医院电子病历解决方案.docx

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医院电子病历解决方案

电子病历解决方案介绍

二o—六年八月

—、概述

电子病历（Electronicmedicalrecord,简称EMR）是指通过电子方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息，病人在医院整个诊断治疗过程所有临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后回访记录守守O

卫生部关于《电子病历系统功能规范（试行）》文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室信息系统。

党中央、国务院在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需重要临床信息资源。

卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构和数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国大范围顺利推广提供了保障。

电子病历系统绝不仅仅是病历电子存储，而是整个医疗过程全面信息化。

电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期处理、查询和统计。

电子病历系统是计算机应用向临床发展需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院管理水平和服务水平。

电子病历系统还能够支持病人信息异地共•亨，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据传递。

三、电子病历建设目标

1.从功能要求来说，要求实现临床诊疗过程中操作有：

（1）实现医疗文书电子一体化操作功能要求，如：

实现门急诊病历电子化管理、门急诊处方电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单电子化开立，手术麻醉单开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。

（2）诊疗信息完整集成功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算集成（即实现和HIS系统之间信息交互）；实现门急诊检查检验、住院检查检验单开立之后和医技系统、检查检验系统之间集成管理（即实现和LIS、PACS系统之间信息交互和共享）o

（3）医疗信息时效性以及有效性管理功能要求：

根据卫生部关于电子病历书写规范要求，要实现病历书写时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项管理，支持各种专用医学术语和常用医学表达式、符号输入，支持各种修改痕迹保留、对比等，同时要支持能自动根据患者疾病审核需要填写信息如自动提示报卡、匹配临床路径等。

（4）医疗过程质量电子化监控和管理功能要求：

实现系统自动监控未按照管理部门设定病历时效进行书写病历，严格控制病历书写时间，对于未及时按照要求完成病历白动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关统计报表，统计各个科室病历完成情况。

（5）医疗质量后期统计和分析功能要求：

实现根据前期临床过程自动生成各种病历质量统计报表，并实现对病案首页或者病历数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。

（6）电子病历区域共享和远程借阅功能要求：

实现电子病历和电子健康档案之间接口建设，实现电子病历向电子健康档案上传诊疗信息，实现患者转诊时各医疗机构之间病历远程借阅和查看过程。

2.根据本地区和本院情况，电子病历建设主要目标是：

（1）大力发展以医生工作站为中心流程集成和信息集成

各类临床信息系统是电子病历信息源，电子病历系统建立在临床业务信息系统基础上。

对绝大部分医院来说，临床信息系统建设还很不完善，应当把发展各类临床信息系统作为当前主要任务。

发展临床信息系统应当以医生工作站为中心，沿着和辅诊科室进行信息交互路径去逐个实现，如:

检验、放射、超声等等。

在发展过程中，注重业务流程集成和信息集成，实现医生网上电子申请和电子报告回报。

这是一个逐步发展过程。

应该说我院已经建立了检验、放射、超声，医生工作站、护理工作站临床业务信息系统基础，具有电子病历试点经验，在超过原有基础上，符合本院或本地区情况下进行发挥

（2）加强电子病历基础项目设置和示范模板建设

做好病历专业词汇基础项目设置，为辅助医生病历录入提供帮助。

在条件较好科室电子病历共亭示范性项目。

通过建立样板样板，带动电子病历基础问题研究，针对关键问题，提出解决方案，为后来者做出示例，争取电子病历统一化、标准化。

（3）方便专业科学病历录入和编辑

病历书写重点应当是解决医生录入专业行、科学行、便利性，帮助医生快速地录入

要表达内容，过分地追求结构化不应当是病历编辑发展方向。

录入和编辑时提供医学词汇，选择项目，默认值等辅助输入功能

（4）病历要尽量符合法规和规定

在国家宏观上关于电子病历相关具体法律法规没有明确规定，在电子病历书写规范可以参考卫生部制定《病历书写基本规范》，和。

在规范上面建议参考《电子病历管理办法》，此办法中明确表述了电子病历建立书写要求、、病历签收、完成时限、修改权限、修改留痕、修改签字、电子病历存储和保管、知识产权保护、调用和交换等问题。

