社区嵌入式养老的2大典型经验与出路.docx

社区嵌入式养老的2大典型经验与出路.docx

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社区嵌入式养老的2大典型经验与出路

社区嵌入式养老的2大典型经验与出路

社区嵌入式养老是指“在社区内围绕老年人生活照料、康复护理、精神慰藉等基本需求，嵌入相应的功能性设施、适配性服务和情感性支持，让处于深度老龄化的社区具备持续照料能力，让老年人在熟悉的环境中、在亲情的陪伴下原居安养。

“社区嵌入式养老”起源于2013年上海闵行区颛桥镇的养老方式探索。

为满足老人“在家门口养老”的愿望，颛桥镇政府利用社区中闲置的公共配套设施，建设了一个规划面积623平方米、仅有30张床位的“迷你”养老院，采用政府购买专业化运营服务的模式，为周边生活半自理、轻度失智失能老人提供全天候的护理照料服务，并通过日托、助餐等方式，辐射到社区其他有需要的老年人群体。

这种机构运行方式正是日后“长者照护之家”的典型模式，“社区嵌入式养老”概念就此诞生。

社区嵌入式养老模式因其体量轻巧解决了传统养老机构用地难的问题，且离家近而更易为老年人接受，为居家养老提供社区服务支撑，受到各方肯定和欢迎。

近年来，北京、重庆、浙江、江苏、安徽、河北、湖北等省市也借鉴上海经验，先后开始探索发展嵌入式养老。

一、社区嵌入式养老的优势

“嵌入式养老”的关键在于“嵌入”，我们可以从3个维度来理解：

一是把设施嵌入在老年人家门口的社区，二是把服务嵌入在老年人现实的需求中，三是把老年人的个体行动嵌入到社会关系网络中。

从“三个嵌入”可看出社区嵌入式养老与传统养老机构院舍封闭式养老的区别，即养老服务围着老年人需求转，老人离家不离社区，仍然能够参与社区生活、融入社会。

因此，社区嵌入式养老的优势可以归纳为以下三项:

1.小规模，易布点

众所周知，城市中心城区寸土寸金，可挖潜推进传统养老机构建设的空间十分有限，且建设成本高昂；郊区床位空置率高，但中心城区老人往往不愿意到郊区养老。

社区嵌入式养老的出现，恰好缓解了中心城区床位供给难度大、供需不匹配的矛盾。

一方面，社区嵌入式养老机构床位少、机构迷你，可在社区的碎片化资源中发掘空间，利用存量设施改造建设，因地制宜解决场地空间问题，推动标准化养老持续发展。

另一方面，社区嵌入式养老机构提供家属照料技能培训、专业上门服务、辅具推广、远程照护、健康管理等服务，为家庭养老提供有力支撑，在一定程度减缓老人对机构床位的需求。

2.小身体，大功能

社区嵌入式养老在“螺蛳壳里做道场”，场地虽小但功能复合，适应了养老服务多层次、多样化发展的要求。

从服务层次看，社区嵌入式养老通过“一门式”服务供应方式打通了“9073”的壁垒，整合机构、社区和居家养老资源。

社区嵌入式养老服务机构既可为老年人提供长期或短期托养床位，又可使老年人在社区获得社交文化、生活照料、康复护理服务，还将照护功能延伸到老人家中。

从服务内容看，满足老年人各种养老服务需求。

各类社区嵌入式养老设施专业的养老照护、健康管理、医养结合服务满足了老年人“老有所养、老有所医”的诉求，而各类丰富多彩的文化活动，又满足了老年人“老有所学、老有所为、老有所乐”的需求。

3.离家近，更安心

社区嵌入式养老机构仍在社区中，具有明显的情感优势:

