胞病变效应（CPE）的出现（如细胞变圆，折光增强并脱离管壁等）；

（7）记录接种管和对照管细胞所发生的变化至少一周，记录CPE（1+~4+）、提示细胞受毒性反应、老化或污染的影响而发生的变化（1+，<25%;2+,25%~50%;3+,50%~75%;4+,75%~100%）；

（8）如果有特征性的肠道病毒CPE出现，要如实记录，并观察直到75%的细胞发生变化（3+CPE），然后储藏在－20℃以备二次传代。

同一病例的二次传代的病毒分离物可以放到一起用于进一步的鉴定；

（9）第1代培养见可疑细胞病变时继续传代，待细胞病变稳定出现后－20℃或－70℃冻存；

（10）一代阳性分离物再传二代，如果又有明显的CPE出现，将病毒保存在－20℃冰箱（二代病毒）。

因二代病毒滴度高于用一代病毒，所以选用二代病毒进行鉴定。

（11）如果7d之后没有CPE出现，那么盲传1代继续观察7d。

（注意：

同一病例标本的细胞培养物不能混在一起再传代，例如：

不同细胞的培养物应单独传代）；

（12）盲传2代后，仍然没有出现CPE的，则判定为阴性；

（13）注意：

如果接种后24h内出现CPE，很可能是标本中的非特异性成分导致的毒性反应。

取100μl阳性分离物传二代，继续观察；或者在接种标本吸咐1h后用维持液清洗细胞层，可能会降低毒性反应。

（14）几个概念：

A：

毒性反应：

如果在接种后1~2d内细胞快速地调亡，这可能是由于标本中含有毒性物质而导致的非特异性毒性反应。

这些已接种标本的试管应在－20℃冻存，融化后取0.2ml接种到同一类型细胞中（此时是第二代）。

如果又出现了毒性反应，那么应该取原始标本用PBS稀释10倍，再次接种到同种细胞中。

这时应被认为是第一代。

B：

微生物污染：

由于细菌污染而造成培养液混浊或细胞死亡经常使病毒造成的CPE无法确定或根本无法出现。

重新取原始标本，用氯仿处理，按上述步骤重新接种到新鲜细胞上。

C：

盲传：

有时一周之后传代细胞会老化，甚至细胞对照也出现了病变。

这时已接种标本的试管应在－20℃冻存，融化后取0.2ml接种到同一类型的新鲜单层细胞中，再观察7~10d。

如果盲传两代后仍然没有产生CPE，那么认为这个标本是阴性的。

5．病毒分离结果解释：

RD细胞支持HFMD的主要病原体——