内科 科室质控管理手册书制作.docx
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内科科室质控管理手册书制作
YLGL-ZKBJL-2015005-002N
科室质量管理手册
__________科
包头市中心医院
_______年度
科室质量管理手册
1、科室质控小组名单(体现科主任是第一责任人)
2、科室质量与安全管理年度工作计划
3、科室质控工作制度
4、科室质控工作职责
5、科室质量管理与安全指标
6、科室质量管理工作记录
7、科室季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议
8、科室质量与安全指标分析与评价记录
科室质量安全指标
(一)月份
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
出入院人次
药物占总收入比例
≤45%
病床周转次数
危重患者护理合格率
≥90%
病床使用率
住院患者抗生素使用率
≤60%
平均住院日
法定传染病报告率
100%
甲级病历合格率
≥90%
医院感染漏报率
0
入出院诊断符合率
≥95%
医务人员手卫生依从性%
≥95%
死亡病例数
洗手方法正确率
≥95%
治愈好转率
≥90%
手卫生知识知晓率
100%
病案首页诊断填写完整,主要诊断正确率
≥95%
接受抗菌药物治疗病人标本送检率
≥30%
同一病例15日、30日内再住院患者例数
各种医疗设备消毒、灭菌合格率
100%
住院超过30天病例数
急救物品完好率
100%
死亡病例、疑难病例讨论率
100%
基础护理合格率
≥90%
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
护理技术操作考核、理论考试合格率
≥100%
危重患者抢救成功率
≥85%
普通会诊24小时到达率
100%
处方、医嘱合格率
≥95%
院内急会诊10分钟到达率
100%
患者出院后住院病历2日归档率
压疮、各种管路滑脱、跌倒、坠床风险评估率
100%
“三基”考试合格率
100%
患者跌倒、坠床、压疮发生例数
成分输血比例
≥85%
出院患者回访率
输血适应症合格率
100%
不良事件上报例数
药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率
100%
患者满意度
≥90%
专科质量与安全指标
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
备注:
每半年对未完成指标的分析(要求用质量管理工具)
一、一月份工作安排及实施情况
1本月计划进行工作:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
2以往未完成待继续完成的工作:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
3实时工作安排:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
4持续改进工作:
实施情况:
□正在改进□已完成改进□仍未改进
未完成原因:
二、科室质量与安全的检查存在问题记录:
1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:
2职能部门检查中反馈问题:
3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:
4质控月报表中上报的问题:
5患者反映的重点问题:
三、对存在问题(主要问题)进行原因分析。
(要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析)
问题1
问题2
四、针对存在问题(主要问题)原因提出改进措施
问题1整改措施
问题2整改措施
五、改进措施实施情况记录(体现科内质量管理PDCA)
问题1整改措施实施情况
实施者:
限期整改时间:
监督检查的标准:
整改达到的目标:
实施情况追踪:
第一次追踪检查:
第二次追踪检查:
第三次追踪检查:
问题2整改措施实施情况
实施者:
限期整改时间:
监督检查的标准:
整改达到的目标:
实施情况追踪:
第一次追踪检查:
第二次追踪检查:
第三次追踪检查:
六、效果评价(针对前一周期问题进行评价)
问题1整改措施实施效果评价
问题2整改措施实施效果评价
七、科室质控培训记录
针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进行质量培训(有培训材料、有考核结果、有分析评价)(每月至少一次,可另行记录)
培训时间
培训内容
主讲人
培训对象
培训记录要求:
1培训人员签名单
2有课件或讲义
3考核方式可为多种形式:
口答、笔答、实操等
4对考核结果有效果评价
科培训记录
培训主题
培训时间
主讲人
培训地点
参加人员签到
一.培训形式:
课件学习□操作演示□案例分析□
二.培训内容:
培训课件□培训讲义□(另附)
三.考核形式:
1笔试□:
附考试卷□
2口试□:
附考核名单及成绩□