（5）建立电子病历质量评价标准

体格病历质量提醒、分析、统计，为管理部门决策，提供准确数据支持，最终完成整体医疗质量提高。

（6）实现手工病历和其相关临床信息全部电子化。

四、电子病历总体结构设计

1.整体结构

医院信息系统是庞杂而又要求精确有机体系。

数字化医院包括功能模块可以分为临床信息系统电子病历（CIS）、医院信息管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。

建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息共享和管理，以及在此基础上信息挖掘，从而进行进一步医疗信息利用。

以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行一种模型。

所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人基本信息和病程医护信息，而且电子病历建设涉及到整个医院数字化建设基础设施架构和选型设计，因此电子病历既是核心乂是基础。

PACS系统，牵涉医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型医疗设备大多附合数据国际标准接口DIC0M3,IH式一些设备则无标准接口，此时要考虑进行该设备二次开发或更新设备问题，另外，PACS系统建设成本投入也较大，它数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍，而且还存在数据无损压缩、存储、显示等问题。

但PACS系统是成功实施数字化医院关键，它是未来医院无胶片化发展方向。

目前，PACS系统已有国际组织对其建设技术及数据标准进行统一管理。

PACS系统不仅是实施数字化医院关键，也是有实现远程医疗援助和诊断有效手段。

医院管理系统（HIS）要解决和实现是将原来不同阶段开发管理信息系统转换到以电子病历为核心信息查询、统计、分析资源管理系统，它是基于电子病历和PACS上层资源管理系统，为医院为决策提供可靠资料分析。

检验设备主要是通过管理系统（LIS）和电子病历接口，使检验数据融

合到电子病历中去，它建设有条件话可以和电子病历同步考虑，以电子病历数据结构为标准进行接口程序设计和开发。

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2.临床资料数字化

根据美国医学计算机化委员会1991年定义，计算机化病历是指存在一个系统中电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。

电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，它包括了患者纸张病历原有内容，而且反映了患者整个医疗过程，储存了患者全部医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化体现。

电子病历（EMR/CPR）是病人诊疗过程完整纪录，是HIS系统重要组成部分。

电子病历包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等部分。

电子病历系统应具备病历整合视野、知识库存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合通讯支援及临床决策支援等功能。

电子病历资料至少包含下列六种不同格式：

1•文字（Text,如SOAP、ProgressNote等）。

2.图形（Graphics,如临床医师手绘图形和手写注解等）。

3•影像（Images,如X光、CT等）。

4•数字（Numerical,如检验数据等）。

5•声音（Sound,如心音、临床医师口述报告等）。

6•影片

（Full-motionvideo,如内视镜过程或手术过程记录等）。

在医院，1.文字资料通过医生书写形成；2.图形通过医生手绘得到；

3.影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到；5.声音资料通过录音设备录制得到；6.影片通过录影设备录制得到。

电子病历将这六种不同格式资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整临床资料管理体系。

3.系统间互联

围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起來，实现互连互通。

结果图象送出保存）送到电子病历系统中保存。

而电子病历提供各类系统对临床资料调用需要。

这是数据接口。

另外还有工作流接口。

针对不同系统在一个业务流程中角色，各系统之间实现流程互连，达到协同工作目。

五、主要功能模块

1.门诊医生工作站

门诊医生工作站要能够满足门诊诊疗工作实际需要，主要用于帮助门诊医生查阅历次病历，记录病人诊疗经过及随访资料，下达医嘱，申请检验检查项目并查看报告，开处方等。

通过门诊系统使用，医护人员可以减少许多不必要工作环节，从而提高医院工作效率。

门诊医生工作站有两种方案，一种是采用HIS系统门诊医生工作站，将电子病历系统中门诊病历编辑模块嵌入到门诊医生站里，另一种是完全釆用电子病历系统门诊管理模块，医生通过电子病历系统中医嘱和处方功能下达医嘱信息，然后由接口程序将医嘱信息传递给HIS系统进行计费和收费工作，从而完成整个病人就医流程。