一是老人“离家不离社区”，继续在熟悉的社区环境中生活，符合多数老人原居安养的愿望；

二是“一碗汤的距离”，方便子女探视、增进交流，甚至可以继续居家养老，有利于家庭功能的维系和中华家庭文化、孝道美德的传承；

三是社区嵌入式机构离中心城区优质医疗资源更近，方便老人及时就医。

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郑州市某小区内的养老服务中心；图：

万仁涛

二、社区嵌入式养老的发展困境

社区嵌入式养老既存在床位周转难、邻避效应明显、补贴仅限民非组织不够合理和价格机制有待理顺等养老行业的共性问题，也面临有关政策标准需细化和支持政策落地难等问题。

1.床位周转率低，影响老人受益面

以上海市社区嵌入式养老发展的情况为例。

从定位看，根据上海市相关文件规定，长者照护之家兼具长期住养照料和短期托养（喘息式）照料两种功能，提供喘息式服务也是长者照护之家与传统养老机构的区别和特色。

但从实践看，长者照护之家的床位周转非常困难，喘息式照料的功能没有发挥特色。

从需方看，老人一旦住下，往往不愿意再离开，尤其是在部分收费偏低的长者照护之家"从供方看，一些区对长者照护之家的床位没有周转要求，部分机构运营方为便于管理、降低成本，倾向于不周转床位。

也有一些区则要求长者照护之家的床位入住时间最长不超过半年，但执行困难;因为街镇与机构并未提前约定机构内长住床位和喘息式床位的比例，“最长入住不超过半年”、两次入住的最短间隔时间等均缺乏文件规定，导致运营方与老人及其家属沟通时缺乏依据，协商困难。

2.邻避效应明显，建设运营不确定性增强

“嵌入式”养老服务模式在各地实践中频繁遭遇小区业主的抵制，造成很大一部分项目被迫停工，陷入邻避危机。

2015年8月，上海一个社区“嵌入式”养老服务项目被社区居民打出了“死人院滚出小区”的横幅，由于业主们强烈抵制，当地政府部门多次组织协调无效，最终该养老院项目被取消。

根据东南大学张嵩等人对7个养老服务运营商的调研结果，2015-2016年在城市既有区域拟建设的83个各种规模和类型的养老服务设施当中，有超过80%的（67个）设施在其建设过程中遭到不同程度的居民抵制，超过1/3（29个）项目最终放弃或者中止建设。

3.社区缺少适合改造和建设设施

目前，“嵌入式”养老服务设施的新建和改造主要通过三种方式进行:

一是对社区闲置物业进行改造，二是在空闲的土地上申请自行建设，三是租用小区业主的房屋。

对于多数老旧社区，在当初规划和建设时没有考虑到人口老龄化问题，所以，没有配套公建养老服务设施，也没规划养老用地。

当前，要找到合适的物业进行改造非常困难。

适合建设“嵌入式”养老服务设施的空闲土地也很有限，且土地租金很高，一般养老服务企业难以承受。

对于新建社区，中央及各省市也纷纷出台相应的政策文件，要求新建社区必须配套建设养老服务设施。

然而，因为担心养老服务设施交付使用将引发居民的抵制行为，并影响其楼盘的出售，多数房地产企业在售房时对购房者有意隐瞒小区内配有养老服务设施、设施的具体位置及用途等事项，所以目前多数小区的养老服务设施并未交付使用。

4.设施建设和服务质量监测标准与嵌入式机构不匹配

目前仍然有很多地方对社区嵌入式养老设施建设和服务质量监测标准均参照传统养老机构执行，，这与嵌入式机构的实际情况不符。

以上海为例：

在设施建设方面，由于总面积有限，长者照护之家的厨房、消防设施、洗衣间、污物间等完全按照大型养老机构要求配置较为困难，其中消防设施可能存在社区已配置基础上的重复配置，而厨房涉及是否能够满足老人们吃到现烧饭菜的普遍愿望。

在服务质量监测方面，运营主体反映，绿化率、电梯、医生和保安等保障性设施和人员的达标要求较难实现，如何应对监测考评，是嵌入式机构最大的困惑之一。

5.运营补贴仅限民非，限制了行业发展

出于体现公共养老服务公益属性的考虑，很多地方养老机构相关运营补贴惠及对象一直以来仅限于民非组织。

随着形势变化，这一规定逐渐不适应养老行业发展的要求。

首先，同样提供养老服务，民非可以享受补贴，而企业不能享受，这与国家层面“对提供相同服务的经营性养老机构应享受与公益性养老机构同等补贴政策”的要求不符。

其次，运营方为了获得补贴，大多选择在民政局登记注册为民非法人。

但民非作为非营利性机构，在利润分红和上市融资等方面存在诸多限制，不利于激发社会力量积极参与多层次养老服务供给和培育品牌养老企业。

再次，结合社区嵌入式养老看，由街镇投资装修的嵌入式机构，通常由街镇注册为民非法人，相关补贴发放到街镇账户，运营方无法直接享受运营补贴和以奖代补补贴，需要通过街镇转给运营方往往补贴分批发放、发放时间存在不确定性。