3实操□:
附考核名单及成绩□
四.效果评价:
科室质量安全指标
(二)月份
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
出入院人次
药物占总收入比例
≤45%
病床周转次数
危重患者护理合格率
≥90%
病床使用率
住院患者抗生素使用率
≤60%
平均住院日
法定传染病报告率
100%
甲级病历合格率
≥90%
医院感染漏报率
0
入出院诊断符合率
≥95%
医务人员手卫生依从性%
≥95%
死亡病例数
洗手方法正确率
≥95%
治愈好转率
≥90%
手卫生知识知晓率
100%
病案首页诊断填写完整,主要诊断正确率
≥95%
接受抗菌药物治疗病人标本送检率
≥30%
同一病例15日、30日内再住院患者例数
各种医疗设备消毒、灭菌合格率
100%
住院超过30天病例数
急救物品完好率
100%
死亡病例、疑难病例讨论率
100%
基础护理合格率
≥90%
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
护理技术操作考核、理论考试合格率
≥100%
危重患者抢救成功率
≥85%
普通会诊24小时到达率
100%
处方、医嘱合格率
≥95%
院内急会诊10分钟到达率
100%
患者出院后住院病历2日归档率
压疮、各种管路滑脱、跌倒、坠床风险评估率
100%
“三基”考试合格率
100%
患者跌倒、坠床、压疮发生例数
成分输血比例
≥85%
出院患者回访率
输血适应症合格率
100%
不良事件上报例数
药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率
100%
患者满意度
≥90%
专科质量与安全指标
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
备注:
每半年对未完成指标的分析(要求用质量管理工具)
一、二月份工作安排及实施情况
1本月计划进行工作:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
2以往未完成待继续完成的工作:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
3实时工作安排:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
4持续改进工作:
实施情况:
□正在改进□已完成改进□仍未改进
未完成原因:
二、科室质量与安全的检查存在问题记录:
1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:
2职能部门检查中反馈问题:
3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:
4质控月报表中上报的问题:
5患者反映的重点问题:
三、对存在问题(主要问题)进行原因分析。
(要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析)
问题1
问题2
四、针对存在问题(主要问题)原因提出改进措施
问题1整改措施
问题2整改措施
五、改进措施实施情况记录(体现科内质量管理PDCA)
问题1整改措施实施情况
实施者:
限期整改时间:
监督检查的标准:
整改达到的目标:
实施情况追踪:
第一次追踪检查:
第二次追踪检查:
第三次追踪检查:
问题2整改措施实施情况
实施者:
限期整改时间:
监督检查的标准:
整改达到的目标:
实施情况追踪:
第一次追踪检查:
第二次追踪检查:
第三次追踪检查:
六、效果评价(针对前一周期问题进行评价)
问题1整改措施实施效果评价
问题2整改措施实施效果评价
七、科室质控培训记录
针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进行质量培训(有培训材料、有考核结果、有分析评价)(每月至少一次,可另行记录)
培训时间
培训内容
主讲人
培训对象
培训记录要求:
1培训人员签名单
2有课件或讲义
3考核方式可为多种形式:
口答、笔答、实操等
4对考核结果有效果评价
科培训记录
培训主题
培训时间
主讲人
培训地点
参加人员签到
二.培训形式:
课件学习□操作演示□案例分析□
二.培训内容:
培训课件□培训讲义□(另附)
三.考核形式:
1笔试□:
附考试卷□
2口试□:
附考核名单及成绩□
3实操□:
附考核名单及成绩□
四.效果评价:
科室质量安全指标(三)月份
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
出入院人次
药物占总收入比例
≤45%
病床周转次数
危重患者护理合格率
≥90%
病床使用率
住院患者抗生素使用率
≤60%
平均住院日
法定传染病报告率
100%
甲级病历合格率
≥90%
医院感染漏报率
0
入出院诊断符合率
≥95%
医务人员手卫生依从性%
≥95%
死亡病例数
洗手方法正确率
≥95%
治愈好转率
≥90%
手卫生知识知晓率
100%
病案首页诊断填写完整,主要诊断正确率
≥95%