活史（如吸烟史、饮酒史等），起病时症状。

病历内容主要使用结构化模板进行录入。

门诊医生可以根据实际需要,建立不同疾病门诊模板，在需要时直接进行调用。

模板使用权限分为科室级别和个人级别两种。

系统中配备有多个诊断库，包括西医ICD9、ICD10、病理诊断编码，以及自定义诊断库。

临床医生可以根据需要选择使用，方便了临床操作。

系统中提供了历次病历查阅以及导入功能。

门诊医生可以很方便查看到病人既往门诊以及住院治疗病历，并可以将相应病历资料直接导入到本次门诊资料中，从而避免了再次录入，节省了门诊时间。

门诊病历可以进行实时打印输出，交给病人保留。

同时，系统还可提供PDF文件格式等其他输出方式，并将该文件刻录到光盘上，提供给病人,方便病人保存。

门诊处方模块：

门诊处方主要功能是将门诊病历中医生记录医嘱信息转换成电子处方，并将处方信息发送到医院收费系统和药房。

门诊处方实现方式是将电子病历系统和医院原有His系统对接。

医生在编辑完处方信息之后，点击提交，将处方信息提交到医院收费系统，患者在缴纳相关费用之后再由收费系统提交至药房，有药房工作人员按方拿药后提交给病人。

检验检査模块：

检验检查模块主要是让医生通过系统申请检验和检查项目。

如果医院有实验室系统（LIS）或影像系统（PACS）,还可以通过网络将检验和检查结果返回到电子病历系统中，以方便医生查阅。

系统中记录并实时保存病人每次检验结果，包括血尿常规、生化、肝功能、肾功能、血糖等常用检验项目结果。

对于保存结果，电子病历系统可提供了一些实用和方便处理功能。

如对异常结果采用突出颜色标记，以便医生可以一目了然看到。

还可以根据医生要求，按照报告时间或者单据项目将病人长期检验结果进行排序，并动态显示出历史趋势图，这样可以让医生更直接了解到病人检验指标长期变化情况。

对于辅助检查信息，如B超，放射科造影，病理活体组织检查等，系统可以直接从相应PACS系统中将检查结果导入并保存。

而对于在PACS系统中保存图片信息，系统采取远程调阅方式供医生进行查看。

门诊预约模块：

为了保证慢性病治疗延续性，大多数病人都愿意和自己主诊医生预约看病。

系统中预约功能可以帮助医生和病人合理安排预约时间。

通过预约，医生可以了解到当天自己预约病人人数和时间，以便为其他病人进行安排，避免出现某天就诊人数过多，导致医疗质量下降。

2.住院医生工作站

为了满足住院诊疗工作需要，电子病历系统提供了住院医生工作站模块，用于帮助住院部医护人员记录各类住院病历资料和护理资料，查阅历次病历和随访内容，下达和执行医嘱，申请检验检查项目并查看报告，打印病历资料等。

通过住院系统使用，医护人员可以减少大量文字书写工作,将更多时间投入到病人诊疗过程中。

记录单、特别护理记录单、各类动态观察表等等。

病人管理模块还可以根据医院要求，不设置初始值，而由医生按照病人实际情况顺序录入。

同时，为了保证医生录入项目不出现遗漏和差错，系统还设置有校验功能，能够对录入内容进行检查，以满足病历书写质量要求。

系统中对病历资料进行了结构化和数据化处理，病历料中重复内容可以由系统自动生成，避免医生要重新二次输入，从而大大地节省了时间。

医嘱模块：

在医嘱模块中，采用HIS系统中医生工作站下医嘱以及护士确认计费并执行医嘱功能，而只是通过接口方式将已经执行完毕医嘱信息显示在电子病历系统界面，以供医护人员查阅，此种方式优点在于不影响医院现有流程，两个系统之间接口开发也比较容易。

检验检査模块：

医生在电子病历系统中为病人申请检验检查项目，该检验检查申请信息将通过接口传给HIS医嘱系统、LIS系统或者RIS系统。

当LIS系统或者RIS（PACS）系统得出检验检查结果后，再通过接口将报告数据传给电子病历系统。

医生可以通过电子病历系统查看病人检验检查结果。

如果需要将检验检查结果写入病程记录中时，还可以通过系统直接将所需内容导入。

整个流程中，医生不用在多个系统中来回切换，方便了医生操作，同时也实现了无纸化操作。

病案査询模块：

系统提供病历查询功能。

病人在出院后，由系统对出院病人病历进行检查，在没有质量问题情况下，根据医院医务管理部门决定病历归档时间,

系统会自动对病历进行归档。

归档后病历将只能够进行查询，而不允许临床科室医生进行修改。

医生可以通过病案查询模块查询到出院病人住院记录，方便复诊患者复诊检查。

医疗提醒模块：

电子病历系统中为医护人员提供有多种提醒功能，以提高医疗质量，减少医疗护理差错，更好为病人服务。

对于医生提醒首先包括病历书写时间上，如首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录至少3天一记、主治医师查房5天一记、主任医师查房7天一记等。

