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气管支气管异物与食管异物
第四篇气管食管科学
第四章气管、支气管异物
概述
气管、支气管异物是最常见危重急诊之一,治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及病人生命。
常发生于儿童,临床所指气管、支气管异物大多属于外源性异物,异物在进入气管、支气管后,引起局部病理变化,与异物性质、大小、形状、停留时间与有无感染等因素有重要密切关系,异物存留于支气管内,因阻塞程度不同,可导致阻塞性肺气肿、气胸与纵膈气肿,肺不张、支气管肺炎或肺脓疡等病理改变。
本章将重点介绍气管、支气管异物的病因、病理、临床表现、并发症、诊断、治疗、预后及预防。
【病因】气管、支气管异物常发生于儿童,80%~91.8%在5岁以下;老年人咽反射迟钝,也易产生误吸;有时偶见成年人。
常见病因有:
1.小儿牙齿发育与咀嚼功能不完善,咽喉反射功能不健全,不能将瓜子、花生等食物嚼碎;将物体或玩具置于口中玩耍,对异物危害无经验认识;在跑、跳、跌倒、作游戏、嬉逗或哭闹时,异物很易吸入呼吸道。
2.全麻、昏迷、酒醉与睡眠等状态的病人,由于吞咽机能不全,可吸入呕吐物或松动的假牙。
3.玩耍或工作时,将玩具、针、钉及扣等含于口中,遇有外来刺激或言谈,哭笑或绊倒等而误将异物吸入。
4.手指伸入口内或咽部企图挖出异物,或钳取鼻腔异物不当时,异物吸入呼吸道。
5.气管、支气管手术中,器械装置不稳,或切除的组织突然滑落气道内。
6.精神病病人或企图自杀者。
【异物种类】异物有内源性与外源性两类,血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物;而由口内误入的一切异物属外源性异物。
临床所指气管、支气管异物大多属于外源性异物。
按异物来源分为内源性与外源性异物,急性或慢性支气管疾病中的渗出物、痂皮、脱落的纤维蛋白膜、白喉伪膜、支气管结石、干酪样物、死骨片及牙齿均属内源性异物。
按异物性质分为植物性、动物性、矿物性与化学合成品等几类异物,临床上以花生米、瓜子、豆类等植物性异物最常见,约占全部呼吸道异物的80%;其次为动物性异物,如鱼刺、骨片等;此外有铁钉、石子等矿物性异物,塑料笔帽、橡皮、假牙等化学制品类异物。
【异物部位与病理】气管、支气管异物停留部位与异物的性质、大小、形状、轻重、异物吸入时病人体位及解剖因素等有密切关系。
除少数存留于声门外,绝大多数位于气管与支气管内。
尖锐或不规则异物易固定、嵌顿于声门下区;轻而光滑异物随呼吸气流上下活动,多数异物均可活动变位;右主支气管与气管长轴相交角度小,几乎位于气管延长线上,左主支气管则与气管长轴相交角度较大,同时右主支气管短而管径较粗,气管隆凸偏于左侧,故右侧支气管异物的发病率高于左侧支气管。
异物进入气管、支气管后,所引起的局部病理变化,与异物性质、大小、形状、停留时间与有无感染等因素有重要密切关系。
1.异物性质植物性异物如花生、豆类等,由于其含有游离脂酸,对气道粘膜刺激性大,而发生弥漫性炎症反应,促使气管与支气管粘膜充血、肿胀、分泌物增多,伴有发热等全身症状,临床上称“植物性支气管炎”。
矿物性异物对组织刺激小,炎症反应轻。
金属性异物,刺激性更小,但铜、铁易氧化与生锈,存留时间长,可引起局部的肉芽增生,较其他金属刺激性稍大。
动物性异物及化学制品,对组织刺激比矿物大比植物性小。
