完整版护士操作手册.docx

完整版护士操作手册.docx

《完整版护士操作手册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整版护士操作手册.docx（34页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

完整版护士操作手册

护士操作手册

一、护士工作站界面如下图：

（一）护士操作整体界面分三个板块内容：

1、第一个板快：

眉栏（病人状态栏），眉栏里显示内容有：

住院编号、姓名、床位号、性别、年龄、医保类别、预交金、动态金、总额、实际、余额。

注意：

‘预交’是指病人在住院处交的预交金；

‘动态’金额是指护士给病人录了药已经生成请领单、摆药单，药房还没确认这个药，在这种情况下就是一个动态金额；

‘总额’是指病人在医院可以总共消费的金额，根据医保的比例来消费的金额；

‘实际’是指病人真正消费的金额，余额就是病人的总额金额减去实际金额。

★这里的“余额”不是最终余额，最终余额:

是用余额减去动态金才是最终病人可以消费的余额。

如下图：

2、第二个板快：

护理单元里病人状态有6种状态，如下图：

1.在科病人显示状态是‘黄色笑脸‘；

2.待新入病人显示状态是‘绿色哭脸‘;

3.转出病人显示状态是‘向左的一个箭头‘;

4.待转入病人显示状态是‘向右的一个箭头‘；

5.医出病人显示状态是‘一个红色桃心‘；

6.已提交病人是‘一个奔跑的小人‘。

如右图所示：

注意：

如上图所示“文件夹”里的病人是指在科病人；

“待新入”是指病人准备在该科室入住；

“转出”是指从本科室转到别的科室的病人；

“待转入”是指从别的科室转入到本科室的病人；

“医出”是指医生认为该病人可以医疗出院，但由于病人住院帐目信息还没有查对我们把病人先办理出院；

“已提交”指病人住院帐目都已查对没有问题，可以到住院部办理出院手续的病人。

3、在第三个板快里又分为：

病人列表、病人管理、长期医嘱、临时医嘱、处方用药、杂类记账、手术、病人信息。

1）病人列表里面显示的是当前所有在科的病人，显示信息有：

病人性别、姓名、病房、床位号、住院编号、责任医师、责任护士、护理级别（黑色是三级护理、绿色是二级护理、红色是一级护理）如下图：

注意：

如果“护理级别”是（I级、Ⅱ级、Ⅲ级）直接录入的，在责任护士下面就没有“相应颜色”显示，为了规范化我们还是采取右键选择的方式录入护理级别。

2）在病人管理主要操作的是给病人：

入科分床、退还住院部转科、病人转出、转床、转出的病人转回、病人转入、医疗出院、医疗出院转回、提交帐目、提交帐目转回；给病人录入血型、过敏药物、输血反应。

如下图：

注意：

这里的“责任医生”是为了在病人列表显示该病人属于哪个医生监管。

3）长期医嘱，如下图：

快捷键：

是添加，快捷键F2或者按“↓”；

是删除，快捷键F3；

是保存，快捷键F4

是提交，快捷键F5

是医嘱停止，快捷键F6

是建立父子关系，快捷键F7

是取消父子关系，快捷键F8

是添加附属材料，快捷键F9。

注意：

★医嘱剂量（不用录入单位），如果录入医嘱剂量单位系统会报错如下图：

；

长期医嘱里的‘数量’指一次的用量，而临时医嘱里的‘数量’指一天的用量；

医嘱方式（如果不写医嘱方式，静点卡片就打不出来）；

记账方式（录入护理级别需要手工填写“记账方式”执行单，不填写“执行单”则提交不了）如下图：

4）临时医嘱，如下图：

快捷键：

建议性医嘱

是添加，快捷键F2或者按“↓”；

是删除，快捷键F3；

是保存，快捷键F4

是提交，快捷键F5

是注销

是建立父子关系，快捷键F7

是取消父子关系，快捷键F8

是添加附属材料，快捷键F9。

注意：