接受抗菌药物治疗病人标本送检率
≥30%
同一病例15日、30日内再住院患者例数
各种医疗设备消毒、灭菌合格率
100%
住院超过30天病例数
急救物品完好率
100%
死亡病例、疑难病例讨论率
100%
基础护理合格率
≥90%
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
护理技术操作考核、理论考试合格率
≥100%
危重患者抢救成功率
≥85%
普通会诊24小时到达率
100%
处方、医嘱合格率
≥95%
院内急会诊10分钟到达率
100%
患者出院后住院病历2日归档率
压疮、各种管路滑脱、跌倒、坠床风险评估率
100%
“三基”考试合格率
100%
患者跌倒、坠床、压疮发生例数
成分输血比例
≥85%
出院患者回访率
输血适应症合格率
100%
不良事件上报例数
药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率
100%
患者满意度
≥90%
专科质量与安全指标
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
备注:
每半年对未完成指标的分析(要求用质量管理工具)
一、三月份工作安排及实施情况
1本月计划进行工作:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
2以往未完成待继续完成的工作:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
3实时工作安排:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
4持续改进工作:
实施情况:
□正在改进□已完成改进□仍未改进
未完成原因:
二、科室质量与安全的检查存在问题记录:
1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:
2职能部门检查中反馈问题:
3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:
4质控月报表中上报的问题:
5患者反映的重点问题:
三、对存在问题(主要问题)进行原因分析。
(要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析)
问题1
问题2
四、针对存在问题(主要问题)原因提出改进措施
问题1整改措施
问题2整改措施
五、改进措施实施情况记录(体现科内质量管理PDCA)
问题1整改措施实施情况
实施者:
限期整改时间:
监督检查的标准:
整改达到的目标:
实施情况追踪:
第一次追踪检查:
第二次追踪检查:
第三次追踪检查:
问题2整改措施实施情况
实施者:
限期整改时间:
监督检查的标准:
整改达到的目标:
实施情况追踪:
第一次追踪检查:
第二次追踪检查:
第三次追踪检查:
六、效果评价(针对前一周期问题进行评价)
问题1整改措施实施效果评价
问题2整改措施实施效果评价
七、科室质控培训记录
针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进行质量培训(有培训材料、有考核结果、有分析评价)(每月至少一次,可另行记录)
培训时间
培训内容
主讲人
培训对象
培训记录要求:
1培训人员签名单
2有课件或讲义
3考核方式可为多种形式:
口答、笔答、实操等
4对考核结果有效果评价
科培训记录
培训主题
培训时间
主讲人
培训地点
参加人员签到
三.培训形式:
课件学习□操作演示□案例分析□
二.培训内容:
培训课件□培训讲义□(另附)
三.考核形式:
1笔试□:
附考试卷□
2口试□:
附考核名单及成绩□
3实操□:
附考核名单及成绩□
四.效果评价:
科主任一季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题会议
议题
时间
主持人
地点
参加人员签到
议题内容:
研究制定的改进措施:
科室质量安全指标(四)月份
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
出入院人次
药物占总收入比例
≤45%
病床周转次数
危重患者护理合格率
≥90%
病床使用率
住院患者抗生素使用率
≤60%
平均住院日
法定传染病报告率
100%
甲级病历合格率
≥90%
医院感染漏报率
0
入出院诊断符合率
≥95%
医务人员手卫生依从性%
≥95%
死亡病例数
洗手方法正确率
≥95%
治愈好转率
≥90%
手卫生知识知晓率
100%
病案首页诊断填写完整,主要诊断正确率
≥95%
接受抗菌药物治疗病人标本送检率
≥30%
同一病例15日、30日内再住院患者例数
各种医疗设备消毒、灭菌合格率
100%
住院超过30天病例数
急救物品完好率
100%
死亡病例、疑难病例讨论率
100%
基础护理合格率
≥90%
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
护理技术操作考核、理论考试合格率
≥100%
危重患者抢救成功率