2.异物大小与形状光滑细小异物的刺激性小,很少引起炎症;尖锐、形状不规则异物可穿透损伤附近软组织,容易引起并发症。
3.异物存留时间异物存留越久,危害越甚,尤其以刺激性较强、易变位或在气道内形成阻塞的异物为严重。
长久存留异物,加重支气管阻塞,进而引起肺气肿、肺不张,若合并感染,可引起肺炎与肺脓肿等。
4.异物存留于支气管内,阻塞程度不同,可导致不同的病理改变。
(1)不全阻塞异物较小、局部粘膜肿胀较轻时,异物呈呼气瓣状阻塞,吸气时支气管扩张,空气尚能经异物周围间隙吸入;呼气时支气管收缩,管腔变窄将异物卡紧,空气排出受阻,致远端肺叶出现阻塞性肺气肿(图4-4-1),严重者肺泡破裂而形成气胸与纵膈气肿等。
(2)完全性阻塞异物较大或局部粘膜肿胀明显时,使支气管完全阻塞,空气吸入受阻,远端肺叶内空气逐渐被吸收,而发生阻塞性肺不张(4-4-2)。
病程若持续过久,远段肺叶因引流受阻,可并发支气管肺炎或肺脓疡等。
1)吸入(口径增宽)2)呼出(口径缩小)1)吸入2)呼出
图4-4-1不全阻塞型(引起肺气肿)图4-4-2完全性阻塞型(引起肺不张)
【临床表现】气管支气管异物的症状与体征一般分为四期:
异物进入期异物经过声门进入气管时,均有憋气和剧烈咳嗽,有时异物可被侥幸咳出。
若异物嵌顿于声门,可发生极度呼吸困难,甚而窒息死亡。
异物若更深进入支气管内,除有轻微咳嗽或憋气外,可没有明显的临床症状。
安静期异物进入气管或支气管后,可停留于大小相应的气管或支气管内,此时无症状或只有轻微症状,譬如咳嗽、轻度呼吸困难或像声门下喉炎的咳嗽声,上述症状可常被忽略,个别病例完全无症状,此就是临床上所谓的无症状安静期。
小金属异物若进入小支气管内,此期可完全没有症状。
安静期时间长短不定,短者可即刻发生气管堵塞和炎症而进入刺激或炎症期。
刺激或炎症期异物局部刺激和继发性炎症,或堵塞支气管,可出现咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。
并发症期轻者有支气管炎和肺炎,重者可有肺脓肿和脓胸等。
临床表现有发热、咳嗽、咳多脓性痰、呼吸困难、胸痛、咯血及体质消瘦等。
并发症期时间长达数年或数十年,时间长短视异物大小、有无刺激性及患者体质与年龄等而定。
1.气管异物异物进入气道后,立即发生剧烈呛咳、呕吐,伴面红耳赤、憋气、呼吸不畅等症状,较大异物即可发生窒息。
常见症状为气喘哮鸣,由于气流经异物阻塞处发声所致;气管拍击声,为异物随气流向上撞击声门下区所致,以咳嗽时更显著,置听诊器于胸部气管区即可闻及此声。
2.支气管异物早期症状与气管异物类似。
异物进入支气管后,咳嗽症状可减轻或无症状。
当异物尚能活动时,则有痉挛性高声呛咳,呼吸时虽有部分阻塞现象,但不引起明显肺部病变;异物停留阻塞支气管腔时,可能发生呼吸困难或胸部不适感;异物为植物性异物,支气管炎症多较明显,常有发热、痰多、咳嗽等症状。
呼吸困难程度与异物部位及大小有关;若两侧支气管内均有异物堵塞,呼吸困难多较严重。
胸部叩诊时患侧呈过清音或浊音,肺部听诊时患侧呼吸音减弱或消失。
【诊断与鉴别诊断】
病史与体征患者异物吸入病史或可疑病史、异物种类、典型症状、肺部体征及并发症等,一般不难确诊。
X线检查对诊断气管支气管异物有很大辅助作用,不透光金属异物在正位及侧位X线透视或拍片下可直接诊断。
对透光异物则可根据其阻塞程度不同而产生肺气肿或肺不张等间接证据而诊断。
胸部透视较胸部X摄片具有更高诊断准确率,可直接观察纵膈摆动的情况。
