脑血栓形成入院记录.docx
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脑血栓形成入院记录
呼和浩特健安医院
入院记录
姓名:
单位:
性别:
职务或职业:
年龄:
入院日期:
婚否:
病史采取日期:
民族:
病历记录日期:
籍贯:
病情陈述者:
患者本人
主诉:
左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
现病史:
一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏,无耳
鸣及视物旋转,无恶心呕吐。
就诊于当地门诊,测血压180/100mmHg,建议其就诊上级医院,明确诊断。
患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院,头颅CT示:
1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶;2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
住院给予口服药物+输液治疗,治疗的第三日,症状明显缓解。
昨日出院,今就诊我院,希望继续巩固治疗。
门诊以“1.
右侧基底节区陈旧性腔梗;2.高血压病3级极高危组”收入院,病程中无发热,无腹痛、腹泻,饮食好、睡眠可。
大、小便均正常。
既往史:
于2012年6月发现高血压病,最高血压200/120mmHg,口服药物控制
血压,平素血压控制在160/90-100mmHg。
否认急慢性传染病史,否认外伤手术史个人史:
出生并生长于原籍,否认到过流行病疫源地及疫水接触史,否认长期放
射线、毒物接触史。
无烟酒嗜好。
婚育史:
23岁与一健康女子结婚,G3P2,配偶患有糖尿病,子女体健。
家族史:
否认有家族遗传性疾病史及类似病史。
体格检查
一般状况:
T364C,P74次/分R18次/分BP160/100mmHg
神志清晰,语言稍感不利,查体合作。
皮肤粘膜:
未见黄染及出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅:
形态正常,无压痛;头发白,分布稀疏。
右侧抬头纹消失。
眼:
眼球活动自如,无眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明
瞳孔双侧等大等圆约2.5cm,对光反射及调节反射灵敏。
耳:
听力正常,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻:
通畅,鼻唇沟向左偏斜。
口腔:
唇红,口角稍向左歪斜,部分牙脱落,舌红,伸舌右偏,咽无充血。
颈部:
软,气管位置居中,颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大。
胸廓:
双侧对称无畸形;呼吸:
频率18次/分,节律齐,乳房无触痛及肿块,右侧浮肋前端压痛阳性。
肺:
望诊:
呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙无增宽变窄。
触诊:
语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:
肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊:
双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
心脏:
望诊:
心前区无隆起
触诊:
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处,无震颤,无摩擦感。
叩诊:
心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间3cm,
第四肋间3.5cm第五肋间0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm第三肋间4cm第四肋间6cm第五肋间8cm(左锁骨中线至前正中线距离9cm)。
听诊:
心率74次/分,律齐,A2>P2。
未闻及心包摩擦。
桡动脉有力,脉搏频率74次/分,节律齐。
腹部:
望诊:
平坦,未见肠蠕动波。
触诊:
腹软,无压痛及反跳痛。
肝脏--未及。
胆囊:
未及。
脾脏:
未及。
肾脏:
未及。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音3——5次/分钟。
无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器:
未查。
脊柱及四肢:
脊柱生理弯曲存在无扣压痛,四肢活动自如,右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力W级,肌张力正常。
神经反射:
膝腱反射:
左侧相对减弱跟腱反射:
左侧相对减弱
腹壁反射:
左侧相对减弱
提睾反射:
左侧相对减弱
病理反射:
BabinskisSign阴性)OppeuheimsSign(阴性)
KernigsSign阴性)BrudzinskisSign(阴性)
辅助检查:
2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅CT示:
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶;2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
