临床医师实践技能病例分析万能模板.docx
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临床医师实践技能病例分析万能模板
临床医师实践技能病例分析万能模板
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病例分析万能模板
考试时间:
15分钟 || 分值:
22分
一、初步诊断(答错,全题得0分)
1、主诊断
答题要求:
①诊断要规范。
如高血压病Ⅰ期(2级,中危组)、COPD二级
②诊断只考虑大纲规定疾病
③以常见多发病为主
2、副诊断
答题要求:
把所有能想到的诊断都写出来
二、诊断依据
答题思路:
1、把题干给出的症状体征病史等依据信息全部罗列
2、按:
①病史
②症状
③体征
④辅助检查及既往相关病史顺序列出,注意要有条理。
3、一个诊断写完相应依据后,再写另一个诊断及相应依据
三、鉴别诊断(本系统是重点、其次相关系统)
答题思路:
1、只要求写出鉴别诊断的病名,不要求写出鉴别诊断理由
2、病例公式中的鉴别诊断要牢记,如果不记得,根据题干中各个症状、体征写出可能的疾病。
如:
痰中带血,可写肺癌、肺结核
3、所写鉴别诊断必须在题干症状中有体现。
4、围绕所诊断疾病的部位及特征写相关或最易误诊的疾病,
包括已排除和还不能完全排除的病变,一般要3~4种。
四、进一步检查(一般检查+特殊检查,确认用、排除用、治疗用)
答题思路:
目的是进一步明确诊断,一定要围绕诊断进行
1、确诊检查(可写出主诊断、次诊断的所有确诊检查)
2、排除检查(根据鉴别诊断所提到的疾病,写出能够鉴别他们的检查)
3、了解病情发展的检查
4、疾病分型需要的检查
5、拟定初步治疗方案所需要的检查。
★实在想不出做何检查时,可套用万能检查写上,总比空着强。
生化检查:
血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析
影像学检查:
B超、CT、X片、MRI
外科检查:
剖腹探查、某器官活检
循环系统检查:
心电图、超声心动图、负荷试验、冠脉造影、放射性核素检查
五、治疗原则(要主次分明)
1、一般治疗:
如休息、饮食、体育锻炼、吸氧等
2、病因治疗:
治疗病根,写出具体措施
3、对症治疗:
对伴随症状治疗,如抗感染、抗休克等
4、手术治疗:
有些内科题目,不要忘记写完手术项目
5、辅助治疗:
放化疗、中医中药治疗
病史采集万能模板
考试时间:
11分钟 || 分值:
15分 || (乡助20分钟2个题)
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问:
(8分)
(1)病因和诱因(发病诱因这个一定要写上)
有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。
(2)主要症状特点(题干有几个症状需单独列出,不能合并)
程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。
若有附症,亦应加以特点描述。
(3)伴随症状
(4)全身症状:
病后的一般情况,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
2.诊疗经过:
(2分)
(1)是否到医院就诊?
做过何种检查?
(2)是否做过治疗?
服用何种药物?
疗效如何?
二、其他相关病史 (3分)
1、有无药物过敏史、手术史、传染病接触史。
注意:
每个疾病都要写有无药物过敏史
2、相关病史 本系统相关疾病和并发症
女性要多一句:
月经、生育史
问诊技巧 (2分) 这个是考官给的卷面印象分,不用在答题卡上写
答题要求:
1、字迹一定要工整。
(得让考官看清你写的是什么)
2、严格按照格式答题:
标题、序号、竖排。
3、不要有暗示性问诊,否则可能会被判定为无效回答。
4、答题时间紧张,合理分配时间。
75道经典例题
疾病编号1号:
慢性阻塞性肺疾病
1.诊断公式:
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
(注意写明分期:
急性加重期、稳定期)
发散:
老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
慢性呼吸系统病史+右心衰体征(心脏扩大)=肺心病
肺部斑片影=肺部感染(或肺炎)
补充:
肺功能分级:
FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。
伴慢性呼衰亦为极重。
演变顺序:
慢支→肺气肿→肺心病
2.辅助检查:
肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
3.鉴别诊断:
哮喘、支扩、肺结核、弥漫性细支气管炎、特发性肺纤维化;
4.治疗:
控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%。
、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
疾病编号2号:
支气管哮喘
1.诊断公式:
发作性喘憋+阵发性或周期性喘息+听诊肺部哮鸣音+过敏史=支气管哮喘
2.鉴别:
心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性斑片影,肺组织活检诊断)
3.辅助检查:
血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
4.治疗:
吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。
疾病编号3号:
支气管扩张
诊断公式:
慢性咳嗽+大量脓痰和(或)反复咯血+“双轨征”(柱状扩张)或“卷发样阴影”
(囊状扩张)=支气管扩张
鉴别:
慢支、慢性肺脓肿、肺结核、肺囊肿。
辅助:
病原学、胸部影像学(X线,CT)、血常规
治疗:
保持呼吸道通畅、控制感染、手术治疗、垂体后叶素止血。
在所考肺疾病中,大量咳痰的有两个:
肺脓肿(300-500ml/d)和支扩(100-400ml/d)。
疾病编号4号:
肺炎
1.诊断公式:
青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
咳砖红色痰+X线片空洞=克雷伯杆菌肺炎
高热+胸痛+脓血痰+X线片状影=金色葡萄球菌肺炎
2.鉴别:
金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪样肺炎(肺结核)、肺脓肿、肺癌。
3.辅助检查:
胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
4.治疗:
休息、抗感染,对症治疗(重症需抗休克、机械通气等)。
试题编号5:
肺结核(浸润性肺结核)
1.诊断公式:
低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
2.辅助检查:
血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查 (结核抗体)。
3.鉴别:
细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺癌、淋巴瘤、恶性胸水。
4.治疗:
正规抗结核治疗,坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。
反复抽吸胸水、糖皮质激素。
必要时手术。
发散:
结核病、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核。
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液,结核性胸膜炎可能性大
辅助检查:
胸部B超胸水定位,胸水常规、生化、细菌及病理学检查。
肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
辅助检查:
心包穿刺、超声心动。
疾病编号6:
支气管肺癌
1.诊断公式:
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(痰血)+消瘦+X线毛刺(边缘不整齐)=肺癌
2.鉴别:
肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)
3.辅助检查:
胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部B超。
4.治疗:
手术。
配合化、放疗、靶向治疗。
疾病编号7:
呼吸衰竭
1.诊断公式:
老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气指标=呼吸衰竭
PaO2<60mmHgⅠ型呼衰(单纯缺氧,常由重症肺炎诱发)
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻诱发)
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
2.鉴别:
与呼吸系统原发疾病鉴别。
3.辅助检查:
中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。
4.治疗:
纠正缺氧(吸氧浓度25%-35%,Ⅱ型持续低浓度<35%,Ⅰ型可高于35%),机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋)、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。
疾病编号8:
血胸和气胸
1.诊断公式:
胸痛+呼吸困难+气管偏移+鼓音=气胸
胸外伤+广泛皮下气肿(或握雪感)+呼吸音消失+高压气体=张力性气胸
胸外伤+叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
2.鉴别:
COPD,支气管哮喘,急性心肌梗死,肺大疱,急性肺栓塞
3.检查:
X线、CT
4.治疗:
胸腔闭式引流。
抗生素、止痛、祛痰
张力性气胸治疗:
纠正休克,输血补液,保持呼吸道通畅,吸氧。
紧急救治,粗枕头排气减压。
胸腔闭式引流。
必要时开胸探查
血胸治疗:
防休克,积极止血。
胸腔引流清除胸腔内积血。
防止感染,处理并发症。
防止血胸机化致呼吸功能障碍
疾病编号9:
肋骨骨折
1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
2.查:
X线、ct
3.鉴别:
胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂
4.治:
止痛、胸壁固定、开放性外伤要清创、止痛、排痰
试题编号10:
心力衰竭
1.诊断公式:
突发呼吸困难+半卧位+口唇发绀+大量湿性啰音+左心增大=左心衰
水肿(下肢水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈回流征(+)=右心衰
2.检查:
判断疾病性质及程度(病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检)。
判断心功能不全程度(NYHA心功能分级)
3.鉴别:
支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
4.治疗:
限水限盐、监测体重。
强心利尿扩血管。
ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。
降压营养休息等对症支持。
急性心力衰竭=极度烦躁、极度气促+咯粉红色泡沫痰+大汗青紫+双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降。
治疗:
镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。
试题编号11:
心律失常
1.期前收缩:
ECG(较基本心律提早的一次或多次p波)。
对症而治。
2.窦性心动过速:
P>100次/分。
针对病因治疗。
3.窦性心动过缓:
P<60次/分。
过缓伴停搏及晕厥者安装人工起搏器。
针对病因治疗。
4.阵发性室上速:
青中年患者+阵发性心慌(严重者头昏、意识丧失)+突发突止+ECG(QRS波室上型+未见明显P波)。
治:
刺激迷走或静脉给药(维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg静推)。
同步直流电复律(洋地黄中毒或低血钾禁用)。
经导管射频消融。
5.室性心动过速:
突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波,与P波无关,可见心室夺获及室性融合波。
治疗:
50-100mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮150mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。
6.室颤:
心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失,代以心室除极波形,频率200-500次/分。
治疗:
尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。
7.房颤:
心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失,f波频率350-600次/分,心室率绝对不齐。
恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。
8.房室传导阻滞
一型:
P-R间期大于等于0.21s,P波后有QRS波。
二型:
P-R间期逐渐延长/基本正常,QRS波脱落。
三型:
P波与QRS波无关。
病因治疗。
阿托品、异丙肾上腺素。
永久起搏器植入术。
9.左右束支传导阻滞:
右阻滞:
V1,V2有M形波。
左阻滞:
V5,V6宽大切迹。
病因治疗。
人工心脏起搏。
试题编号12:
冠心病
冠心病(心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型)
诊断公式:
中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
检查:
心电图(静息时、发作时、负荷试验、动态监测)、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影。
鉴别:
心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。
治疗:
发作时休息、药物(硝酸酯、β2-阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗)缓解期控制危险因素。
冠脉旁路移植术。
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