阻塞性肺气肿:
胸部X线透视时,可发现患侧肺部透亮度明显增加,横膈下降,活动度受限,呼气时支气管变窄,空气不能排出,患侧肺内压大于健侧,心脏及纵膈被推向健侧;吸气时健侧肺内压力增加,心脏及纵膈又移向患侧,从而出现纵膈摆动现象。
此为重要X线的体征,正确诊断率可达90%。
阻塞性肺不张:
X线透视时,患侧肺野阴影较深,横膈上抬,心脏及纵膈移向患侧,呼吸时保持不变。
支气管镜检查支气管镜有诊断、鉴别诊断及治疗作用,气管支气管异物的确切诊断与治疗最终要通过支气管镜来完成。
对有些患者异物史不明确,症状体征不典型,X线检查肺内确有病变,但既不像肺结核,又不似典型支气管肺炎,更不像其他肺部疾病,应怀疑支气管异物存在,可先按短期抗炎治疗,如无明显治疗效果,可进一步作支气管镜检查以进一步明确诊断。
气管支气管异物临床上应与急性喉炎、支气管肺炎与肺结核等疾病进行鉴别。
【治疗】气管支气管异物是危及患者生命的急重急症,及时诊断,尽早取出异物,以保持呼吸道通畅。
气管支气管异物可经直接喉镜或支气管镜经由口腔、或在个别情况下经由气管切开取出异物,是治疗气管支气管异物最有效的方法。
凡通过支气管镜确实无法取出的异物,可行开胸手术、气管切开取出异物。
1.气管支气管异物取出术的麻醉婴幼儿气管支气管异物取出,一般不用任何麻醉,俗称“无麻,适合于中小型急诊气管支气管异物。
现多数人主张气管及支气管异物均应在全麻下手术,“无麻”仅在紧急情况下使用。
全麻有乙醚麻醉、-羟基丁酸钠静脉复合麻醉等方法,术中采用高频喷射通气(HFJV)被公认是一种安全、有效的通气给氧技术。
2.直接喉镜下气管支气管异物取出法操作简便,成功率高,节省时间,可避免使用支气管镜后所引起的喉水肿。
仰卧位,用直接喉镜挑起会厌,充分暴露声门裂,用鳄鱼嘴式异物钳闭合,趁吸气时声门裂张开之际,伸入声门下区,在呼气或咳嗽时将钳口上下张开,在异物随气流上冲时瞬间,夹住异物。
夹住异物后,应选将钳柄作逆时针旋转90,使钳嘴两叶与声带平行,趁吸气声门张开时,退出声门裂。
即临床上所谓的“守株待兔”方法。
3.经支气管镜异物取出法喉镜下不能取出的异物,尖锐有刺非活动性异物,已发胀破碎的异物及绝大多数支气管异物均应以支气管镜法取出。
取仰卧位,直接喉镜挑起会厌,暴露声门,以大小适当的支气管镜于病人吸气之际越过声门裂,送入气管内,然后取下直接喉镜。
成人可不用喉镜而直接插入支气管镜。
窥见到异物后,将支气管镜远端接近异物,察看并根据露出部分的异物形状、位置、粘膜肿胀情况及空隙,伸入异物钳夹取异物,探取异物手术中,应随时吸净呼吸道内分泌物。
【预后】气管支气管异物若不及时诊治,预后严重。
早期由于窒息,晚期由于心肺部并发症,以及手术治疗中或术后,均可发生危险或引起死亡。
根据国内外报导,异物自然咳出可能性约为2~4%,死亡率约为1.6~7%。
一般气管支气管异物未发生并发症,经取出后,预后良好。
【预防】气管支气管异物是一种完全可以预防的疾病,其预防要点:
1.开展宣教工作,教育小孩勿将玩具含于口中玩耍。
2.奉劝家长及保育人员管理好小孩的食物及玩具。
3.教育儿童及成人吃饭时细嚼慢咽,勿高声谈笑。
4.重视全身麻醉及昏迷病人的护理。
(王斌全)
第六章食管异物
概述
食管异物是常见急症之一,进食匆忙或注意力不集中,食物未经仔细咀嚼而咽下等均可引起食管异物,异物最常见于食管入口处,其次为食管中段,发生于下段者较少见。
