资质认定申请书版.docx

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资质认定申请书版

资质认定申请书（2017版）

检验检测机构资质认定

申请书

机构名称（印章）：

主管部门（印章）：

申请日期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知

1.本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。

2.本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。

3.本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。

4.本《申请书》所选项在“□”内划“√”。

5.本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。

6.本《申请书》适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。

1.概况

1.1检验检测机构名称：

地址：

邮编：

　　传真：

E-mail：

负责人：

　职务：

　固定电话：

手机：

联络人：

　职务：

　固定电话：

手机：

社会信用代码：

1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址：

负责人：

　　　　职务：

　　　　电话：

社会信用代码：

1.3主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：

地址：

负责人：

　　　　职务：

　　　　电话：

1.4检验检测机构设施特点：

固定□临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人检验检测机构

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

2.申请类型

2.1资质认定

首次□扩项□地址变更□复查□其他□

2.2已获资质认定情况：

资质认定证书编号：

证书有效期至：

3.申请资质认定的专业类别

4.检验检测机构资源

4.1检验检测机构总人数：

名。

高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%。

4.2检验检测机构设备设施资产情况：

固定资产原值：

万元。

仪器设备总数：

台（套）。

产权状况：

自有□%；租用□%；合资□%。

4.3检验检测机构总面积m2。

检验检测场地面积：

m2；温恒面积：

m2；户外检验检测场地面积：

m2。

场地产权状况：

自有□%；租用□%；其他□%。

4.4多场所名称地点（适用时）：

4.5本次新申请的地点（适用时）：

5.附表

附表1：

检验检测能力申请表

附表2：

授权签字人汇总表

附表2-1：

授权签字人基本信息表

附表3：

组织机构图

附表4：

检验检测人员表

附表5：

仪器设备（标准物质）配置表

6.随《申请书》提交的附件

6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）　　　　　　　　　　　　　　　

6.2质量手册（1套）（适用于首次评审）

6.3程序文件（1套）（适用于首次评审）

6.4其他证明文件：

6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）

6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书

6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：

6.4.1.2.1检验检测机构设立批文

6.4.1.2.2所属法人单位法律地位证明文件

6.4.1.2.3法人授权文件

6.4.1.2.4最高管理者的任命文件

6.4.2固定场所产权/使用权证明文件

6.4.3资质认定证书复印件（首次申请除外）

6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）

□

□

□

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7.希望评审时间：

　　年月　　日

8.检验检测机构自我承诺

8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。

8.3本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。

检验检测机构法定代表人签名：

日期：

检验检测机构被授权人签名（适用时）：

日期：

附表1

检验检测能力申请表

检验检测机构地址：

第页，共页

序号

类别（产品/项目/参数）

产品/项目/参数

依据的标准（方法）名称

及编号（含年号）

限制范围

说明

序号

名称

一

家用电器

1

电冰箱

1.1

###

1.2

###

2

电视机

2.1

###

2.2

###

注：

①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。

依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；

以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；

③多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；

④本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。

检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。

示例：

“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…）为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别（产品/参数/项目）；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；

对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；

可使用xls文件格式制作。

附表2

授权签字人汇总表

检验检测机构地址：

第页，共页

序号

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

注：

①多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；

对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。

附表2-1

授权签字人基本信息表

姓名：

性别：

出生年月：

职务：

职称：

文化程度：

部门：

电话：

传真：

电子邮件：

申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

从事检验检测工作的经历：

授权签字人签名：

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

注：

每位授权签字人填写一张表格。

附表3

组织机构图

注：

①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；

②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；

③直接关系（例如：

行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：

业务指导）用虚线连接。

附表4

检验检测人员表

检验检测机构地址：

第页，共页

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职务（岗位）

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门岗位

注：

与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。

附表5

仪器设备（标准物质）配置表

检验检测机构地址：

第页，共页

序号

类别（产品/项目/参数）

产品/项目/参数

依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

仪器设备（标准物质）

溯源方式

有效日期

确认结果

序号

名称

名称

型号/规格/等级

测量范围

注：

①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；

②溯源方式填写：

检定、校准、内部校准等；

③多场所的检验检测机构，按不同场所分别填写；

确认意见分为“符合”和“不符合”两种，检验检测机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。