专科情况:
血压:
160/100mmHg。
患者精神好,言语不利,走路左偏,鼻唇沟向
左偏斜,口角稍向左歪斜。
伸舌右偏,生理反射左侧减弱,病理反射未引出。
诊断依据:
1•左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
2•高血压病史明确,血压160/100mmHg,患者精神好,言语不利,走路左偏,鼻唇沟向左偏斜,口角稍向左歪斜。
伸舌右偏,生理反射左侧减弱,病理反射未引出。
3•呼和浩特市人们医院头颅CT示:
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶;2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
初步诊断:
1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血;
2高血压病川级。
鉴别诊断:
脑出血:
起病突然,有头痛、呕吐、视物不清等症,CT可以鉴别。
处理意见:
收住院治疗
最后诊断:
1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血;
2高血压病川级。
XXXX年XX月XX日首次病程记录
患者XXX,X性,XX岁,主因:
“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院。
患者一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便、头昏,无耳鸣、视物旋转,无恶心呕吐。
就诊于当地门诊,测血压180/100mmHg,建议其就诊上级医院,明确诊断。
患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院,头颅CT示:
1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶;2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
住院给予口服药物+输液治疗三日,症状明显缓解。
昨日出院,今就诊我院,希望继续巩固治疗。
门诊以“1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血;2.高血压病川级”收入院,病程中无发热,无腹痛、腹泻,饮食好、睡眠可。
大、小便均正常。
体格检查:
T36.4C,P74次/分,R18次/分,BP160/100mmHg。
神志清晰,
语言稍感不利,查体合作。
右侧抬头纹消失•眼球活动自如,无眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明。
瞳孔双侧等大等圆约2.5cm,对光反射及调节反射
灵敏。
听力正常,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻通畅,鼻唇沟向左偏斜。
唇红,口角稍向左歪斜,部分牙脱落,舌红,伸舌右偏,咽无充血。
颈软,气管位置居中,颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大。
胸廓双侧对称无畸形;呼吸:
频率18次/分,节律齐,乳房无触痛及肿块,右侧浮肋前端压痛阳性。
肺:
望诊:
呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙无增宽变窄。
触诊:
语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:
肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊:
双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
心脏:
望诊:
心前区无隆起。
触诊:
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处,无震颤,无摩擦感。
叩诊:
心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间8cm(左锁骨中线至前正中线距离9cm)。
听诊:
心率74次/分,律齐,A2>P2。
未闻及心包摩擦。
桡动脉有力,脉搏频率74次/分,节律齐。
腹部望诊:
平坦,未见肠蠕动波。
触诊:
腹软,无压痛及反跳痛。
肝脏--未及。
胆囊:
未及。
脾脏:
未及。
肾脏:
未及。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音3――5次/分钟。
无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器:
未查。
脊柱及四肢:
脊柱生理弯曲存在无扣压痛,四肢活动自如,右侧肢体肌力V级,右侧肢体肌力W级,肌张力正常。
腹壁反射:
神经反射:
膝腱反射:
左侧相对减弱,跟腱反射:
左侧相对减弱,
左侧相对减弱,提睾反射:
左侧相对减弱。
病理反射:
BabinskisSign(阴性)
OppeuheimsSign阴性)KernigsSign阴性)BrudzinskisSign阴性)。
辅助检查:
2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅CT示:
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶;2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