一般以成年人多见,异物种类以鱼刺、肉骨、鸡鸭骨等动物异物为常见,可有吞咽困难、吞咽疼痛与呼吸道症状等临床表现,尚可引起食管穿孔、颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎、纵隔炎、大血管溃破与气管食管瘘等并发症。
本病确诊后,应及时经食管镜取除异物。
本章重点将介绍食管异物病因、病理、临床表现、并发症、诊断、治疗及预防。
【病因】食管异物(foreignbodiesintheesophagus)是食管常见多发病,其发生与年龄、性别、饮食习俗、精神状况及食管疾病等因素有关,常见病因有:
1、进食匆忙或注意力不集中,食物未经仔细咀嚼而咽下而发生食管异物。
2、老年人牙齿脱落,咀嚼功能较差,口内感觉欠灵敏,食管口较松驰等,易误吞异物。
3、小儿磨牙发育不全,食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯,是小儿发生食管异物常见原因 。
4、成人因嬉闹或有自杀企图而吞咽较大物品,而发生食管异物。
5、食管本身的疾病如食管狭窄或食管肿瘤时引起管腔变细,也是食管异物发生原因。
食管异物常见嵌于食管入口处,其次为食管中段第二狭窄处,发生于下段者较为少见。
异物种类以鱼刺、肉骨、枣核、假牙等为最多见。
【病理】异物嵌于食管某一部位后,食管局部粘膜产生炎症反应,其程度轻重依据异物有无刺激性、边缘是否锐利以及异物存留时间长短等而不同。
光滑无刺激异物如硬石等,可在食管内存留数月或数年之久,食管仅有局部轻度肿胀及炎症;骨类、枣核等异物潴留,食管局部粘膜迅速出现炎症肿胀,发生溃疡或穿孔,进而形成食管周围炎、纵膈炎或脓肿等;长期存留在食管内异物可产生食管狭窄,其上段可有扩大或有憩室形成;极少数病例逐渐破溃进入气管而形成气管食管瘘,进入胸腔则可并发气胸或脓胸,如破溃至主动脉弓或其他大血管则可引起大出血而死亡。
【临床表现】
1.吞咽困难(dysphagia)其程度与异物形状、大小、有无继发感染等有关,小者虽有吞咽困难,但仍能进流汁食;异物较大、尖锐性异物或继发感染时,可完全堵塞不能进食,严重者饮水也困难。
吞咽困难明显时,可伴有流涎、恶心、反呕等症状。
2.吞咽疼痛(swallowpain)疼痛程度因异物形状、大小与性质及有无继发感染等而不同。
异物较小或较圆钝时,常仅有梗阻感,疼痛较轻;尖锐异物或棱角异物位于食管入口时,疼痛局限于颈正中或颈侧,伴有压痛,吞咽时疼痛更甚,病人常能指出疼痛部位;异物位于食管上段时,疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处;胸段食道异物则出现胸骨后疼痛,可放射至背部;食管穿孔并发纵膈感染与脓肿时,疼痛加剧,伴有高热。
3.呼吸道症状异物较大,向前压迫气管后壁,或异物位置较高,未完全进入食管内,外露部分压迫喉部时,均可出现呼吸困难。
可发生于小儿,唾液潴留流入喉内,或气管穿破形成食管气管瘘,常可引起呛咳。
4.颈部活动受限以食管入口处有尖锐异物或已有食管周围炎者为著,因颈部肌肉痉挛使颈项强直,头部转动困难。
5.发热引起食管炎、食管周围炎、纵隔炎和颈深部感染等并发症时,患者可有体温升高、全身不适等症状。
6.食道异物致食道穿破而引起感染者发生食道周围脓肿或脓胸,则可见胸痛,吐脓,损伤血管则可有出血,黑便等。
【诊断】
1.异物史根据病人明确的异物误吞史,并有咽下困难、疼痛或其他症状,可初步诊断食管异物。
2.异物位居食管上段时,患者颈部常有轻微压痛。