同时，为了方便医院根据自身不同情况进行调整，系统提供了配置功能，医院可以对具体提醒时间进行调整。

其次，系统还能够针对不同疾病诊断、检验结果、检查结果，给予临床治疗提示。

3.护士工作站

护士工作站可以同时满足门诊和住院护士工作需求，对于门诊和住院护士工作站，系统提供具有细微差异两种护士工作站工作模式。

门急诊医生工作站合为一体，从而解决病人候诊混乱问题，进优化了患者从挂号到就诊一系列环节，让病人候诊一目了然。

帮助病人快捷有序进行诊疗活动。

该系统主要功能包括：

就诊病人挂号排队管理、队列显示、语音呼叫、

预约调整、择医管理、插队管理、掉队处理、复诊病人处理、转科处理、退号处理等功能。

门诊排班：

门诊预约所需要信息可以通过护士工作站进行排班，当某班次出诊医生要变化时，己预约在其需下病人，调整至同诊疗组其它医生名下。

同时门诊排版系统还支持护士排班，通过排列护士上班时间，免去手工记录烦恼。

病区管理：

病区管理主要用于住院护士工作站。

病人入院登记后，电子病历系统通过和医院HIS系统ADT接口，取得病人住院基本信息。

即病人所有ADT执行工作均在HIS系统中进行，电子病历系统会同步病人这些数据，保证两个系统一致性，从而保障电子病历系统正常使用。

HIS系统中填写病人基本信息内容较少，护士可在本系统护士工作站上补充录入和修改，形成完整基本信息内容，由再保存到电子病历系统中。

电子病历系统中床位管理同样需要通过和HIS系统接口，达到病人所处床位一致性。

当病人出现转床情况时，病区护士同样在HIS系统中操作,电子病历系统能够同步HIS系统数据，保证病人转床成功。

病人管理：

病人管理模块提供体温单、一般护理记录单、各种动态观察表、待别

护理记录单等等录入。

对于体温单（三测单）曲线表示方式，也是由护士录入测量数据后,系统自动绘制曲线图，而不需要护士再象以前手工用不同颜色笔和尺子來完成整个绘制过程。

同时，系统中还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区病人进行整体操作，从而能将更多时间用在对患者护理中。

对于危重病人特护记录，其每口都需要记录病人12小时、24小时出入量。

系统可以根据护士录入摄入饮食量和排出水分量，来自动计算出该病人出入量，而不需要护士再手工计算了，充分体现了系统实用性。

医嘱：

医嘱内容通过医生工作站发至护士工作站。

护士可在此模块查看到医生对患者医嘱信息。

模块设置了医嘱提醒功能，当医嘱下达时会提示护士查看。

医疗提醒模块：

对于有长期特殊护理要求患者，电子病历系统在护士工作站提供了医疗提醒模块用于设置特殊护理信息，定时提醒护士对有特殊护理要求患者进行护理工作。

避免了人工填写带来信息遗失和交接班时工作遗漏问题。

4.病案管理模块

传统病历是采用手写方式来记录病历内容，由于每个临床医生习惯不同，再加上医疗水平差异，造成了同一种疾病，不同医生写出來病历内容都不相同，这就给病案管理部门在进行病历质量评定上造成了困难。