录入检疗单时检疗项目不能直接录入，必须单击鼠标右键选择“检查治疗项目”在此录入，录入检疗单时注意“施治科室”；

检疗单项目的‘数量’（如上图）是指的这一组的数量不是单个检疗项目数量。

5）处方用药，必须以处方形式开出的药品如毒麻药品之类的，如下图：

注意：

录入草药处方单时注意“煎药费”选与不选；

每种处方单的药房选择；

不要保存空的处方信息，否则提交不了，不要就及时删除。

6）杂类记帐，

是添加，快捷键F2或者按“↓”；

是删除，快捷键F3；

是保存，快捷键F4

是提交，快捷键F5

是注销

临时医嘱：

不在医嘱反映出来但又要收病人的费用的项目（用于直接记账的）。

如下图：

7）手术，主要是给病人下手术申请单的界面。

如下图：

注意：

手术编号不用填写

术前诊断和手术名称可直接录入，也可以直接选择

再选手术医师先在“全院”前打勾，选择科室，再选手术医师

助手有就填写没有就不填写

麻醉方式、有无输血、主任签字后面打勾医务部审核后面打勾保存

撤消申请：

选中手术申请单→单击鼠标右键选择“手术申请单”→撤消申请→注销

8）病人信息，显示病人在住院处登记的基本信息。

如下图：

4、记帐方式的区别：

执行单记帐，一般护士录入了执行单电脑会在每天晚上0点起自动滚动记帐；

请领单，当护士给病人录入了药品后，必须由药房确认了以后才给病人记上帐，否则显示的是动态金额；

申请单，当录入了申请单后，把医嘱提交后，系统自动直接记账；

现在所有的医嘱录入完必须要提交，否则录入的医嘱即不能生成请领单，也不会起到任何的作用。

注：

这里的’保存’医嘱只是把医嘱暂存在这个界面，保存的医嘱是可以删除，提交后的医嘱只能注销和特别注销，而不能删除。

二、入科分床操作步骤：

1、在科室护理单元→双击待新入的病人→病人管理→空白处单击鼠标右键选择“入科分床”→选择一个空闲的床位→选择医生→选择护士→入课科时间→确定。

如下图：

注意细节：

医生、护士、入科时间不能大于入院时间、男女性别

这里要特别注意选择“责任医生”，一旦选错在这将不便更改。

三、病人转科操作步骤：

1、在科室护理单元→双击要转科的病人→病人管理→空白处单击鼠标右键选择“病人转出（护理单元/科室）”→选择要转入的科室、护理单元→转出日期→检查帐目→转出确认→确定。

如下图：

注意：

在转出病人之前要‘检查病人帐目’，如果有未提交的数据和未请领的药品不能转科。

四、病人转床操作步骤：

1、在科室护理单元→双击要转床的病人→病人管理→空白处单击鼠标右键选择“病人转床/转科（护理单元不动）”→选择要转床的床位号→转床治疗科室→确定。

如下图：

注意：

科室、护理单元不动。

五、退住院号：

1、已经办理入科的病人要退住院号操作步骤：

选择要退住院号的病人→病人管理→单击鼠标右键选择“退还住院部”→确定。

如下图：

注意：

如果弹出“病人有未注销的医嘱不能退回”，回到长期/临时医嘱把已经录入的医嘱全部注销就可以了；注销完再退住院号；

已经录入药品还没有请领则直接注销，再退还住院部；

如果药品已经生成请领单（未领药）只要注销该请领单，再注销医嘱；注销完在退住院号；

如果药品已经领回来但未给病人使用，生成一张退药单，到药房把药退了，再注销该医嘱，注销完在退住院号；

如果药品已经给病人使用，先让病人到门诊收费处从新交费，并把使用过的药拿过来给护士，再让护士生成一张退药单，到药房把药退了，再注销该医嘱，注销完再退住院号；

如果是检疗单未做，则直接注销，注销完在退住院号；

如果检疗单未做但医技科室已经确认，先让医技科室取消确认再注销，注销完在退住院号；

如果检疗单已做，医技科室也已经确认，先让医技科室取消确认，再让病人到门诊收费处从新交费，并让病人把收费单据拿给护士看，护士确认完没有问题再注销，注销完在退住院号；

