住院病历电脑书写模板.docx

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住院病历电脑书写模板

住院病历电脑书写模板

姓名：

++++性别：

+年龄：

++岁籍贯：

++省+++市（县）民族：

汉族文化程度：

婚姻：

已婚宗教：

+职业：

无工作单位：

家庭地址：

++++市++++区东11幢4单元

联系人：

+++关系：

联系人地址：

电话号码：

病史陈述者：

+++（患者父亲）身份证号码：

电话号码：

第++次住院入院日期：

2010年6月16日采史日期：

2010年6月16日

主诉：

反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。

现病史：

起病诱因：

可能与不规则服药有关，起病形式：

慢性。

8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。

病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。

家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。

患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。

既往史：

否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。

个人史：

生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。

毕业后于+++工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。

病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。

否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。

月经史：

经（前）期：

月日末次月经++月++日，绝经++年

婚姻、生育史：

未婚未育

家族史：

阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。

精神病家族遗传史调查表

索引病例姓名：

++++性别：

男性现年龄：

28岁发病年龄：

19岁

父母近亲婚姻：

是、否寄养：

是、否

诊断：

精神分裂症

家系谱图：

○正常女性，□正常男性，●■精神病患者

精神发育不全↗索引病例◐精神病诊断不详

死亡

体格检查：

一般状况：

意识清晰脉搏80次/分呼吸20次/分血压120／70mmHg

体温36.5℃体位自如　病容无体重50kg身高175cm

皮肤：

色泽正常出血无皮疹或紫癜无瘢痕无水肿无

浅表淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大

头部：

头及面部外形正常毛发无脱失

眼：

角膜透明结膜　无充血及出血点　　　巩膜无黄染　　　　

耳：

外形正常　　耳道分泌无　　　乳突部肿痛无　

鼻：

外形正常鼻中隔居中阻塞无鼻衄及分泌物无副鼻窦压痛无

齿：

87654321|12345X78记录符号：

缺齿X假齿+

87654321|12345+78

　8765+321│12345678假齿+

唇：

无紫绀齿龈无红肿、出血、溃疡、白斑

咽：

扁桃腺无肿大　咽后壁无红肿

颈部：

软硬度正常气官位置居中运动无受限颈静脉无怒张甲状腺无肿大

胸部：

外形正常　肋间隙未见增宽及狭窄乳房无肿胀

肺部：

呼吸运动正常叩诊音清语颤未及　胸膜摩擦感未及　

呼吸音清干湿啰音未及胸膜摩擦音未及

心脏：

心率84／分心律齐心界无扩大

心音有力杂音未及心包摩擦音未及

腹部：

外形正常腹壁静脉无曲张蠕动波无　若是女性是否怀孕无

腹壁紧张度软包块无压痛及反跳痛无

肝未及脾未及MURPHY征（-）

肝脏：

肝界不大肝区叩痛未及胆囊：

未及

脾脏：

肋下未及肾脏：

未及

肠鸣音3—5次/分肾区叩痛未及移动性浊音（－）

肛门及生殖器：

　未检

脊柱、四肢、关节：

外形正常　运动无受限压痛与叩痛无

颅神经：

嗅神经：

嗅觉*：

未检

视神经：

视力正常　　　视野*未检　　　　眼底*未检

动眼、滑车、外展神经：

眼球运动自如眼球震颤无眼球陷凸　无

复视无瞳孔：

大小：

直径3mm位置:

居中形状：

等大等圆

对光反应　直、间接对光反射正常调节与辐辏反应正常

三叉神经：

面部感觉正常对称角膜反射正常嚼肌肌力对称有力下颔偏斜无

面神经：

双侧额纹对称双侧鼻唇沟等深　面肌痉挛无

皱额、闭眼、鼓腮、吹哨等动作对称有力舌前2/3味觉*未检

听神经：

一般听力正常音叉试验*未检前庭功能*未检

吞咽、迷走神经：

发音无嘶哑吞咽自如　饮水无呛咳悬雍垂居中

软腭上提对称有力咽反射存在

付神经：

转头自如耸肩对称有力胸锁乳突肌和斜方肌萎缩无

舌下神经：

舌肌纤维颤动　无舌肌萎缩　无伸舌偏向　居中

运动系统：

肌萎缩或畸形：

无肌力四肢肌力V级肌张力正常

不自主运动无　自主运动良好姿势与步态正常

共济运动指鼻试验稳准　　　踝膝胫试验阴性ROMBERG征阴性

感觉系统：

双侧触觉、痛觉正常对称音叉震动觉正常两点辨别觉和图形觉正常

（二）认知活动：

1、感知觉：

未见感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性幻听，称耳边有很多声音在讲他的坏话，未引出错觉、感知综合障碍。

2、思维和思维障碍：

语量、语速适中，语音正常，未见思维联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑社会的人追杀他，认为家人也被黑社会的人控制了要害他。

可引出被跟踪感，称有人跟踪他，所以从家中逃跑。

无内心被洞悉感，无强迫观念。

无语词新作、病理性诡辩性思维、病理性象征性思维。

无模仿言语、重复言语、刻板言语。

3、注意力：

交谈中注意力尚能集中，无注意增强、减退，无随境转移。

4、记忆力及智能：

远、近记忆力及即时记忆力粗查可。

未见错构、虚构、遗忘。

一般常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文化程度及社会经验基本相符。

5、自知力：

否认自己有病，认为住院安全，没人追杀他。

（三）情感活动：

面部表情呆板，眼神接触差，常东张西望，无相应的情感流露，对住院无所谓、漠不关心状。

无情感高涨、情绪低落，无病理性激情发作，无矛盾情感、情感倒错，无强制性哭笑。

（四）意志行为：

日常生活懒散，需工作人员反复督促料理，本能活动可。

意志行为减退，对其工作生活不关心，没有相应的计划和要求。

病理性意志活动增强，认为有人追杀他，故四处躲藏，认为住院可以很好的躲避。

无矛盾意向、意向倒错，无木僵、蜡样屈曲、违拗，无模仿动作、刻板动作、重复动作。

对暗示无反应。

自知力：

+++

精神检查对话摘录：

问：

你好，叫什么名字？

答：

+++

问：

今年几岁？

答：

28岁

问：

家在什么地方？

答：

+++区东11幢4单元501

问：

这里是什么地方？

答：

++市第++++医院

问：

为什么来住院？

答：

这里安全

问：

有没有耳边听见声音看不见人？

答：

有的，很多的声音在讲我的坏话，议论我。

问：

每天都有么？

答：

恩

问：

一天又几次？

答：

不知道，挺多的。

问：

有没有感觉有人想害你？

答：

我父母亲被黑社会控制了要害我，还有黑社会的人追杀我，我单位领导和他们串通好了

问：

你心情如何？

答：

一般

问：

前几天为什么外跑？

答：

他们追杀我，我当让要逃了，在外面没地方去，就又回去了。

问：

有什么打算？

答：

不知道

问：

你有什么要求么？

答：

没有

问：

100－7，－7，－7？

答：

93，86，79

辅助检查：

血常规：

正常。

尿常规：

隐血3+，白细胞3+。

便常规：

无。

生化：

总胆红素25.6μmol/L,直接胆红素：

15.5μmol/L

甘油三酯：

2.08mmol/L，总胆固醇：

5.68mmol/L。

B超：

腹部：

胆囊未探及，肝脾彩色多普勒超声检查未见明显异常。

胸片：

心脏呈主动脉型改变，两肺无殊。

心电图：

窦性心律，大致正常心电图。

脑电地形图：

轻中度异常，病人极不合作，仅供参考。

头颅CT：

脑萎缩，基底节区少许腔梗。

小结第++次发病（或复发）第++次住院病因（惹因）起病：

病程：

早期症状：

病史摘要：

检查

精神状态

诊断：

初步诊断：

诊疗计划：

副主任医师：

主治医师：

住院医师：