≥85%
普通会诊24小时到达率
100%
处方、医嘱合格率
≥95%
院内急会诊10分钟到达率
100%
患者出院后住院病历2日归档率
压疮、各种管路滑脱、跌倒、坠床风险评估率
100%
“三基”考试合格率
100%
患者跌倒、坠床、压疮发生例数
成分输血比例
≥85%
出院患者回访率
输血适应症合格率
100%
不良事件上报例数
药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率
100%
患者满意度
≥90%
专科质量与安全指标
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
备注:
每半年对未完成指标的分析(要求用质量管理工具)
一、四月份工作安排及实施情况
1本月计划进行工作:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
2以往未完成待继续完成的工作:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
3实时工作安排:
实施情况:
□正在实施□已完成□未完成
未完成原因:
4持续改进工作:
实施情况:
□正在改进□已完成改进□仍未改进
未完成原因:
二、科室质量与安全的检查存在问题记录:
1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:
2职能部门检查中反馈问题:
3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:
4质控月报表中上报的问题:
5患者反映的重点问题:
三、对存在问题(主要问题)进行原因分析。
(要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析)
问题1
问题2
四、针对存在问题(主要问题)原因提出改进措施
问题1整改措施
问题2整改措施
五、改进措施实施情况记录(体现科内质量管理PDCA)
问题1整改措施实施情况
实施者:
限期整改时间:
监督检查的标准:
整改达到的目标:
实施情况追踪:
第一次追踪检查:
第二次追踪检查:
第三次追踪检查:
问题2整改措施实施情况
实施者:
限期整改时间:
监督检查的标准:
整改达到的目标:
实施情况追踪:
第一次追踪检查:
第二次追踪检查:
第三次追踪检查:
六、效果评价(针对前一周期问题进行评价)
问题1整改措施实施效果评价
问题2整改措施实施效果评价
七、科室质控培训记录
针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进行质量培训(有培训材料、有考核结果、有分析评价)(每月至少一次,可另行记录)
培训时间
培训内容
主讲人
培训对象
培训记录要求:
1培训人员签名单
2有课件或讲义
3考核方式可为多种形式:
口答、笔答、实操等
4对考核结果有效果评价
科培训记录
培训主题
培训时间
主讲人
培训地点
参加人员签到
四.培训形式:
课件学习□操作演示□案例分析□
二.培训内容:
培训课件□培训讲义□(另附)
三.考核形式:
1笔试□:
附考试卷□
2口试□:
附考核名单及成绩□
3实操□:
附考核名单及成绩□
四.效果评价:
科室质量安全指标(五)月份
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
出入院人次
药物占总收入比例
≤45%
病床周转次数
危重患者护理合格率
≥90%
病床使用率
住院患者抗生素使用率
≤60%
平均住院日
法定传染病报告率
100%
甲级病历合格率
≥90%
医院感染漏报率
0
入出院诊断符合率
≥95%
医务人员手卫生依从性%
≥95%
死亡病例数
洗手方法正确率
≥95%
治愈好转率
≥90%
手卫生知识知晓率
100%
病案首页诊断填写完整,主要诊断正确率
≥95%
接受抗菌药物治疗病人标本送检率
≥30%
同一病例15日、30日内再住院患者例数
各种医疗设备消毒、灭菌合格率
100%
住院超过30天病例数
急救物品完好率
100%
死亡病例、疑难病例讨论率
100%
基础护理合格率
≥90%
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
护理技术操作考核、理论考试合格率
≥100%
危重患者抢救成功率
≥85%
普通会诊24小时到达率
100%
处方、医嘱合格率
≥95%
院内急会诊10分钟到达率
100%
患者出院后住院病历2日归档率
压疮、各种管路滑脱、跌倒、坠床风险评估率
100%
“三基”考试合格率
100%
患者跌倒、坠床、压疮发生例数
成分输血比例
≥85%
出院患者回访率
输血适应症合格率
100%
不良事件上报例数
药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率
100%
患者满意度
≥90%
专科质量与安全指标
考核项目
指标
实际
达标
考核项目
指标
实际
达标
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