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郑州市某小区内的养老服务中心；图：

万仁涛

6.公用事业收费执行民用标准遇阻

根据规定，养老机构公用事业收费可执行民用标准。

但不少社区嵌入式养老机构是利用商住或办公楼沿街底层改造而来，只占整栋楼一到两层。

由于没有独立的产证和公用事业单位认可的独立计量装置，公用事业收费只能按照整栋楼产证注明的商业用途执行商用收费标准。

水电气中，因电费成本较高，养老机构反映比较集中：

电力部门不认可物业公司为嵌入式机构单独安装的“小表”，若要执行民用标准，需由电力部门拉专线并安装单独的计量装置，但一次性安装费用在80万〜100万元。

7.投资回收期长

养老服务业本身就是个微利行业，其特点是，前期投入大，投入回收期长，回报率低。

这个问题在养老院和社区养老服务中心都普遍存在。

由于养老机构建在社区里面，受到社区闲置设施和用地的限制，其规模较小，床位数少，多数在30张以下，甚至不足10张。

但是作为一个养老机构就必须做到麻雀虽小，五脏俱全。

所以，从设施的适老化改造到内部装修、设备的采购再到人员的配置，几乎与养老院一样。

从规模效益来看，它不具备规模优势，单个成本回收周期会更长。

目前，社区“嵌入式”养老设施主要有两种运营模式：

一是上海“公建民营”模式，即前期由政府投入，对设施进行改造，建成后的运营交由民营养老服务机构负责，政府给予一定补贴。

这种模式下，负责运营的养老服务机构可以正常运转。

二是北京首开寸草为代表的企业主导模式，即企业投资建设运营，政府给予适当补贴和奖励。

在这种模式下，企业需要对社区内的闲置物业进行租赁及投资改造，前期投入成本较高，10张床位需要投入100多万，完全收回需要10年。

据21世纪经济报道记者测算，在首开大股东支持之下，考虑成本变动，养老机构盈利水平应该是在5%~10%，回报周期大约在10年，致使部分社区“嵌入式”养老机构在后期经营过程中，面临很大资金不足的压力。

8.经营成本高，利润率低

社区“嵌入式”养老机构运营成本较高，主要是人工成本所占比重较高。

以石家庄市为例，包括工资和社保费用在内，平均一个工作人员每月需要支出5000元左右，以一个10张床位的机构来说，至少需要4个工作人员，仅人工成本一项每月共需支出20000元。

这样算来，每张床位平摊人工成本高达2000元。

除此之外还会面临场地租赁、床位购置等成本，以及水、电、气等日常费用。

而大部分养老机构向每位老人收取的费用只有3000多元左右，在扣除各项成本费用之后，养老机构几乎就没有利润可剩，很难持续运营。

即使是“公建民营”模式，负责运营的养老服务机构也仅能获得微利。

为了缓解成本压力，一些机构选择提高收费标准，以北京市为例，每月各项收费总和为5000到15000元，较高的价格使得这一模式的普惠性很难实现。

还有一些机构选择降低服务标准，如减少养老护理员、雇用没有专业护理技能的农村大龄人员做护理人员等手段维持机构生存，致使机构整体服务水平下降。

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郑州市某小区内的养老服务中心；图：

万仁涛

三、社区嵌入式养老的经验做法

1.上海经验

从2014年下半年起，上海以长者照护之家、社区综合为老服务中心等为重点，开展了社区嵌入式、多功能、综合性养老服务机构的试点工作。

目前上海推广实行的社区嵌入式养老服务主要有两种类型：

①单一型，即长者照护之家；②综合型，即社区综合为老服务中心。

（1）单一型：

长者照护之家

单一型的长者照护之家是为老年人就近提供集中照护服务的社区养老服务设施，一般采取小区嵌入式设置，辐射周边社区。

通常面积在300-500平方米，主要服务内容包括：

为经老年照护统一需求评估为三级及以上的老年人提供短期住养照料；为大病出院仍需康复护理或家属需要喘息服务的老年人提供短期寄养服务；有条件的长者照护之家可以根据自身供给能力和社区内老年人养老需求，开展其他可以延伸至社区、居民家庭的服务，如家庭护老者培训等。