如果该病人转过科室，先让别的科室先退费，再转入本科室退住院号。

六、医疗出院

1、病人出院：

病人出院分为两步，一医疗出院；二提交帐目：

2、选择要办理要医出的病人→病人管理→单击鼠标右键选择“医疗出院”→确定。

如下图：

注意：

出院日期时间，一般我们都是默认当前时间，这样将该病人的所有长期医嘱都停到当前时间。

如果说病人医疗出院了，护士又发现该病人还有一条医嘱未录入，我们需要把病人医疗出院转回：

选择已经办理医出的病人在病人管理→单击鼠标右键选择“医疗出院转回”（再次办理医出需要改一下日期）；

也可以不用把病人“医疗出院转回”，只需选择已经医出的病人，在眉栏（病人状态栏）上单击鼠标右键→病人历次在科记录→输入住院号→检索→选择病人在科的那条记录→确定，进入长期/临时医嘱对病人进行补录医嘱了，要注意的是这时我们不能用添加，只能用插入，应为病人已经医疗出院，我们不能在他医疗出院时间后在添加医嘱，只能在他医疗出院时间前插入医嘱了；

插入医嘱的时间不能大于当天时间。

3、病人办理医出后，需要给病人核查账目，首先手工查对医嘱账目：

医嘱处理→打查对医嘱→选择医出病人→选择病人入院日期和出院当天日期→医嘱检索，如下图：

注意：

在此过程需要核对病人病例和电脑上的数据查对看是否有漏记或者多计的，如果有则进行相应补记或者退帐。

2、再让电脑自动查对一遍：

报表→医嘱账目自动检查→选择病人→选择病人入院日期和出院当天日期→医嘱自动检查。

首先会弹出一个窗口，会告诉你该病人住了多少天院，记了多少天的账，如果住院天数和记帐天数相同，则说明该病人的床位费正确。

如下图：

3.在医嘱帐目自动检查的下方还有四块内容，当最底下三块内容全为空时说明这个病人的帐目没有问题，可以直接报出院。

如下图：

注意：

“帐目与医嘱不符”窗口出现数据时是由于药品或材料变价引起的原因，一般我们不做修改；

主要是看中间“医嘱记账但没有帐目”窗口是否出现数据，如果有可能是长期/临时医嘱有未记帐的，如果是药品已经生成请领单则需要到药房把药领回来，如果是执行单的，直接用执行单记帐。

“理论与帐目有差别”窗口有数据通常指长期医嘱，它会出现一个理论值和帐目值，理论值就是指医嘱开始时间，电脑过了几个凌晨0点（通俗讲就是从下医嘱到当天的数量），而帐目值是指记过多少次帐，电脑记过一次帐我们的帐目值会自动加一，而在给病人做对帐时就要求护士清楚地知道病人所使用的药。

通常理论小于帐目说明给病人多记帐，但这还要分假如是病人当天出院，又把当天的药请领了，这是理论小于帐目，而病人的帐目也没问题，可以报出院；而理论大于帐目就说明病人漏帐，就需要护士查清楚漏了哪天的帐，对病人进行补帐后再进行医疗出院。

如下图：

七、帐目提交

1、在确定病人的所有医嘱都录入正确后就可以提交帐目了：

选择已经医疗出院的病人→在病人管理里→单击鼠标右键“提交帐目”→查对帐目→检查帐目内容是否正确→下一步→下一步→下一步→下一步→下一步→下一步→确定→确定→确定→完成→帐目提交→确定如下图

