医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准3.docx

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医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准3

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

输血科

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。

完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（二）相关评价指标：

1.开展成分输血比例≥90％。

2.输血适应症合格率≥90％。

（三）输血科质量考核标准

项目

质量考核内容及标准

评分方法

组织管理

临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置。

定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；

1.查会议记录，缺一次扣5分；

2.培训缺1次扣10分；

3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分；

制度管理

建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服务；

1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分；

2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；

3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分；

合理用血

建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；

1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分；

2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。

3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分；

4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分；

5.现场查看临床输血：

输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分；

6.现场检查，发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分；

质量控制

建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交接手续。

1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内质控和未参加室间质评各扣20分；

2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分；

预防感染

制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：

血型（包括RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理。

1.查看资料未制订预防方案扣5分；

2.现场查看有无开展输血前检验项目的能力；

3.抽查输血病历，发现1例患者无故未进行输血前检验扣20分；

4.输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反应检测扣5分；发现1例未调查处理扣20分；

医疗服务安全和指令性任务

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。

少开展一次扣分；

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。

未及时报告和处理扣分；

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。

未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；

科室质量管理小组职责

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。

科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。

除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。

科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。

年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%

科室医院感染管理小组职责

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%

相关指标

患者、医师与护理人员对输血科服务满意度≥90％。

每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分

二、临床用血

质量考核内容及标准

评分方法

1.严格掌握输血指征；

无输血指征者，每次扣20分；

2.签订输血治疗同意书100%；

每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。

3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。

无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。

4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。

输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。

5.输血记录准确及时。

输血记录不规范每次扣5分；

6.严格执行输血袋回收制度。

输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。

7.成份输血率≥90%。

每下降1%扣10分；

8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。

输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分；

三、医院感染管理

质量考核内容及标准

评分方法

1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；

未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；

2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；

1.科室未建立感染管理小组扣5分；

2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%

3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；

未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；

4.医院的建筑布局、设施是否合理；

设施布局不合理扣5分；

5.工作流程是否符合医院感染控制要求。

工作流程不符合要求每项扣5分；

6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；

未建立制度扣5分；

7.是否按规定报告；

未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分

8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等

未制定制度扣5分；

9.是否存在违反规范的情况。

违反规范每次扣5分

10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

上述医院感染率≤10%

每超过1%扣2分（总计10分）；

11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

无制度扣5分；

1项制度未落实扣10分；

12.是否存在违反手卫生规范的情况。

违反手卫生规范，每次扣5分；

13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；

相关证明未进行审核，每次扣20分；

14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。

重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；

15.监测效果是否达标。

监测效果不达标，每次扣10分；

16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。

未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；

17.是否按检查结果选用抗菌药物；

未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；

18.是否按规定进行耐药菌株监测

按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；

19.是否建立员工职业安全制度；

未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；

20.发生职业暴露是否及时报告

发生职业暴露未报告扣10分；

21.相关评价指标

①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％

每超过1%扣5分；

②医院感染现患调查实查率≥96％。

每下降1%扣2分；

③医疗器械消毒灭菌合格率100％。

每下降1%扣10分；

四、患者安全目标管理

质量考核内容及标准

评分方法

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。

健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。

在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）

每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施

查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）

ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

每个部门落实不到位扣10分；

目标二、提高用药安全

1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范

药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；

2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；

4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；

5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；

6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。

7.合理使用抗菌药物

每一例不合理使用抗菌药物扣20分；