比如，浦东新区的浦兴社区福苑长者照护之家是上海建设完成最早、证照齐全正式运营最早、公建民营的社区微机构，设施基础条件为室内建筑面积340平方米，户外花园面积130平方米，核定床位数14张。

主要为本小区及周边小区的老年照护统一需求评估等级3-5级的失能、失智老人，提供24小时托养、喘息服务、居家上门拓展性服务、失能家庭照护者培训等。

总的来说，长者照护之家并不鼓励老年人连续入住，对处于术后康复、大病出院的过渡期，需要医护人员陪伴并辅以一定康复训练的，可以安排入住；随后对得到及时照料恢复情况良好的老人，可以通过护士定期随访、家庭照护力量训练，以及护理人员每日的助餐、助浴等照料，将服务送上门。

已经有越来越多的老年人选择家庭服务。

（2）综合型：

社区综合为老服务中心

社区综合为老服务中心是指社区内各类为老服务设施相对集中设置，并依托信息化管理平台，统筹为老服务资源、提供多样化服务、方便群众办事的为老服务综合体。

社区综合为老服务中心建设有利于均衡养老服务设施布局，形成“一站多点”的设施网络；有利于突破现有养老服务瓶颈、提升社区综合为老服务和管理能力；有利于深化发展社区居家养老服务体系，满足老年人日益增强的多层次、多样化养老服务需求。

比如，静安区的芷江西路综合为老服务中心开办于2015年年底，建筑面积近2000平方米，内部入住了街道老年协会、居家养老服务中心、社区卫生服务站等社区“标配”，引入了乐慈爱老服务中心、福寿康居家康复护理服务机构等专业机构，设有日间照护、康复护理、便民驿站、休闲娱乐、餐饮服务、医疗诊治等6大区域，各类沙龙和科技助老系列培训班等服务一应俱全。

在这里，老年居民可以享受各式各样的服务：

老年餐厅在中午提供午餐，下午成了怀旧咖啡馆，老人可以在这里喝咖啡听音乐。

社区老年课堂开设了十数种课程，包括戏剧沙龙、影视留声机、科技助老讲座、心理咨询……老有所学在这里被诠释得淋漓尽致。

便民驿站提供老人离不开的理发、修小家电、缝纫修补服务。

中心除了专业服务人员，还有很多志愿者，包括心理咨询师和律师等等。

社区综合为老服务中心发挥着“四个功能”。

一是将各类与老年人生活照料需求密切相关的服务设施相对集中设置，实现“一站式综合服务”；二是整合为老服务资源，实现“一体化资源统筹”；三是建立科技助老平台，实现“一网覆盖的信息管理”；四是方便群众办事，实现老年服务方面“一门式的办事窗口”。

2.合肥经验

第一，政府提供无偿或低偿用房是嵌入式养老模式发展的基本保障。

例如，合肥市庐阳区龚大塘乐年长者照护之家的床位仅有12个，而工作人员就有7人。

其中，行政人员1人、护士2人、护工4人。

如果加上市场化的房租成本，不仅不能营利，甚至连基本的收支平衡都难以保持，更谈不上社区嵌入式养老服务的可持续发展。

合肥市庐阳区现行的社区嵌入式养老模式，其养老服务用房基本上都是街道（社区）无偿或低偿提供的，为了保障嵌入式养老机构能够安心发展，房屋使用合同签订的时间一般都较长，如龚大塘乐年长者照护之家签订的房屋无偿使用期限为10年。

第二，综合型养老机构连锁运营是嵌入式养老模式发展的重要支撑。

从嵌入式养老机构的准入条件、评审标准以及功能设置、运营成本等方面综合考虑，嵌入社区的养老机构一般都是依托于养老企业集团。

通过调查合肥市庐阳区现有的社区嵌入式养老机构发现，集团化、连锁化运营是这些嵌入式养老机构的重要特征。

例如，龚大塘乐年长者照护之家和逍遥津老人服务中心是安徽乐年健康养老产业集团设立的。

万颐庐园长者照料中心依托的则是万科集团的养老服务机构，万科集团近些年已经在北京、上海等多个城市开展了社区嵌入式养老服务项目。

综合型养老机构连锁运营在服务质量、规模效应等方面具有突出的优势，成为了社区嵌入式养老服务模式发展的最佳选择。

第三，“一体化”发展和多功能运行是嵌入式养老模式发展的必由之路。

嵌入式养老机构不仅为入住的老年人提供服务，还将服务扩大到整个社区及周边的老年人。

社区嵌入式养老服务中心也是社区为老年人服务的活动场所，多功能活动区面向社区的老年人开放，提供会客交友、棋牌娱乐、免费保健等服务项目，也为居家老年人提供各类上门服务，如送餐、助浴、日托等。