用间接喉镜检查下咽部,发现梨状窝有唾液存留。
3.饮水试验嘱患者饮水,若面部出现痛苦表情或不敢下咽,则有诊断意义。
提示尖形异物嵌于颈部食管。
怀疑食管穿孔者不宜采用此法。
4.颈部检查在胸锁乳突肌前缘向内侧压迫食管时有刺痛,或移动气管有疼痛,此对尖形刺激性异物有诊断意义。
5.皮下气肿若出现皮下气肿,可能有食管穿孔。
6.X线检查对不透射线的如金属异物具有决定性诊断意义。
对于枣核、鱼刺、肉骨等在X线不显影的异物,应做食管钡剂检查,以确定异物是否存在及所处位置。
凡疑有食管穿孔时,禁用钡剂食管造影,改用碘油食管造影。
7.食管镜检查可作为最后之诊断依据。
但有时作检查时因恶心、呕吐而至食管扩大,异物可脱落咽下,检查时可能已见不到异物。
【并发症】
1.颈部皮下气肿或纵膈气肿食管穿孔后,吞咽下空气经穿孔外溢,进入颈部皮下组织或纵膈内,处理及时并无明显感染时,可逐渐自行吸收。
2.食管周围炎食管异物最常见并发症,多发生于尖形、粗糙不规则异物或嵌顿于食管时间较长异物,可发生食管破裂穿孔,致炎症向外扩散引起食管周围炎症。
感染较重,形成积脓时,称为食管周围脓肿;化脓性炎症经食管后隙侵及咽后隙,可并发咽后脓肿。
3.纵膈炎与脓肿食管穿孔后,颈部食管可形成下颈深部蜂窝组织炎与脓肿,炎症可由此扩散至上纵膈形成纵膈炎与脓肿,是最常见一种较严重并发症,病人多有高热、脓毒血症等全身中毒表现。
炎症继续发展,还可引起胸膜炎、脓胸、血气胸、心包炎、肺坏疽等并发症。
4.溃破大血管食管中段异物嵌顿,未及时取出致食道管壁穿破者,易导致食管周围化脓性感染;病变累及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管,引起致命性大出血。
临床表现为大量呕血或便血。
其中以穿破主动脉弓为最多,其他尚有左锁骨下动脉、颈总动脉、降主动脉及心包等,若穿通心包,进入右心房,则形成食管心包瘘。
5.气管食管瘘及食管狭窄异物嵌顿压迫食管壁致管壁坏死,累及气管、支气管时,可并发气管食管瘘。
食道狭窄发生于食管异物所引起的局部糜烂与溃疡后。
6.下呼吸道感染非尖形异物长期存留于食管内可并发支气管炎、支气管肺炎、肺不张、支气管扩张及肺脓疡等。
此外,食管异物尚可出现颈椎关节炎与骨髓炎等并发症,甚至可压迫脊髓。
【治疗】
1.对怀疑有异物的病人都应做食管镜检查,可起诊断与治疗作用。
若已诊断为异物,唯一方法是在食管镜下取出,越早越好,以免炎症加剧或出现并发症。
病人就诊时间在发病后12~24小时以内,一经确诊,应尽快做食道镜检查,行异物取出。
病人就诊时间在发病后24小时以上,或全身情况较差,局部有感染时,可进行短时的支持疗法及控制感染后再行异物取出。
若已发生食管穿孔,有气肿或食道周围尚无脓肿形成时,先采用广谱抗生素静点与肌注及支持疗法,适当时机取出异物。
食管异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积脓较多时,应考虑施行颈侧切开、咽侧切开术,充分引流脓液。
异物已穿破食管壁,合并有纵膈脓肿等胸外科病变,或异物嵌顿甚紧,食管镜难以取出时,宜请胸外科协助开胸处理。
2.食管异物的麻醉
可在局麻下进行,但对精神紧张的病人,不合作的病人,小儿及年老体弱者等应行口腔插管全麻,可避免因不配合出现损伤,同时也避免食道镜压迫所致呼吸困难。
而嵌顿于食管的义齿或其他难取的异物,全麻下可使食管肌肉松弛,解除食管痉挛,有利于异物的取出。