检查:
心电图、血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能、冠脉造影。
鉴别:
急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。
治疗:
监护、休息、吸氧、止痛、护理。
心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。
心梗部位:
①V1-V6广泛前壁心梗②V1-V3前间壁心梗③V3-V5局限前壁心梗④1、AVR高侧壁心梗⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
试题编号13:
高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层(正常140/90)
SBP140-159或DBP90-99 1级 低于160/100
SBP160-179或DBP100-109 2级 低于180/110
SBP≥180或DBP≥110 3级
危险程度分层
低危:
1级。
改善生活方式。
中危:
1级+2个因素;2级不伴或低于2个因素。
药物治疗。
高危:
1-2级+至少3个因素。
规则药物治疗。
极高危:
3级;1-2级+靶器官损害。
尽快强化治疗。
鉴别:
周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤皮质醇增多症、醛固酮增多症。
辅助检查:
尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。
治疗:
低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。
降血压药物规律终身服用。
试题编号14:
心脏瓣膜病
1.诊断公式:
心腔大小改变+心脏杂音
项目
时期
开关瓣
杂音性质
心型
传导
二尖瓣狭窄
舒张期
开
心尖部低调,隆隆样,舒张中晚期递增型杂音。
梨形心
二尖瓣关闭不全
收缩期
关
心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音。
球形心
向左腋下和左肩胛下区传导
主动脉瓣狭窄
收缩期
开
胸骨右缘2肋间喷射样3/6级以上收缩期、粗糙、喷射性、递增递减型杂音。
稍左下扩大
向颈部传导
主动脉瓣关闭不全
舒张期
关
主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音叹气样
靴型心
向胸骨左下方和心尖区传导
2.鉴别:
把其他瓣膜疾病都写上。
3.辅助:
X线、超声心动图、心电图、心导管检查。
4.治疗:
避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI(狭窄不用)。
定期复查。
瓣膜置换。
试题编号15:
结核性心包炎
1.诊断公式:
结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎
2,鉴别诊断:
急性非特异性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损坏后综合征
3,辅助检查:
血常规、血沉、结核菌素实验、X线、心电图、超声心动图、心包穿刺
4,治疗:
休息、心包穿刺、抗结核、心包缩窄时心包切除。
疾病编号16号:
胃食管反流病
1.诊断公式:
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
2.辅助检查:
内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。
血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查。
3.鉴别诊断:
冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。
4.治疗:
改变生活方式及习惯。
抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。
疾病编号17号:
食管癌
1.诊断公式:
喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌(窄疡蕈质)/贲门癌
2.辅助检查:
食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。
3.鉴别诊断:
食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。
4.治疗:
食管切除、胃食管弓上吻合。
疾病编号18号:
胃炎
1.诊断公式:
饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎
2.辅助检查:
急性胃炎:
胃镜、腹部B超/慢性胃炎:
胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。
3.鉴别诊断:
急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。
4.治疗:
去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。
慢性胃炎。
(慢性胃炎:
常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜)
疾病编号19号:
消化性溃疡
1.诊断公式:
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡
周期性、规律性上腹痛(空腹痛,夜间痛为主,进食可缓解)+黑便=十二指肠溃疡
2.辅助检查:
胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。
3.鉴别诊断:
溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。
4.治疗:
一般(休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物)。
药物(质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI加两种抗生素根除Hp)
疾病编号20号:
消化道穿孔
1.诊断公式:
溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)
2.鉴别诊断:
急性胰腺炎、胆石病、急性胆囊炎
3.辅助检查:
腹部X线平片、诊断性腹腔穿刺
4.治疗:
禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。
手术(穿孔修补术、胃大部切除术)
疾病编号21号:
胃癌
1.诊断公式:
体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
2.鉴别诊断:
慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。
3.辅助检查:
纤支胃镜、X线、B超、CT。
4.治疗:
手术治疗:
根治性切除,姑息性切除。
化疗、放疗、免疫治疗
疾病编号22号:
肝硬化
1.诊断公式:
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化
发散:
中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血
2.辅助检查:
查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。
3.鉴别诊断:
瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。
查:
血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检
4.治疗:
高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗(限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水)、保肝治疗、对症处理。
疾病编号23号:
肝癌
1.诊断公式:
乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌
2.鉴别诊断:
肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。
3.辅助检查:
肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿刺活检。
4.治疗:
手术。
选择性肝动脉化疗栓塞。
综合治疗。
疾病编号24号:
胆石病、胆道感染
(一)1.诊断公式:
进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石,胆囊炎
2.鉴别诊断:
胃十二指肠溃疡或穿孔、急性胰腺炎、胆总管结石、胆管炎
3.辅助检查:
B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。
4.治疗:
禁食抗炎解痉止痛补液等,择期手术切除。
(二)1.诊断题眼:
Charcot三联征(腹部绞痛、寒战发热及黄疸)+B超(强回声光团)=胆总管结石+急性梗
阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
2.鉴别诊断:
黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎
3.辅助检查:
血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)、CT、MRCP(磁共振胰胆管造影)
4.治疗:
抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。
疾病编号25号:
急性胰腺炎
1.诊断公式:
暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎(急性水肿型/急性坏死型)
2.鉴别诊断:
急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。
3.辅助检查:
血尿淀粉酶、C反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。
4.治疗:
内科(转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术)。
外科(腹腔灌洗、手术治疗)。
疾病编号26号:
溃疡性结肠炎
1.诊断公式:
脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结
分型:
初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。
严重程度:
轻中重
病变范围:
全结肠/直肠/直肠乙状结肠
病情分期:
活动期/缓解期。
拟诊:
溃疡性结肠炎,慢性复发型广泛结肠类型中间型活动期。
2.辅助检查:
血液、粪便、结肠镜、X线钡剂灌肠。
3.鉴别诊断:
慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫肠病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合症、其他感染性肠炎
4.治疗:
一般(休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染)。
药物(氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂)。
手术。
疾病编号27号:
肠梗阻
1.诊断公式:
腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平=肠梗阻(急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻)
2.鉴别诊断:
胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆石病、急性胆囊炎、急性阑尾炎
3.辅助检查:
X线腹部平片、钡剂灌肠、血尿常规、生化检查及血气分析检查
4.治疗:
内科同前。
外科手术(粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等)
疾病编号28号:
结、直肠癌
1.诊断公式:
体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA=结肠癌
直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌
2.鉴诊断别:
痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。
内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。
3.辅助检查:
纤维肠镜、X线钡剂灌肠、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA测定。
4.治疗:
手术(腹会阴联合直肠癌切除术),不能切除时行乙状结肠造瘘。
疾病编号29号:
肠结核
1.诊断公式:
腹痛、腹泻与便秘、腹部肿块、全身症状(如发热、盗汗、消瘦)及肠外结核表现=肠结核
2.鉴别诊断:
克罗恩病、阿米巴病、血吸虫病、右侧结肠癌、
3.辅助检查:
X线钡剂灌肠造影,腹部B超及CT,结肠镜。
4.治疗:
胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。
疾病编号30号:
结核性腹膜炎
1.诊断公式:
全身症状(如发热、盗汗),腹痛,腹泻、腹部柔韧感、腹水、腹部肿块等=结核性腹膜炎
2.鉴别诊断:
腹部恶性肿瘤、肝硬化腹水、克罗恩病、急性腹膜炎
3.辅助检查:
抗结核治疗2周以上、腹腔镜、剖腹探查
4.治疗:
抗结核药物、放腹水、手术
疾病编号31号:
急性阑尾炎
1.诊断公式:
转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC↑、N↑=急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿)
2.鉴别诊断:
消化性溃疡穿孔、胰腺炎、肠梗阻、输尿管结石、宫外孕或黄体破裂、急性胃肠炎早期
3.辅助检查:
血尿便常规、腹部B超级X线平片、尿HCG、血或尿淀粉酶测定
4.治疗:
手术治疗:
阑尾切除术、脓肿切开引流,非手术治疗:
抗菌药物或中药治疗
疾
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