医护服务的嵌入是社区嵌入式养老服务的重要特征，因为在社区嵌入式养老服务中心入住的老人主要是失能失智的老年人，医护服务是重点，医养结合是特色。

嵌入式机构不仅要配备专业医师和护士，而且，还与附近的综合性医院签约，开辟双向转诊“绿色通道”，成为微型“医养结合体”。

例如，龚大塘乐年长者照护之家与合肥市第一人民医院庐阳分院签订了服务协议；万颐庐园长者照料中心不仅自建了诊疗室，配备了全科医生和专业护士，还与四里河街道社区卫生服务中心签订了服务协议。

四、社区“嵌入式”养老的发展出路

1.精准定位，细化功能

从定位上看，社区“嵌入式”养老是依据老年人在不同年龄段及不同健康状况，提供从居家养老到机构养老的梯度化选择。

居家养老需要具备一定的条件才能够实现，比如，有适合老年人的住房，老人生活基本能自理，家庭基本具有照料老人的人力资源与能力等。

由此可见，低龄自理老人、家庭有照护资源的半自理老人应选择以居家养老为主。

失能失智甚至进入临终关怀阶段的老人，应选择机构养老（养老院），使他们获得多方面的照料护理服务和精神慰藉。

而独居高龄老人、出院后需要康复护理老人以及暂时缺少家庭照料资源的半自理老人，应选择社区“嵌入式”养老，这样他们既可以享受专业化的护理服务又能满足其原居安养的需求，还可以减轻家庭照料者的照料负担。

从功能上看，一是为居家老人提供上门拓展性服务，二是为老人提供住养服务，三是为老人提供日间照料服务。

社区“嵌入式”养老的重要功能之一是为居家老人提供上门拓展服务，满足老人居家养老需求。

包括生活照料、家政服务、康复护理、法律咨询、精神慰藉及紧急救援等综合服务。

第二个功能是为社区老人提供托养服务，这也是“嵌入式”养老机构与日间照料中心的最大区别。

但由于社区“嵌入式”养老服务床位一般在30张以下，属于稀缺资源，这就需要对老人进行筛选及分流。

服务对象应是那些缺少居家养老照料、但生活又不完全依赖机构照料或不愿意去养老机构的老人，如大病出院需要康复护理的老人、家庭照料者需要喘息服务的老人、自理或半自理高龄独居老人;对于身体机能恢复情况良好的老年人，应鼓励其回归家庭，通过护理人员定期上门提供康复训练和家政服务，实现居家照护无缝对接;对于那些完全不能自理或情况持续恶化的老人，应转至设备条件更好的养老机构，从而腾出社区稀缺的床位资源，为更多有需求的老年人提供社区养老支持。

第三个功能是机构的对外开放区域为自理老人提供学习、书画、歌舞等日间照料活动。

2.跨社区连锁经营，实现规模效益

机构跨社区连锁经营可以大大节约各项运营成本费用，快速扩大机构服务规模，实现规模效益。

“嵌入式”服务机构无论其规模大小，对专业性人员的要求是统一的，从管理人员、医生、护士，到社工、护理员、厨师，缺一不可。

所以，社区“嵌入式”养老的最大成本是人力资源成本。

随着老龄化、高龄化特别是少子化时代的到来，可以预计，人力资源成本会越来越高。

社区“嵌入式”养老机构连锁化运营是养老服务的管理创新，能够提升养老服务的效能。

比如，一个管理人员可以负责管理2个及以上网点的工作，降低管理成本;一个医护人员可以为旗下的多个网点的老人提供健康检查、康复护理及康复训练，降低人力成本;一个中央厨房可以为旗下所有网点提供膳食，降低食材分散采购的成本等等。

