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不典型心肌梗死
不典型急性心肌梗死的心电图诊断
概述
急性心肌梗死是常见的内科急症之一。
心肌梗死一般是在持久与严重的心肌急性缺血引起部分心肌的坏死,产生具有相当特征的临床症候群。
绝大多数(95%以上)是在动脉粥样硬化基础上冠状动脉的一个或一个以上主支发生急性闭塞所致。
不典型急性心肌梗死,通常是指心肌梗死时,其临床表现及心电图表现、心肌酶学检查与典型心肌梗死有所不同。
1.症状不典型,无胸痛或无症状,或不以胸痛为主要症状。
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2.心电图不典型
①时间“不典型”,出现在极早期还没有出现缺血、损伤与坏死的全部指标。
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②部位不典型,不是常规导联易于发现的部位。
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③类型不典型,不是ST段抬高型或Q波型,而是ST段下降型或非Q波型。
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④有其他心电图异常可能模糊或掩盖心肌梗死的表现。
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3.心肌坏死标志物(如TnT,TnI或CK-MB)不典型。
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不典型心肌梗死在临床上还是占少数,各家的报告不一。
有人报告临床表现不典型者占心肌梗死13.4%~23.3%,心电图不典型者占20%~60%,生化改变(血清酶等)不典型者占3%~5%。
急性心肌梗死不典型心电图表现
心电图为诊断心肌梗死的重要客观依据,对提示冠状动脉的阻塞部位亦很有价值,但是一部分病例,心电图不能确定心肌梗死的诊断。
根据过去心电图诊断心肌梗死的标准,尸检证明为梗死的病例中,心电图诊断的阳性率只占40%~80%;陈旧性心肌梗死只有40%可以从心电图上表现出来,急性者只有80%,陈旧性并发急性只有50%。
心肌梗死是心肌缺血性坏死。
从电生理上来说,心肌坏死是指心肌细胞不能再激动的一种状态。
当细胞内钾浓度降至正常的50%时,心肌细胞即失去电活动能力,该部心肌在心电图上的QRS波消失,并可出现病理性Q波。
尚有损伤及缺血的一系列ST-T改变,有助于确定梗死的病期。
凡无病理性Q波者一般谓之不典型心肌梗死。
不典型心肌梗死可能由于下列原因,如梗死区太小或有心电静止区,或梗死区不影响QRS起始向量的改变,或梗死发生在常规导联不能测出病理性Q波者,或在梗死过渡期投照时尚未出现病理性Q波,或伴随的束支阻滞掩盖了病理性Q波等所致。
一、部位不典型
某些部位的ST段抬高型或Q波型病理上常见穿透性心梗在常规导联上反映不明显。
常见的有以下部位:
1正后壁心肌梗死(真正后壁心肌梗死):
正后壁是指左室面向背部的部分,在发生梗死时,常规12个导联均无典型Q波及ST-T变化。
其心电图特点为:
①Rv1~v2,增高增宽;②Tv1~v2高耸、直立而对称;③STv1~v2下降,凹面向上。
这些为病理Q波、T波倒置及ST段抬高的对应性变化。
正后壁梗死的指示性变化为V7~V9出现病理性Q波。
因此,V1导联R/S>1、T波增高,V7~9呈QS或QR型为正后壁梗死的典型表现。
单纯V1导联R/S>1,尚可见于儿童、右束支阻滞、右室肥厚及预激综合征。
2膈面(或下壁)心肌梗死:
即面向横隔的左室壁发生梗死。
常在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波,Q波应Ⅲ导>aVF导>Ⅱ导。
多数情况下诊断不难。
但膈面心梗上述三导均有病理Q波者仅15%。
病理Q波的出现率,Ⅱ导15%,aVF导43%,Ⅲ导70%。
因正常Ⅲ导约4%可有病理Q波及T波倒置,而Ⅱ导Q波出现率又太低,故辨认aVF的病理性Q波常为诊断膈面心梗的关键。
当心脏半横位时,aVF的QRS波很小(<1mm),很难辨认病理性Q波,甚至不可能,而可以漏诊。
这时诊断应注意:
①若aVL出现较高的QRS波,ST降低及T波直立的心梗对应性变化,可作为佐证;②深吸气使横隔下降,心脏变垂位,有时aVF可显示病理性Q波。