诊断依据:
1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
2•高血压病史明确,血压160/100mmHg,患者精神好,言语不利,走路左偏,鼻唇沟向左偏斜,口角稍向左歪斜。
伸舌右偏,右侧肢体肌力V级,右侧肢体肌力W级,肌张力正常,生理反射左侧减弱,病理反射未引出。
3•呼和浩特市人们医院头颅CT示:
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶;2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
初步诊断:
1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血;
2.高血压病川级。
鉴别诊断:
1•脑出血:
好发于中老年高血压患者,突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经失症状,头颅CT或MR可鉴别,排除脑出血。
2•继发性高血压:
有原发病,患者两年前发现高血压病,患者既往体健,多次体检未发现有引起高血压的原发病,排除继发性高血压。
诊疗计划:
1.完善相关辅查。
2.抗血小板聚集、营养脑细胞治疗。
3.请示上级医师指导4•向患者及家属交待病情及治疗方案。
医师签字:
XXXX-XX-XX8:
30xxx主治医师查房记录
患者入院第二日,晨起一般状态好,自述稍感头昏,左侧肢体无不适。
查体:
晨测血压180/100mmHg鼻唇沟向左偏斜,口角稍向左歪斜。
今XXX主治医师查房后指示:
患者诊断明确:
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血;2.高血压病川级。
XXX主治医师指示:
继续观察血压变化。
嘱患者注意休息,晨服降压药物。
同意目前治疗方案及具体用药。
以上指示均已执行,继续观察病情变化。
医生签名:
/
XXXX-XX-XX8:
30xxx主任医师查房记录
患者住院第三日,自述偶有头昏,无其他不适。
查:
生命体征平稳,血压160/100mmHg,鼻唇沟向左偏斜,口角歪斜。
双侧肢体肌力V级,肌张力正常。
今xxx主任医师查房后示:
患者诊断明确。
治疗以平稳血压、抗血小板聚集、改善脑部供血、营养脑细胞为原则。
同意目前治疗方案及具体用药。
以上指示均已执行,继续观察病情变化。
医生签名:
/
XXXX-XX-XX9:
00
患者住院第六日,偶有头昏,无其他不适主诉。
查体:
生命体征平稳,血压170/100mmHg,鼻唇沟向左偏斜,口角歪斜,双侧肢体肌力V级,肌张力正常。
今日治疗加用氢氯噻嗪片10mgqdpo余治疗不变。
继续观察患者病情变化。
XXXX-XX-XX8:
30
医师签名:
xxx主任医师查房记录
患者住院第八日,无不适主诉。
查:
生命体征平稳,血压135/75mmHg,鼻唇沟向左偏斜及口角歪斜明显较前改善。
双侧肢体肌力V级,肌张力正常。
生理
反射对称存在,病理反射未引出。
今XXX主任医师查看患者,为患者查体后指示:
患者治疗效果明显。
向患者及家属交待预防再梗塞更重要,低盐低脂饮食、锻炼、规律用药。
患者本人及家属表示理解。
以上指示均已执行,继续观察病情变化。
医生签名:
/
XXXX-XX-XX9:
00出院小结
患者主因“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院,患者病史明确,入院前已在呼和浩特市人们医院完善相关辅助检查并住院治疗。
入院后给予
平稳降压、抗血小板聚集、营养脑神经、改善脑部供血治疗,治疗期间患者症状逐渐改善,现治疗十日,查体:
近数日血压控制在140/80mmHg左右,鼻唇沟及口角歪斜明显改善,患者双侧肢体肌力V级,肌张力正常。
生理反射对称存在,病理反射未引出。
患者及家属要求出院。
经请示上级医师,准予出院,并嘱1.
低盐低脂饮食,锻炼;2规律服药维持治疗;3不适随诊。
医生签名:
出院总结
姓名:
XXX性别:
年龄:
岁籍贯:
入院日期:
出院日期:
住院天数:
10天
患者主因“左侧肢体麻木、无力伴头昏一周”入院。
入院查体:
血压
160/100mmHg,患者精神好,言语不利,走路左偏,鼻唇沟向左偏斜,口角稍向左歪斜。
伸舌右偏,右侧肢体肌力V级,右侧肢体肌力W级,肌张力正常,生理反射左侧减弱,病理反射未引出。
初步诊断:
1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血;
2高血压病川级。
诊疗经过及效果:
患者入院给予平稳降压、抗血小板聚集、改善脑供血、营养脑
细胞等对症支持治疗,症状逐渐改善,今治疗十日,患者无头昏,无
左侧肢体麻木、无力及活动不便。
血压控制在140/80mmHg左右,鼻
唇沟及口角歪斜明显改善。
患者及家属要求出院,经请示上级医师,
准予出院。
最后诊断:
1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血;
2.高血压病川级。
建议:
(出院后注意事项,今后治疗休养意见):
1.低盐低脂饮食,加强锻炼;
2.规律服用药物维持治疗:
坎地沙坦8mgqdpo;氢氯噻嗪片10mgqdpo;
氯吡格雷片75mgqdpq拜阿司匹林片0.1qdpo;辛伐他汀片10mgqdpo;
步长脑心通胶囊0.8tidpo。
3.不适随诊。
医师签名:
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