机构的各项运营成本降下来，收费标准随之下降，老人受益，企业获利，形成良性循环。

3.构建多元化邻避冲突解决机制，化解邻避困境

养老服务设施面临邻避困境的原因主要是居民对该设施缺乏足够了解，大多是基于他们对养老机构的一些片面认识，或者是一些道听途说的传闻，由此产生一些恐惧和担忧，比如死人、医疗垃圾、传染病等等。

并且还有中国人对死亡固有的恐惧感，使他们不愿意面对老人。

因此，应从构建信任、共识及补偿机制入手，化解邻避困境。

第一，构建相互信任机制。

信息不对称是引发居民对嵌入社区的养老机构产生恐慌的重要原因。

这就需要政府、社区及养老服务机构在设施改造前做好宣传，邀请社区居民参与进来，倾听居民的意见，增加居民对项目的了解，使居民放心地接受项目。

除此之外，一个社区养老服务设施从选址、到建设再到运营，应在各方主体共同参与下，建立公示、评估监测等制度，对项目定期进行事前、事中、事后监测评估，定期发布监测评估结果，使小区居民有充分的知情权，这样才可能得到社区居民的理解和信任。

第二，构建共识机制。

首先，在全社会开展人口老龄化国情教育，增强人们对人口老龄化国情的进一步意识，形成“人人都会变老，今天的老年人就是未来的我们”这样一个社会共识，进而营造一种敬老孝亲的社会文化氛围，大力倡导全社会接纳、尊重、帮助老年人，宣传敬老典型，讲好敬老故事。

其次，开展死亡教育。

我们需要在全社会进行死亡教育，使居民对“生”与“死”有一个深刻的认知

人口老龄化国情教育和死亡教育，使我们能够坦然面对死亡，进而接受这一新的养老模式，最终让社区嵌入式养老自然融入社区、融入居民。

第三，构建利益补偿机制。

“嵌入式”养老服务模式能够增进老年人的福利，能够增加地方政府的政绩，能够提高服务公司的利润，却给周边社区居民特别是同一栋楼或前后楼的居民带来某些负面影响，这种成本与收益的非均衡分布有违公平正义原则。

根据国际经验，可按照“谁受益谁补偿、谁影响谁受偿”的基本原则建立补偿制度，在一定程度上实现各方利益的平衡。

比如，“嵌入式”养老服务机构可以设置开放区域，为社区所有居民提供服务;可以依据低于市场的价格向社区居民提供入户保洁、家政等服务，通过促进福利的方式使居民逐渐认识到，这个机构的存在不只是给我带来负效应，而且能带来正效应。

当正效应越来越多时，居民就会认可它的存在，变“邻避”为“迎臂”。

4.加大政府扶持力度，促进政策落地实施

一方面，加强和优化政府对社区“嵌入式”养老服务机构的投入，缓解企业投资压力，提高企业利润水平。

为此，政府应采用“公建民营”等多种形式推进其发展。

养老服务作为一项社会性的事业，具有很强的公益性，特别是在面向独居高龄、失能半失能以及大病出院需要康复护理等老人提供养老服务方面，基本上属于“公共产品”或“准公共产品”。

所以，社区养老服务设施应该是公共服务设施，理应由政府承担财政投入的责任。

在社区“嵌入式”养老服务设施的改造和建设方面，应该推广上海经验，由政府前期投入资金对设施进行改造和建设，建成后的运营交由民营养老服务企业负责。

这样会使政府投入和社会资本有机结合，有助于民营养老服务企业以“轻资产”的方式开展运营，大大缩短投资回报期，使企业获得合理回报。

另一方面，由民政部门牵头，尽快落实促进社区“嵌入式”养老服务发展的政策，重点解决养老设施使用问题。

一是要求房地产企业在售房时必须向购房者交代清楚小区内养老服务设施的位置及用途，使购房者具有充分的知情权。

二是尽快督促新建小区配套养老设施交付使用，定期针对养老服务设施的交付使用情况进行监督检查，针对没有交付使用的社区养老服务设施明确交付使用期限。

三是对于已经入住的小区，由地方民政部门和社区居委会共同出面，接管已建成的养老设施，使其发挥很好作用。

通过政府对社区“嵌入式”养老服务的有效推动，使“嵌入式”养老服务在社区能够真正落地生根。