3高侧壁心肌梗死左室侧壁是面向左腋中线部位的心肌。
侧壁下部(近心尖)梗死,在V5V6显示典型变化;侧壁上部梗死,在aVL及Ⅰ显示典型的变化。
局限于左室侧壁上部(高侧壁)小的梗死,aVL上异常Q波可能不易辨认。
当心脏为半垂位,aVL导QRS波群很小,更难辨认Q波。
此时诊断需将V4~V6的探查电极上移1~2个肋间,可描到典型变化。
同时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导可能有对应性变化。
二、类型不典型
指非穿透性小片心肌梗死片段下降型或非Q波型病理上常为心内膜下梗死。
1非穿透性急性小片心肌梗死,表现多为新发生的T波倒置并有演变过程。
如T波Ⅰ<Ⅱ、Ⅲ,aVL 将V1~V5探查电极提高及降低一肋间再描记心电图,能有助于诊断。 2心内膜下梗死,据研究,心室壁内层有一层菲薄的“电静止区”不参与QRS波群的形成。 如梗死发生于此区,无QRS波群的改变,只有ST-T的变化。 研究指出: 必须坏死侵及左室游离壁内面一半以上,才出现梗死性QRS变化。 所以,内膜下梗死的心电图诊断,有两种不同的心电图综合征。 1)超急性内膜下损伤综合征,主要影响左室游离壁前外侧面。 ST向量偏向损伤面,背离心尖外膜,指向右前偏上,在额面约为-150,而T向量向后上及向右,则①aVR或V1之ST段抬高2mm以上,T波直立;②V4~V6、Ⅰ、Ⅱ之ST段下降常达2mm,T波倒置、深面宽、二支对称,尤其V3V4。 这种改变持续48小时上下,超过记性冠脉机能不全的时限并有演变,结合临床有梗死性胸痛及血清心肌酶的改变,即可确定此综合征的诊断。 2)内膜下坏死综合征,好发于室间隔左侧内膜下层或称前壁内膜下(这里前壁指电前壁——室间隔),以及左室游离壁内膜下层(左室内膜下)。 三、合并心电图其它异常的改变,掩盖了急性心肌梗死的变化。 1.陈旧性心肌梗死急性心梗发生于陈旧性梗死的基础上,心电图变化可以不典型。 若新的梗死为另一支冠脉闭塞,心电图变化可以不典型,心电图图形有三种可能表现: ①陈旧性梗死波形被急性梗死消除;②记性梗死表现不典型,如无新的Q波,只有非特异性ST-T改变等;③陈旧性及急性改变均能显示,以急性变化为主,如陈旧性下壁梗死时,当Ⅰ、aVL及V1~V6出现异常Q波、ST段抬高及T波倒置或心前导R波较前明显降低或心前导出现倒置T波,要诊断又发生前壁或前间壁急性心肌梗死。 若新的梗死在陈旧性梗死部位上扩展,心电图表现为陈旧性基础上又出现急性梗死的动态变化。 将前后心电图比较一下,大多可见一些变化而有助于诊断。 2.束支阻滞 (1)右束支阻滞: QRS环的起始向量与正常相同,一般不掩盖急性心梗的心电图表现,前间壁、前壁或膈面梗死仍在相应导联有Q-ST-T变化。 只有正后壁梗死在右束支阻滞时,由于V1、V2相对较高的起始R波,使诊断发生困难。 (2)左束支阻滞: QRS向量环的起始部分发生变化,掩盖心梗的病理性Q波,使诊断困难。 据报导,急性梗死并发完全性左束支阻滞,只有50%~63%心电图有梗死表现,其余被掩盖。 (3)左前半支阻滞: 当膈面心梗发生在左室壁后下方时,左前半支阻滞在Ⅱ、Ⅲ、aVF的小r波消失呈QS型,仍可诊断合并梗死,若梗死笑或在远离后乳头肌基底部,即不影响的Ⅱ、Ⅲ、aVF小r波,则膈面梗死Q波被掩盖,成为隐匿性梗死。 3.利用室性异位心搏(或节律)诊断心肌梗死利用室性异位心搏诊断心梗,要有两个前提: (1)必须异位心搏主波向上,不能以QS或rS型为依据。 (2)以对向心外膜导联波形作诊断,不能以aVR或V1导波形作依据。 当室性异位心搏QRS主波向上,伴有起始q波,不论其大小如何,均提示梗死。 从右室或左室起源的室性心搏如呈qR、qRR、qRS、QRS或QR型,除梗死(偶为心肌炎)外,很少出现这种波形。 室性异位心搏及其节律系指室性早搏、室性心动过速及室性并行收缩等节律。 室性异位心搏诊断心梗有一定价值,有人发现在异位心搏上梗死表现比在下传的窦性心搏上更明显、更肯定,有时只在异位心搏中反映梗死。 但临床心电图检查也发现8.3%的假阳性及29.8%的假阴性。 4.预激综合征心肌梗死影响QRS初始向量,预激波δ使QRS起始部分顿挫,因而常常掩盖心梗的图形。 (1)掩盖膈面心肌梗死 (2)掩盖前侧壁心肌梗死 (3)掩盖前间壁心肌梗死 预激时,ST-T呈继发性改变,预激程度越大,继发改变越显著。 