然后点查对帐目，会弹出病人的明细帐目，然后单击下一步，直至到完成为止，当然前提是护士必须确保该病人的所有帐目都准确无误的情况下在进行提交帐目的操作。

注意：

如果帐目不对还可以提交帐目转回：

选择已提交的病人→在病人管理里→单击鼠标右键“提交帐目转回”

只有帐目提交的病人才能到住院部办理出院手续；

八、长期/临时医嘱的录入注意一些事项：

1、在录入长期医嘱时，我们要注意一些内容：

（1）记帐方式分为：

请领单、执行单、摆药单、申请单、病人自备、自备。

请领单就是指我们所录入的药品，当录入一条医嘱是药品，并且为长期针剂时它的记帐方式应该为请领单；

执行单是指属于科室自己费用的医嘱，通常指常规护理、一次性材料等；

摆药单指长期口服的片剂；

申请单指是需要其他部门给病人做的一些检查项目；

病人自备、自备是指当我们录入一条医嘱时选择了病人自备后，这条医嘱就不会在收病人的钱。

注：

在医嘱中->把液体（糖/盐）和针剂、材料都录为—>请领单

在医嘱中->把护理费录为—>执行单

材料录为请领单是因为JH的材料是在药房领的，CJ的材料录为执行单是因为材料是供应室发的

（2）通常是先给病人录入护理级别、陪护等常规护理。

（3）然后是根据医生下的医嘱来录入医嘱，只需要敲检索码即可，（如青霉素：

qms），这里还要强调一下的是在录入药品时，我们需要添的的内容：

医嘱剂量、数量、频度。

医嘱剂量和数量都要求填写医生给病人开的一次的量，然后我们在频度一栏选择好频度就可算出该病人一天的量。

如：

葡萄糖250ml一瓶，现在医生给病人下的医嘱是一次500ml，一天两次，我们在填医嘱剂量时应该填500，数量应该为2，频度应该选bid。

注意：

长期医嘱里“数量”是指的一次用量

临时医嘱里“数量”是指的总量

（4）在录入医嘱时，医嘱剂量和数量都是录一次的剂量，并且在录医嘱剂量时不需要录入（如mg）之类的，只需要录入数字就可以了。

在录一组医嘱时，先录入液体和针剂，指定父子关系，然后再添加附属材料。

（5）录入长期医嘱中的护理级别和病危，病重等状态时要用标准医嘱去录入，否则在病人列表里将不能反映出该病人的状态。

注意：

录入护理级别需要单击鼠标右键选择“标准医嘱”进行选择不能直接录入，需要手工添加记账方式“执行单”

（6）指定父子关系要在提交医嘱之前进行建立，提交之后则不能建立父子关系。

选中要建立父子关系的液体（选中后会变成蓝色）→单击鼠标右键选择“制定父子关系”或使用快捷键F7或者

如下图：

如果父子关系建立错误，如果还没有提交则直接取消父子关系；如果已经提交只能用修改医嘱关系进行修改（比较麻烦）操作步骤单击鼠标右键选择“修改医嘱关系”→进入点击“定义医嘱及父子材料组”从新选择就可以了或者取消（此过程只能在当天医嘱操作此过程）。

