乳腺炎病历模板.docx
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乳腺炎病历模板.docx
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乳腺炎病历模板
姓名:
****
性别:
女
年龄:
25岁
民族:
汉族
住址:
******
婚姻:
已婚
出生日期:
1992-01
证件号码:
******
工作单位:
暂无
职业:
农民
详细地址:
*****
联系电话:
-
联系人:
*****
关系:
配偶
入院日期:
2017-10-14
病历完成日期:
2017-10-23
病史申诉者:
本人
可靠程度:
可靠
过敏史(—)
入院记录
主诉:
左侧乳房肿痛一周余
现病史:
患者于一周前因停止哺乳后,左侧乳房出现红肿,疼痛,无发热,自行给予按摩,热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视,近日左乳较前肿大,疼痛加重,今为求诊治,前来我院,门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来,神志清,精神尚可,饮食一般,睡眠欠佳,易惊醒,大小便正常,体重无明显改变。
即往史:
平素体质一般,否认“肝炎、结核”传染病史;否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史;无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:
生于本地,无长期外地久居史,否认疫区疫水接触史,无其
它不良嗜好。
月经史:
初潮年龄:
15岁,行经天数:
4-5天,间隔天数:
28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史。
婚育史:
适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。
家族史:
父母均体健,否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg
发育正常,营养中等,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。
鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音,心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块,
肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
专科检查
神志清,精神欠佳,左侧乳房出现红肿,疼痛。
胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音,心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及异常杂音,肠鸣音可。
辅助检查
血常规:
RBC:
4.73*1012/LWBC:
11.3*109/LHb:
142g/LPLT:
265*109/L;心电图示:
心电轴正常;彩超示:
乳腺炎性改变。
初步诊断:
乳腺炎(左侧)
主治医师:
2017-10-1418:
40首次病程记录
患者乔继萍,女,25岁,以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。
患者于一周前因停止哺乳后,左侧乳房出现红肿,疼痛,无发热,自行给予按摩,热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视,近日左乳较前肿大,疼痛加重,今为求诊治,前来我院,门诊以“急性乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来,神志清,精神尚可,饮食一般,睡眠欠佳,易惊醒,大小便正常,体重无明显改变。
入院查体:
T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg。
发育正常,营养良好,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。
鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
初步诊断:
乳腺炎(左侧)。
诊断依据:
1.根据主述及现病史;2.血常规:
RBC:
4.73*1012/LWBC:
11.3*109/LHb:
142g/LPLT:
265*109/L;心电图示:
心电轴正常;彩超示:
乳腺炎性改变。
诊疗计划:
患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎;中成药:
清热解毒,活血化瘀;局部封闭以及对症支持治疗。
住院医师:
2017-10-158:
30
今日查房,患者自诉左侧乳房胀痛较前好转。
无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
双肺呼吸音清,双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张。
查体:
T36.6℃,神志清,精神一般,睡眠欠佳,饮食差,二便正常。
余无不适,今日治疗继续按原方案执行。
主治医师:
2017-10-178:
00
今日查房,患者自诉左侧乳房胀痛较前进一步减轻。
无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体:
T:
36.8℃,神志清,精神尚可,心肺听诊可,肠鸣音可。
睡眠及饮食尚可,二便正常。
余无不适,今日医嘱给予停用“局部封闭疗法”,余治疗暂无更改。
住院医师:
2017-10-208:
00
今日查房,患者自诉左侧乳房肿痛较前明显好转。
无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体:
T:
36.4℃,神志清,精神尚可,心肺听诊可,肠鸣音可。
睡眠及饮食尚可,二便正常。
余无不适,今日治疗不变。
住院医师:
2017-10-23 9:
00
今日查房,见患者一般情况可,未诉其他特殊不适,左侧乳房肿痛消失。
无明显发热,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体:
T36.8℃,神志清,精神可,睡眠及饮食尚可,二便正常。
心肺功能正常,生命体征平稳,两肺叩诊清音,双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音,肠鸣音可,余无不适,患者要求带药出院,于家中巩固治疗,劝阻无效,准其出院,告知其出院后注意事项,已给予办理。
住院医师:
出院记录
姓名:
**** 入院日期:
2017-10-14
性别:
女 出院日期:
2017-10-23
年龄:
25岁 住院天数:
9天
入院情况:
患者乔继萍,女,25岁,于2016年1月16日以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。
患者于一周前因停止哺乳后,左侧乳房出现红肿,疼痛,无发热,自行给予按摩,热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视,近日左乳较前肿大,疼痛加重,今为求诊治,前来我院,门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来,神志清,精神尚可,饮食一般,睡眠欠佳,易惊醒,大小便正常,体重无明显改变。
血常规:
RBC:
4.73*1012/LWBC:
11.3*109/LHb:
142g/LPLT:
265*109/L;心电图示:
心电轴正常;彩超示:
乳腺炎性改变。
入院诊断:
乳腺炎(左侧)
诊疗情况:
患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎;中成药:
清热解毒,活血化瘀;局部封闭以及对症支持等综合治疗后,现患者病情得到有效控制,恢复顺利,患者要求带药出院,于家中巩固治疗,劝阻无效,准其出院,告知其出院后注意事项,已给予办理。
出院诊断:
乳腺炎(左侧)
出院医嘱:
1.院外继续巩固治疗;
2.忌食辛辣物品、宜清淡饮食;
3.不适随诊。
住院医师:
于是,渴望一种懂得,可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。
是恰好的温度,闪耀着阳光的味道,柔软又美好。
那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿,以后的日子,既便是山长水远,也都会坦然面对,给尘世以最初的温柔。
好像是到了一个阶段,学会了等待,学会了随遇而安,学会了笑着去接受。
不再心心念念,不再轻易信任。
只是在某个清晨,听见久远的一声问候,心,依然会瞬间柔软。
原来我们的内心深处,还是那么渴望一场白首不相离的缘分,千万次回眸
,始终还是你。
然后,一起守着古朴的时光,迎接每一天的黎明。
弱水三千,只取一瓢饮,不褪色,不黯淡,任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪,我始终是你最美的红颜,你是我最美的时光。
不说永远,陪伴便是最长情的告白。
龙应台曾写过一段文字:
“有一种寂寞,身边添一个可谈的人,或许就可以削减。
有一种寂寞,茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落,人只能各自孤独面对,素颜修行。
”不同的寂寞有着不同的归途,其实赏心之人无须太多,关键是否能入心。
始终喜欢,一切纯善质朴的好,不论是人还是事,一份情深义重,才是水色尘心的悠远。
而一同走过的山山水水,都会是生命的记载。
如果可以,愿始终趋光而行,向着太阳升起的地方。
无论飘摇还是安逸,都要坚守住内心那道光,我们可以不完美,但灵魂必须向美而生。
有时,灵犀的相悦会铭记一生,我不知道岁月有多长,人生还会有多少未知。
只是希望自己能做个心思澄明,有着简单的小欢喜,不过多的忧思,也不给自己添加太多束缚的人。
阳光很暖,你也还在,如此,足够。
看多了花开花谢,聚散离合,便逐渐明白,我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火,简单而情重,朴素而感恩。
余生很长,从晨曦到日暮,就让我们一起慢慢走。
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