3.食管镜异物取出手术方法
食管上段异物多卡在环咽肌上下,均呈横的水平位,尖形异物两端卡于食管壁上,硬币等扁圆形异物则常紧贴于食管后壁。
作食管镜时,必须逐步深入,食管镜经常保持在食管内正中位置,可同时看到食管前后左右四壁,进而避免超越异物而致漏诊。
异物上方常停留食物等,如发现有食物存留,则可判断其下方必有异物。
应将一切腐烂的食物耐心地吸出或取出,充分暴露异物的位置及其周围情况。
若异物与食管镜远端尚有一定的距离,夹住异物后应将食管镜推下接触到异物,然后将食管镜与钳子一并取出。
这样,食管远端可以缓解异物周围的痉挛以利于异物的取出,也保护了食管壁不被异物的尖端所损伤,异物也不被痉挛的食管卡住。
如异物直径较食管镜内腔为大,不能由食管镜内取出,必须与食管镜一并取出,有的长形异物卡于食管内可以先夹异物的一端,使其转位松脱,然后由食管镜内取出之。
发生于婴儿或2岁以内儿童的异物,如枣核、杏核等大多停留在环咽肌入口之上,可用直达喉镜下夹取较方便。
胸部食管异物常停留于气管分叉处、主动脉弓部位,可用30cm长食管镜也能见到,因胸部食管周围组织较松,食管有伸缩性,所以停留于食管第二狭窄部位异物多较大、不整齐。
取胸部上1/3部位异物时,须考虑到何种形状异物,一端尖另一端钝的异物,可先夹住钝的一端,往上轻拉,即能使尖端脱位转动利于取出。
如两尖端均刺食管壁,则以食管镜稍向一侧推动,使一侧异物尖端脱位,夹住这一端向上拉,另一端即能脱位,便于在食管镜内取出。
遇大而不能转位异物,须牢牢夹住异物中间部位,将食管镜推下接触异物,然后将钳子与食管镜同时同步,一同缓慢退出。
这样能克服异物通过环咽肌入口部被卡掉的可能性。
嵌顿性巨大异物,疑与主动脉弓有关联,应开胸取出异物;掉入胃内的食管异物,应采用长食管镜或腹腔镜取出异物。
【预防】
1.进食时要细嚼慢咽,不宜匆忙。
2.教育儿童不要把玩具放入口内,以免不慎误咽。
3.睡前、全麻或昏迷病人,应将活动的假牙取下。
4.误吞异物后,切忌强行吞咽大口食物以图压下,以免加重损伤,增加手术困难,应立即来医院诊治。
(王斌全)
索引
气管(trachea)
支气管(bronchus)
食管(esophagus)
咳嗽(cough)
咳痰(coughphlegm)
咯血(coughblood)
气促(beshortofbreath)
呼吸困难(breathewithdifficulty)
喘鸣(breathewithvoice)
哮喘(asthma)
胸痛(chestpain)
吞咽困难(dysphagia)
反呕(vomitus)
灼热感(pyrosis)
烧心(heartburn)
呕血(spittingblood)
胸痛后疼痛(rearbreastbonepain)
气管、支气管异物(foreignbodiesinthetracheaandbronchi)
食管异物(foreignbodiesintheesophagus)
吞咽疼痛(swallowpain)
食管腐蚀伤(causticinjuriesofesophagus)
腐蚀剂(caustic)
食管炎(esophagitis)
第四篇气管食管科学
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- 关 键 词:
- 气管 支气管 异物 食管
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