儿童急性淋巴细胞白血病临床路径.docx

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儿童急性淋巴细胞白血病临床路径

儿童急性淋巴细胞白血病临床路径

（2017年版）

一、儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病（ＩCD-１0:

Ｃ91、0）得标危、中危组患者。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—小儿内科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）,《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准（第三版）》（张之南、沈悌主编著,科学出版社）。

（一）体检:

可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓检查:

形态学（包括组化检查）。

（四）免疫分型。

（五）细胞遗传学:

核型分析,ＦIＳH（必要时）。

（六）白血病相关基因、

（三）危险度分组标准。

（一）标危组:

必须同时满足以下所有条件:

　1。

年龄≥1岁且<10岁;

２、WBC〈50×109／L;

3。

泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜１×109／Ｌ）;

４。

非T-AＬＬ;

5.非成熟Ｂ—AＬＬ;

６。

无t（9;2２）或BCＲ/ABL融合基因;无t（4;11）或MLL／ＡF４融合基因;无ｔ（1;19）或E2Ａ/ＰBX1融合基因;

7。

治疗第１5天骨髓呈M1（原幼淋细胞〈5％）或Ｍ２（原幼淋细胞5％－25%）,第33天骨髓完全缓解。

（二）中危组:

必须同时满足以下4个条件:

　　1。

无t（9;22）或BCR/ＡBL融合基因;

２.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109／L）;

３、标危诱导缓解治疗第1５天骨髓呈M3（原幼淋细胞>25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2;

４、如有条件进行微小残留病（MＲD）检测,则第33天ＭRD＜10-2、

同时至少符合以下条件之一:

5.WBC≥50×１09／Ｌ;

６.年龄≥1０岁;

7。

T—ＡLL;

8。

t（1;19）或E2Ａ/PBX1融合基因阳性;

9。

年龄<1岁且无MLL基因重排。

（三）高危组:

必须满足下列条件之一:

　1、泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）;

2.ｔ（９;22）或BＣR/AＢL融合基因阳性;

3、t（4;１１）或ＭLL/AＦ４融合基因阳性;

4、中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3;

５。

第３3天骨髓形态学未缓解（>5％）,呈M2/M３;

6.如有条件进行ＭRD检测,则第33天MRD≥10－2,或第1２周MRD≥1０-3。

（四）选择治疗方案得依据。

根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）,《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

Ａ.初始诱导化疗方案:

VDＬP（D）方案:

长春新碱（VCR）1.5mｇ·m-2·ｄ—1,每周1次,共４次,每次最大绝对量不超过2mg;或长春地辛（VＤS）3mg·m－2·d-1,每周1次,共4次,每次最大绝对量不超过4mg;

柔红霉素（ＤNR）３0mg·m-２·d—1,每周1次,共2-4次;

左旋门冬酰胺酶（L—ａsｐ）5000-1０００0u·m-２·d-1,共６－１0次;或培门冬酰胺酶（Ｐeg-asｐ）2500u·m—２·d—1,共2次;

泼尼松（ＰDN）45-60mｇ·m－2·ｄ-1,ｄ1—2８,第２９-35天递减至停。

或者PDN4５-６０mg·m-２·d-1,d１－7,地塞米松（DXM）6—８mg·m－2·d—１,d8－2８,第29—35天递减至停。

PＤN试验ｄ1—7,从足量得25％用起,根据临床反应逐渐加至足量,７天内累积剂量〉２1０mg·m－2,对于肿瘤负荷大得患者可减低起始剂量（0。

2－0.５mg·kｇ－1·d-１）,以免发生肿瘤溶解综合征,d8评估。

B、缓解后巩固治疗:

1。

CAＭ方案:

环磷酰胺（CＴX）80０-１000ｍg·ｍ—２·ｄ－1,1次;

阿糖胞苷（Arａ－C）7５-１０0mg·m－２·d－１,共７－８天;

6-巯基嘌呤（6-MP）6０—7５mg·m—2·d-1　,共７—14天、

中危组患者重复一次CAＭ方案。

2。

mM方案:

大剂量甲氨喋呤（MTX）３－5g·m-2·d－1,每两周1次,共４—5次;

四氢叶酸钙（CF）15mg·m—２,6小时１次,3－８次,根据MTＸ血药浓度给予调整;

6－MP25mg·m－2·d—1,不超过56天,根据WＢC调整剂量。

上述方案实施期间需要进行水化、碱化。

C。

延迟强化治疗:

1.VＤLＰ（D）方案:

VＣR１。

5mg·ｍ-2·d-１,每周1次,共３次,每次最大绝对量不超过2mｇ;或长春地辛（VDS）３mg·ｍ－2·d-1,每周1次,共３次,每次最大绝对量不超过4ｍg;

DNR或阿霉素（AＤＲ）25—3０mg·m—２·d—1,每周1次,共１-3次;　

L－asp5000－１00０0ｕ·m—2·d—1,共4—８次;或培门冬酰胺酶（Ｐeg—ａｓp）2５00ｕ·ｍ—2·d－1,共１次;

PＤN４5—60mg·m－２·d—1或DXM6—8mｇ·m－2·d－1,d１-7,d15－２１、

2.CAM方案:

CTX80０－1０0０mg·m—2·ｄ-１,1次;

Arａ-Ｃ７５-1０0ｍｇ·m—2·ｄ—1,共7-8天;

６-MP60-75ｍg·m-2·d-1,共7—14天、

中危组患者插入8周维持治疗（即用8周６-MP+MTX方案,具体方案见下）、

中危组患者重复一次上述ＶDLP（D）与CAM方案。

D、维持治疗方案:

1、6—MP+MTX方案:

6－ＭP５0ｍg·ｍ-2·d—1,持续睡前空腹口服;

MＴX15-３0mｇ·m-2,每周1次,口服或肌注,持续至终止治疗（男2、5-3年,女2-2、5年）。

根据WBC调整方案中得药物剂量。

2。

VD方案（6-MP+MTX方案期间每４-8周插入）:

VCR　1。

5ｍg·m－２·d－1,１次,每次最大绝对量不超过2mｇ;

ＤＸＭ６-8mｇ·m-２·d—１,ｄ1-7。

E。

中枢神经白血病（CNSL）得防治:

腰穿及鞘内注射至少１6-24次。

根据危险度分组可单用MＴX或三联鞘注,具体药物剂量如下:

MＴX:

年龄<１2月6mg,年龄１2—３6月9mｇ,年龄>36月12。

5mg;

Ara-C:

年龄〈12月1５mｇ,年龄12—36月25mg,年龄＞３6月3５ｍg;

DＸM:

年龄〈12月2.５ｍｇ,年龄12－36月2、5mｇ,年龄＞３6月５mg。

初诊时即诊断CＮSL得患儿,年龄<1岁不放疗,年龄≥1岁者,需接受相应剂量头颅放疗、

（五）根据患者得疾病状态选择路径。

初治儿童ALＬ临床路径与完全缓解（CR）得儿童ALL临床路径（附后）。

（六）参考费用标准。

（一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。

（二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。

初治儿童ALL临床路径

（２01７年版）

一、初治儿童ＡＬＬ临床路径标准住院流程

（一）标准住院日为35天内。

（二）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10:

Ｃ91。

０0２）得标危、中危组患者。

　2.当患者同时具有其她疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径、

（三）明确诊断及入院常规检查需3—5天（指工作日）。

１、必需得检查项目:

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查;　　　　

（3）胸部Ｘ线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏与腹部、睾丸等）、眼底检查;

（4）发热或疑有感染者可选择:

病原微生物培养、影像学检查;

（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测;

（6）脑脊液常规、生化与细胞形态学检查,在治疗开始４天内,鞘内注射化疗药物;

２、根据情况可选择得检查项目:

头颅、颈胸部MRI或ＣＴ、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。

３。

患者及家属签署以下同意书:

病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。

（四）化疗前准备。

　1。

发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗,3天后发热不缓解者,可考虑更换为碳青酶烯类与／或糖肽类与/或抗真菌治疗;有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

2、对于Hb﹤8０g／L,PLT﹤20×10９/Ｌ或有活动性出血得患者,分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板,若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则当PLT﹤50×1０9／Ｌ即应输注单采或多采血小板,并使用肝素等其她ＤＩC治疗药物。

有心功能不全者可放宽输血指征。

3。

有凝血功能异常得患者,输注相关血液制品。

纤维蛋白原﹤1．５g/L,输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。

（五）化疗开始于诊断第1－5天、

（六）化疗方案。

VDLP（D）方案:

长春新碱（ＶCR）1。

5ｍｇ·m－2·ｄ－1,每周1次,共４次,每次最大绝对量不超过2mｇ;或长春地辛（VＤS）３mg·m—２·ｄ-1,每周1次,共４次,每次最大绝对量不超过4ｍg;

柔红霉素（ＤＮR）３０mg·m-2·d－1,每周1次,共2-4次;

左旋门冬酰胺酶（L—aｓｐ）5000－10000u·m-2·d—1,共6-10次;或培门冬酰胺酶（Ｐeg-aｓp）2５00ｕ·m—2·d—１,共2次;

泼尼松（PＤN）４5-60mg·m—2·d－1,d1—28,第２9—35天递减至停。

或者ＰＤN4５-60mg·ｍ—2·ｄ-１,d１—７,地塞米松（DXM）６—8mｇ·m－2·d—1,d8—28,第29—35天递减至停。

PＤN试验ｄ1—７,从足量得25%用起,根据临床反应逐渐加至足量,7天内累积剂量>210mg·m-2,对于肿瘤负荷大得患者可减低起始剂量（0、2－0、5mg·ｋｇ-1·d-1）,以免发生肿瘤溶解综合征,第8天评估。

（七）化疗后必须复查得检查项目。

1、血常规、尿常规、大便常规。

２。

化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数。

3.化疗第１5天与第33天骨髓形态学,有条件者做微小残留病变检测。

4。

脑脊液检查。

5。

肝肾功能、电解质与凝血功能。

6、脏器功能评估。

7、治疗前有白血病细胞浸润改变得各项检查。

8、出现感染时,需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查、

（八）化疗中及化疗后治疗。

1。

感染防治:

（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎、

（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗,3天后发热不缓解者,可考虑更换碳青酶烯类与/或糖肽类与／或抗真菌治疗;有明确脏器感染得患者,应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

（３）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

2。

脏器功能损伤得相应防治:

止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。

3.成分输血:

适用于Hｂ﹤80ｇ/Ｌ,PＬＴ﹤20×109/L或有活动性出血得患者,分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板,若存在DIC倾向则PLT﹤５0×109/Ｌ即应输注血小板,并使用肝素等其她DIC治疗药物、有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:

化疗后中性粒细胞绝对值（ANＣ）≤1、0×1０９/Ｌ,可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSＦ）５μg·Ｋg—1·d-1。

（九）出院标准。

1。

一般情况良好。

2。

没有需要住院处理得并发症与（或）合并症。

（十）变异及原因分析。

1。

治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其她合并症者,需进行相关诊断与