目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30分；

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用

接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；

目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成

发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；

2.建立手术部位识别标志制度

手术部位未标志每次扣10分；

3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程

未制定扣5分。

目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

1.手部卫生。

贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

每一环节不合要求扣5分；

2.操作。

医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性

未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

3.器材。

使用合格的无菌医疗器械

使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

4.环境。

有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求

不合要求扣10分；

5.手术后的废弃物。

应当遵循的医院感染控制的基本要求

手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；

目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度

1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度

未制定或不合实际扣5分；

2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者

每一环节不合要求扣5分；

3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等

包含项目不符合实际情况扣5分；

4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实

每一环节不合要求扣5分；

目标七、防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生

对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；

2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序

未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；

3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施

未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；

4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：

0.4）

护理人员配备不足扣5分；

目标八、防范与减少患者压疮发生

1.建立压疮风险评估与报告制度和程序

未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；

2.认真实施有效的压疮防范制度与措施

未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分；

3.有压疮诊疗与护理规范实施措施

无压疮诊疗与护理规范扣5分；

目标九、主动报告医疗安全（不良）事件

1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施

发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；

2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

3.进行“医院安全文化”建设活动

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；

4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进

未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；

目标十、鼓励患者参与医疗安全

1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；

2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时

在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分；

3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要

未告知每次扣5分；

4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径

未公开扣5分；

五、临床用血管理委员会职责

1.制定各种临床输血治疗用血的原则。

2.评估输血科的统计资料。

3.定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前七项检查，以审核院内不正常用血情况。

4.分析全血和成分用血的使用情况。

5.估算输血科储备血或输血的比例。

6.评估输血反应及输血后感染症。

7.对院内有关输血的医、护、技人员进行教育培训，每年至少一次。

8.协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。

注：

输血科作为临床用血管理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣10分。

临床输血护理质量持续改进

一、背景

《三级医院评审实施细则（2011版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。

为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。

为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。

现状调查：

2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：

核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。

80%

二、原因分析

（1）医护人员：

责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位

（2）输血流程：

医院输血流程不健全（3）制度：

医院未制定相应的输血质量考核标准（4）职能部门：

考核频次不够（5）设备：

医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”

三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。

3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。

4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。

5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。

7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。

四、实施

1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。

以后大科每半年考核一次。

3、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。

以后大科每半年考核一次。

4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。

以后大科每半年考核一次。

以后大科每半年考核一次。

5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。

对策一

问题

输血护理表单记录不完善

主要原因

科室对输血记录未统一，护士漏记录

改善前：

护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确

对策内容：

1.培训临床输血管理流程制度2.规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训，留培训签到记录、课件、成绩汇总。

大科护士长一周后跟踪检查。

3.每例书写记录检查

对策实施：

病房医护人员

负责人：

实施时间：

实施地点：

全院各病区

对策处置：

实施效果良好，继续维持

对策效果确认：

输血护理表单记录不完善由改善前的15例/季度降至8例/季度

对策二

问题

临床输血流程不完善

主要原因

护士对输血流程掌握实施不到位

改善前：

护士不了解输血流程，执行力差

对策内容：

1.培训护士掌握输血流程并落实到位

2.与医生联系及时开具输血申请单，处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：

床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。

3．严格做好输血的查对

4．所有输血患者必须上腕带，护士长每例输血患者都检查

对策实施：

病房医护人员

负责人：

实施时间：

实施地点：

全院各病区

对策处置：

实施效果良好，继续维持

对策效果确认：

输血护理表单记录不完善由改善前的15例/季度降至8例/季度

对策三

问题

血袋去向不明

主要原因

安置固定的“血袋放置点”，严格交接班

改善前：

血袋去向不明，无固定的血袋放置点

对策内容：

1.安置固定的“血袋放置点”，输血后的血袋按规范放入放置点

2.护士班班交接，未转运离开的血袋做好严格交接

3.做好血袋安置点的消毒

4.与转运血袋的工人做好交接，并及时记录

对策实施：

病房医护人员

负责人：

实施时间：

实施地点：

全院各病区

对策处置：

实施效果良好，继续维持

对策效果确认：

输血护理表单记录不完善由改善前的3例/季度降至1例/季度

五、检查

1、科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。

2、每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。

3、大科护士长对护理人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期抽查。

4、检查血袋放置点是否固定，检查交接记录。

六、处理

1、规范安全输血护理记录。

2、继续做好科室输血质量控制，确保按制度执行。

3、每个病区固定血袋安置点，做好管理和交接。

4、对新出现的输血护理质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。

七、效果评价

经过改进，第二季度督查输血病人17例，存在缺陷项为：

核对内容不全面0例；输血登记本记录不全面、不规范8例；输血袋去向不明1例；评估不全面10例；输血时间不规范0例；接血无人签名0例；输血流程掌握不熟5例。

新出现的问题为：

查对制度掌握不全面13例；制度未培训9例；相关知识未掌握4例；滴速未掌握4例。

未完全解决的问题：

记录内容不全面、记录不规范、输血流程掌握不熟、血袋去向不明，列入下一个PDCA循