当合并梗死时,ST-T呈原发性改变,为损伤型ST段抬高及缺血型T波倒置,有人认为这是预激合并梗死的唯一心电图证据,若临床也提示梗死,即可诊断。 另外,预激消失后,可呈心梗典型表现。 某些疾病或病理过程的心电图改变类似心肌梗死 常见的有下列几种: (一)急性肺栓塞 临床与急性心梗相似,心电图亦像膈面和前间壁心梗,表现为: ①S1Q3T3型,因此时QRS环顺钟向运转,终末有向上向右的附加环。 环始于Ⅱ导负侧产生Q3,环始于Ⅰ导负侧产生S1。 由于Q3T3可误为膈面心梗;②V1~V3常见T波倒置,ST段轻度弓背状抬高,可像前间壁梗死。 其机理未明。 但与心梗不同,Ⅲ导Q波非病理性,Ⅲ及aVF之ST段亦不抬高,S1Q3T3的心电图改变为一过性,且常有电轴右偏等可资鉴别。 (二)慢性肺心病 如有胸痛胸闷,由于此时心脏顺钟向转位,V1~V4甚至V5、V6可为QS波而误为前壁心梗。 如心尖也向后,Ⅱ、Ⅲ、aVF出现深Q波,可误为膈面心梗。 但常有明显电轴右偏及顺钟向转位或肺性P波,结合临床不难鉴别。 (三)急性心包炎 临床胸痛及呼吸困难似心梗外,心电图亦似超急性损伤期变化。 但与心梗不同为: 抬高的ST段凹面向上,且变化广泛,涉及各外膜导联;无损伤期其他特点,如损伤阻滞,T波宽而高等;无病理性Q波。 (四)左前半支阻滞 其起始向前向量减少转为向下及/或向后,V1V2或V3呈qrS、qRS或QS形而似前间壁心梗。 但将心前探查电极下移1~2肋间即出现正常rS图形,而心梗时一般图形不变。 如心梗时起始向量向下,有谓亦可转为rS形,此时作心向量图或可鉴别。 (五)预激综合征 预激可掩盖心梗,但在胸痛或胸闷时亦可类似心梗: 1.左室基底部预激(A型),δ波电轴-70~30度,背离Ⅱ、Ⅲ、aVF正极,出现起始负波,可似膈面心梗;δ波电轴+100度,背离Ⅰ、aVL正极,出现起始负波,可似前侧壁心梗。 左室后壁预激,向量指向前方,使V1~V3起始正波增高而类似正后壁心梗。 2.右室基底部预激(B型),δ波在额面平均电轴为+160~+120度,预激向量从外膜导内膜指向后方,V1~V3或V4出现Q波可似前间壁心梗。 但预激与心梗不同,除使梗死波导联外,其他导有预激特征,亦无心梗的ST-T表现,预激消失时则回复正常QRS-T波形。 (六)中枢神经系统疾患 脑血管病、颅内出血、肿瘤、外伤等在心前导常有巨T倒置、U波增高、ST段下降及QT延长等表现,称为脑血管意外图形。 因心前导深倒T波可误为内膜下心梗。 其机理未明,可能为下丘脑暂时性损伤或缺血所致。 (七)急腹症及其他 曾报导急性胰腺炎时,V3~V5出现一过性Q波及持续性T波倒置。 急性阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等亦见类似心梗的T波改变。 休克及电解质紊乱亦见QRS-ST-T改变与心梗相似,但历时短暂,结合临床易于区别。 常见的心电图诊断心肌梗死难点: 1.假阳性: 良性早期复极综合征;左束支传导阻滞;预激综合征;Brugada综合征;心包心肌炎;肺栓塞;蛛网膜下腔出血;胆囊炎;代谢障碍如血钾过高;未能辨认J点位移的正常范围;电极环卫或应用改良的Masison-Likar构形(上肢电极在锁骨外端,左下肢电极在左前腋线肋缘至髂嵴的中点)2.假阴性: 陈旧性心肌梗死有Q波和(或)持续性ST上抬;起搏心律;左束支传导阻滞。 3.再梗死: 有轻度ST抬高的患者当ST再次抬高大于等于0.1mv或出现新的病理性Q波时,应考虑再梗死,尤其伴有缺血症状时。 ST段压低或左束支传导阻滞本身不应考虑为心肌梗死的确定标准。 结束语 总之,心电图不出现病理性Q波,被误诊漏诊的不典型急性心肌梗死的原因似可归纳为4个方面: ①极早期未被发现,或不认识除使超急性损伤期的特点,或未即使复查心电图;②部位不典型,特别是某些心肌梗死部位在常规导联上反映不出来,或反映不明显;③类型不典型,如心内膜下或小片心肌梗死的心电图图形有如一般缺血;④合并心电图其他异常的改变,掩盖了急性心肌梗死的变化。 但是,另一方面,非心肌梗死者,因其病理过程引起的心电图变化可类似心肌梗死,而被误诊为心肌梗死者亦不少见。 为提高急性心肌梗死的诊断率,减少误诊率,不但要认识典型的梗死,也要认识不典型的梗死。 后者在临床并不少见。 正确诊断主要依靠对临床表现、心电图、血清酶等全面的分析,依靠对心电图演变过程的分析,依靠对各种不典型梗死图形的认识和鉴别,亦应依靠更多的实践和总结。
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