三同时备案表.docx
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三同时备案表.docx
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三同时备案表
编号:
庆让安监备口—号
建设项目安全设施“三同时”设立备案
申报表
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申请日期
大庆市让胡路区安全生产监督管理局制
一、本项目所称建设项目系指一切新、改、扩建项目(包括技术改造、创新研制项目),以及开发区建设、旧城改造、对安全生产可能造成影响的其他项目。
二、所有区级部门批准、核准、备案的建设项目,包括外资、港澳台投资、股份制、个人投资在区工商行政管理局注册、申领执照的建设项目均应到区安全生产监督管理局申报登记。
三、申报时,除持立项批复和项目建议书外,还须持有当地安全生产监督管理部门、行业主管部门对该项目同意的意见。
四、建设项目安全设施“三同时”申报表一式四份,用钢笔或毛笔填写,报区安监局审查、签署意见后,由项目建设单位、区安全生产监督管理部门、安全评价单位和建设单位主管部门备存一份。
五、建设单位申报登记的项目其性质、规模、建设地点发生重大变化,必须重新申报登记。
建设性质
总投资
(万兀)
建设地址
邮编
立项审批、核
准、备案机矢
批文文号
建设单位法定
代表人
电话
建设单位
经办人
电话
施工单位
单位名称
资质编号
法定代表人
电话
项目负责人
电话
建设内容,生产规模,及对工艺流程・主要设备・主要原材料・公用工程及辅助设施的安全因索、影响程度等情况的简要说明:
告知书
该项目符合国家产业政策,选址符合规划布局和安全要求,同意按以下要求开展安全评价工作:
一、该项目安全评价的形式为:
1安全预评价报告书。
2、安全专篇;
3、安全生产影响登记表。
4、专项安全评价。
二、相应安全评价的编制单位
1有资质的安全评价机构。
2、可研报告编制单位或有资质的安全评价机构。
3、项目建设单位。
—X
请按第要求办理,报安全生产监督管理局确认。
经办人:
审批:
审核:
编号:
庆让安监登,
建设项目安全生产影响登记表
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申请日期
大庆市让胡路区安全生产监督管理局制
填表说明
一、建设项目安全生产影响登记表一式四份,区安监局审查、签署意见后,由项目审批单位、区安全生产监督管理部门、行业主管部门和建设单位备存一份。
二、项目名称指项目立项批复、核准、备案时的名称,项目内容及规模按项目立项批复、核准、备案时为准。
三、行业类别按国民经济行业分类(GB/T4754-2011)标准对照填写。
四、投资比例指安全设施投资占总投资的百分比。
五、如本表某些部分篇幅不够,可根据需要适当增加。
六、除审查和审批意见,此表由建设单位填写。
项目名称
建设单位
法人代表
联系人
联系电话
传真
邮政编码
建设地点
建设性质
新建□改扩建□技改□研行业类别及代
制口码
占地面积(平方
米)
使用面积平
(方
总投资(万兀)
安全投资
投资比例
安全生产费用提取情况
预计投产日期
年月日
一、建设项目内容及规模
二、主要原材料(包括名称、用量):
生产物料(生产需要的原材料、燃料、辅料和半成品)
剩余物料(废品、废料,包括气态、液态和固态物质)
=、主要设施、设备(包括特种设备)规格、数量(包括企业建筑物的消防验收情况,设备的出厂合格证或质监部门对设备实施的检验检测情况):
四・项目所在地・施工作业区的选择及其平面布置,以及外环境矢系图(项目所在地图・总图及平面图):
五・生产工艺流程简述(主要设备・主要原材料・公用工程及辅助设施的安全因素・影响程度等情况的简要说明):
六・与项目相矢的原安全生产设施情况(包括主要危险・有害因素种类・程度,治理措施):
七・本项目新增主要危险・有害因素种类・程度,拟采取的安全生产防范措施(包括建设期、营运期及原有安全隐患治理):
八、企业人员安全培训情况(企业主要负责人、安全管理人、从业人员安全培训合格持证上岗情况,特种作业人员持证上岗情况)
九・主要安全设施・设备清单
经办人(签字):
(公章)
日
卜一・安监部门审查意见
(公章)
经办人(签字):
建设项目安全设施设计备案
建设单位
申报表
项目名称项目负责人联系电话申请日期
大庆市让胡路区安全生产监督管理局制
一、建设单位情况
单位名称
单位性质
单位名称
邮政编码
企业法定代表
人
电话
传真
联系人
电话
传真
单位概况:
二、建设项目情况
项目名称
项目行业
建设总投资(万兀)
安全设施专项投
资(方兀)
投资来源
批复文号
项目生产规模(产值或产量)
项目概况:
三、项目设计情况
设计单位
名称
通讯地址
联系方式
资质证书
设计单位
法定代表人
姓名
电话
传
直
/、
完成设计时间
年月日
安全专篇编制情况:
专家组审查意见:
专家签名:
年月日
安监部门备案意见:
盖章
年月日
建设项目安全设施竣工验收备案
申报表
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申请日期
大庆市让胡路区区安全生产监督管理局制
说明
1、本表为建设单位申请建设项目竣工安全设施验收的必备材料之一,需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。
2、表格中填写不下或仍需加说明的内容,可以另加附页补充说明。
3、封面页建设单位需加盖公章。
4、本申请表一式三份。
5、本表送负责建设项目竣工安全设施验收的安全生产监督管理部门,在正式审验备案后分送有矢部门存档。
建设项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质(新建、改扩建、技改、
迁建、创新研制)
安全预评价报告书、安全专篇备案部门
可行性研究报告、初步设计审查机次及
投资总概算
方兀
其中安全设施
方兀
实际总投资
方兀
其中安全设施
方兀
安全生产费用使用情况
安全预评价报告书编制单位
安全设施设计单位
安全设施施工单位
安全设施验收单位
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
安全设施简述(可另纸写明):
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 同时 备案