如下图：

↓

↓

（7）在插入医嘱时不能时间相同（时分秒）否则会造成医嘱不能提交。

（8）医嘱提交后，数量、医嘱剂量、频度等数据是不能再进行修改的。

（9）在医嘱录错医嘱时提交后只需要选中要注销的医嘱“注销”，如果已经领过药则要先退药再对该医嘱“注销”。

选中要注销的药品单击鼠标右键选择“注销”进行注销。

如下图：

（10）要注销医嘱不能注销时，选中要注销的药品单击鼠标右键选择“长嘱特殊注销”进行长嘱特殊注销来注销。

如下图：

（11）在长期或临时医嘱中，如何查看某一天某一条医嘱的帐目单日医嘱账目：

在长期或临时医嘱中选中要查看的某条医嘱→单击鼠标右键选择“查看医嘱帐目”如下图：

注意：

这里面可以显示该药是那天请领，请领单号.是多少。

九、临时医嘱

录入‘检查治疗项目’，首先是添加一个空白行→单击鼠标右键选择“检查治疗项目”或使用快捷键CTRL+X，选择要录入的检查治疗项目双击，全部选择→确定退出；注意：

这里面的数量指的是单个项目数量。

如下图：

注意：

这里面的数量指的是一组项目的数量。

如下图：

注意：

检疗单必须要单个录入，；

不是长期做的检疗项目不要在长期医嘱中录入检疗项目否则会多收病人费用；

在长期/临时医嘱里不能直接录入检疗项目；必须要单击右键“检查治疗项目”进行添加。

十、药品请领

1、护理业务→业务→请领→选择长期/临时→选择药房→药品类别→请领日期→检索医嘱→病人→选择要请领的病人→选择药品→生成请领单→在已经生成的请领单上→单击鼠标右键选择”显示方式”→按药品显示统计→打印。

如下图：

注意：

在“检索”前先看一下请领日期是否为当日的日期，如果不是则进行调整日期；

请领单只请领医嘱“记帐方式”为“请领单”的药品；

摆药单不用请领，可以直接去药房拿药。

蓝色底红色欠字是说明这个病人已经欠费，对于欠费的病人我们是不允许请领药品的，如果给欠费的病人透支就可以请领药品了。

如下图：

在请领的时候，如果发现某种药品不用请领了，可以在生成的请领单中选中要撤销的药品，点右键，撤销部分项目，然后打印请领单，药房就看不到你所注销的药品，但是下次请领的时候还会出现这种药品。

十一、记帐：

1、执行单记帐，护理业务→业务→执行单记帐→选择日期→选择长期/临时→检索→选择病人→在右边显示的是该病人在这天里没有记得执行单→鼠标右键全部选择→点击执行记帐。

如下图：

2、检疗单记帐，护理业务——业务——检疗单记帐，选择好日期、长期或临时，检索，会在左边的窗口中检索出该科室所有检疗单未记帐的病人，在要记帐的项目前打勾，在右边会显示出来的它的细项，点击执行记帐。

注意：

漏记某天医嘱、转科病人漏记医嘱；

当天出院的情况下需要手工记账。

如下图：

十二、病人补帐

1.如果病人转到别的科室，别的科室也接受该病人了，护士在医嘱账目自动检查中发现该病人的账目有问题，可对这个病人进行补帐操作：

在病人眉栏（病人状态栏）上→单击鼠标右键选择“病人历次住科记录”→输入住院编号→检索→选中“继往”→确定→进入长期/临时医嘱→选择漏记的那天→单击鼠标右键选择“插入”→调整“开嘱日期、时间和停嘱日期、时间”→确定→输入漏记的药品或者别的帐目→提交，如下图

注意：

如果是药品→护理业务→业务→请领→选择长期/临时→选择药房→药品类别→转时间控制→检索医嘱→病人→选择要请领的病人→选择药品→生成请领单→选择单据→调整日期→刷新单据→找到已经生成的请领单→打印