另外,传统病历由于是手写缘故，有医生笔迹比较潦草，给病历内容辨认也带來了一定困难。

电子病历系统记录病历内容采用了结构化病历模板方式。

结构化病历模板内容可以由卫生主管部门根据病历书写规范要求统一制定，每个疾病制定一个病历模板。

医生在填写病历时候，按照病历模板内容和格式逐项填写，这样每个疾病写出来病历不但格式和内容可以符合病历书写规范要

求，而且医疗术语使用也达到规范化要求，为病历质量评定带来了方便。

同时计算机标准字体也解决了手写病历笔迹难以辨认问题。

病案管理

病历规范化

「病历资料书写都具申其时效性，每份医疗相关卩而资料都耍求对其填写矗间进行严格控制，需要在规定时间内完成。

如住院病历根据病案质峥

E匚u八

'须在住院24

完成。

传统病历在这产呷只有通过人工方产一］

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病

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据记录病人入院时间

场什么时候该填写

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录，系统会自动发出提醒信息到该医生工作站中。

在有无线网络医院中，系统还可以把该提醒信息以短信形式直接发送到医生手机上。

而医院病历质量管理部门可以通过电子病历系统统计查询功能，随时从系统中查询到在规定时间中病历填写情况。

对于在规定时间到达时，病历中还没有填写完成医疗文书，系统将自动关闭该部分医疗文书填写功能，必须在得到科室上级医生批准，同时还需在系统中注明没有按时完成原因后，该部分医疗文书填写功能才可能重新开通。

针对一些医院不同意系统封闭病历书写实际情况，系统采取了变通措施。

仍然允许医生超时写病历，但系统将把违规行为准确地记录下来，供医务处检查备案。

病历査询：

电子病历系统在病历查阅管理上通过权限控制方式进行管理，每个病人病历通过权限管理，只对具有一定权限医护人员开放，而且权限还细分为查看、修改、删除不同级别。

只有具有相应级别人员才能对病历进行操作。

这样可以有效保障病人隐私，同时也保证了病历数据有效安全。

病历封存：

电子病历系统提供病历封存功能，即可以对于出现医疗纠纷或者需要

封存病历病人，可以进行病历锁定处理。

对于被锁定病历，仅允许新增，不允许对原有书写内容进行修改。

如果需要对病历内容进行修改，则由医务处对封存病历进行解封，方可进行修改。

解封时系统记录解封用户、解封时间和解封原因。

病历签收检査：

对于需要封存病历，在进行封存前需要对病历进行质控管理。

电子病历系统就可以做到在中间过程及时进行管理监控，并且，系统设置有三级医师权限功能模块，即同级别医师书写病历是不可以互相修改，只有上级医师才能够进行修改。

同时，系统会保留修改痕迹，以备查询。

平常情况下，系统会显示出最终修改后病历内容，如果要查看修改情况，可点击审阅修订功能，系统会采用颜色加标注方式来显示出三级医师对病历修订情况。

最后，病历打印输出还是以最后修订好病历内容为标准。

在经过上级医师修改确认之后，病历才能正式被封存入档。

5.全院质控工作站

全院质控工作站主要用于医院全院人员工作质量控制、医院管理服务水平控制。

实时显示当前全院质控情况，且可以查询当前有缺陷和没有完成归档病历并向医生发出质控消息。

对于已经归档病历可以通过全院质控工作站对其进行评估，用于年终考评。

除此之外，全院质控工作站还可以用于发布质控标准参数，设置病历年末考评标准。

提高医院管理水平和质控能力。

职务（只有上级医师才有修改权利）。

同时通过此模块向病历负责医生发出质控消息。

终末考评模块:

终末考评模块主要用于对病历制作医生病历进行评定研究。

终末考评某块数据可以作为医生职称，医院奖励等参考之用。

质控设置：

可在此设置病历时控要求相关参数并实时发布。

考评设置：

可在此设置病历考评标准并将相关参数实时发如。

病区工作情况统计：

病区工作情况统计模块中可以查询住院护士站、住院医生站一段时间内工作情况，实时反映病区工作动态。

住院医生站和住院护士站在电子病历上数据改动、提交各项报告均可以通过此模块查询到。

做到电子病历数据检查，防止病人信息被错误记录和丢失。

出院病人统计模块：

出院病人统计模块主要用于统计一段时间病人出院数。

可以根据特定病例查询出院病人数，实时反映一段时间内流行病、疫情走势。

统计数据导出：

此模块用于将数据导出为统EXCEL或WORD文件。

自定义査询模块：

通过此模块用户可以查询特定病人就诊信息和病历。

支持多种条件查找，支持分科室查找等。

6.决策支持工作站

电子病历系统中包括有决策支持模块，可以协助医护人员更好地为病人治疗。

临床指南是对现有资料和证据全面客观总结。

在指南制订过程中，临

床医生根据循证医学原则，对检索得到相关文献进行