如果是执行单→护理业务→业务→执行单记账→选择医嘱日期→选择长期/临时→选择病人→检索→选中要补记的帐目→执行记账→确定

2.如果在医嘱账目自动检查中发现某个病人的账目有问题，可对这个病人进行补帐操作。

选中该病人，在护理业务→病人补帐，可对病人的执行单、检疗单、请领单进行记帐请领。

如下图：

注意：

该补帐里的执行单是针对不欠费的病人来说的，假如病人欠费了在者是不能进行执行单记帐的，必须回到护理业务→业务→执行单记帐。

而这里的请领单检索的药品如果全部选择，并记帐（请领）后，我们会把所有的药品请领在一张请领单上，不管他有几天的药，会在一张请领单，请领时间也是我的当前时间。

如下图：

3.床位费补帐，直接在临时医嘱里录入单人间（drj）还是多人间（drj），数量直接写漏记的天数（1天写1，几天就写几天）录完提交如下图：

十三、退帐：

（1）执行单退帐，进入医嘱处理→执行单退帐→选择病人→选择长期/临时→检索→选择要退的那一天→执行退帐。

如下图：

注意：

这里检索出来的是该病人的所有记帐方式未执行单的医嘱，在要退帐的医嘱前打勾，点击执行退帐。

（2）检疗单退帐，进入医嘱处理→执行单退帐→选择病人→选择长期/临时→检索→选择要退的那一天→执行退帐如下图：

注意：

该操作主要是针对给病人退检疗单的帐目，例如给病人记了一个甲功三项的化验，现在要退这笔费用的钱：

医嘱处理——检疗单退帐，在病人姓名后选择病人的姓名，然后选择长期或临时，点击检索，会在左边检索出该病人的所有医技科室未确认的医嘱，选种要退的医嘱打勾，在右边会出现该医嘱的细节，确认后点击检疗退帐。

（3）床位费退帐进入医嘱处理→床位费退帐→选择要退的日期→选择病人→选择要退的那天→确认。

如下图：

（3）退药单：

退帐申请

医嘱处理→退药申请→选择病人→选择药房→选择日期→填写退药数量→生成退药单→打印

注意：

选择要退药的那天日期（比如要退2007-11-28刺五加注射液，再“退药数”写要退的数量）如上图）

十四、病房日报：

1、每天报前一天的日报。

医嘱处理→病房日报→重提数据→提交病案：

报错从新提取操作步骤：

删除上报记录→确定→重提数据→提交病案

注意：

日报不能隔日报

报日报从前往后报，如果报错某一天则要从发现的那天一直退到报错的那天，再从报错的那天一直提取到现在；

电脑自动提取的数据有:

开放床位数、原有人数、现有人数、入院人数、出院人数、它科转入人数、转出本科人数；

其中死亡人数、重危人数、抢救人次、抢救成功人次、手术人数、陪护人数、加床数、托管人数则需要手工填写。

如下图：

十五、床位管理维护：

1首先点击一下左边某某病房，然后在右边上方框里点右键插入记录，将使用打勾，填上房号、床数。

如下图：

注意：

房号是指病房号；

床数是指这间病房所放的床位数，如果床数填写的是“2”，这间病房只能放2张床。

假如要给该病房增加一张新床，则需要把床数改一下。

在使用后面打“√”，不打“√”则看不到该病房也无法给病人分床。

删除病房，选中要删除的病房→单击鼠标右键选“删除病房”→是。

如下图：

2.填加完了病房就的填加床了，单击某某病房→在右面窗口→单击鼠标右键选择“插入记录”，改病房有几张床单击“插入记录”几次如下图：

注意：

设置“床号”；

把状态“未用”→改成“开放”，如果不改成“开放”则看不到该病床也无法给病人分床；

类别如果是正规床则不需要更改，如果是加床则需要把“正规”改成“加床”；

设置好以上3点点击保存。

如下图：

3.最后就是维护床位费，先在病床前打勾选种，在下方的方框中→单击鼠标右键选择“添加项目”→在项目名称栏中敲检索码。

如下图：

注意：

比如：

其它费：

ylf，在项目类别中选择其它费；

取暖费：

qnf，在项目类别中选择取暖费；

床位费：

drj，在项目类别中选择床位费；

诊查费：

zyz，在项目类别中选择诊查费；

根据各科室相关费用进行添加，添加完点击保存。

4.设置点击“维护成批设定某种类型费用的开始及结束时间”在“费用类别”选择相应费别如：

取暖费下图→在操作类型选择“启动/停止”→设定“启动时间/停止时间”→确定，如下图：

注意：

取暖费需要每年从新设定启动和停止的日期时间。