医院常用知情同意书.docx

医院常用知情同意书.docx

《医院常用知情同意书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院常用知情同意书.docx（157页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院常用知情同意书

1、入院须知

医院

入院须知

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

我院始建于20148年，是一所综合医院。

“以病人为中心”是我们的服务宗旨。

现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。

您享有的权利和义务：

一、在我院就诊中您享有的权利：

1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。

您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。

5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。

6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。

7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话。

8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。

9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。

10、我院文明服务缺陷管理电话，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。

二、在我院就诊中您应履行的义务：

1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。

凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。

住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。

由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。

不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。

文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。

8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。

9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。

11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。

13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。

14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。

患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

15、医生根据患者病情开具留陪伴医嘱，陪伴应严格遵守医院的相关制度和规定。

相关问题请咨询主管医护人员。

患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。

16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。

17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。

18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。

19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。

20、为了青年医护人员的成长，请您积极配合临床教学工作。

临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。

感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。

2、入院宣教

医院

入院宣教

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

一、作息制度：

1、探视人员请于晚上9点以前准时离开病房以免影响患者休息。

2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。

如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。

二、订餐制度：

1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。

2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单，请您根据饮食单在医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐车推到病房楼道您发饭。

3、进餐时间：

早7点早饭，11点午饭，晚5点晚饭。

三、陪伴制度：

1、病房医生根据患者病情开陪伴医嘱，每位患者只能有一名陪传递人员（护工属于陪伴人员）。

2、陪伴人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。

4、陪伴人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。

如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5、陪伴人员必须爱护公物，节约水电。

四、探视制度：

1、探视时间：

周一至周五：

下午3:

00~6:

00，周六、周日及节假日：

上午9:

30~11:

30，下午3:

00~6:

00，其他时间请不要安排探视。

每位患者限2人同时探视。

2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

五、病房管理制度：

1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。

如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。

为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。

2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。

贵重物品请您随身携带以免丢失。

3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。

同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。

4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：

婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。

老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。

家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。

因家长原因造成的意外责任自负。

5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。

8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。

9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。

同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。

10、病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。

11、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。

12、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。

13、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。

如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。

六、出院结账：

1、如果您是荣县本地基本医疗保险人员，请在您出院时带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。

结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。

2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。

良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！

我已知晓上述入院宣教的全部内容。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

3、授权委托书

医院

授权委托书

患者姓名

性别

年龄

病历号

委托人（患者本人）：

性别年龄

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）年月日

受托人签名：

（手印）年月日

4、病危病重通知书

医院

病危病重通知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

您的家人现在我院科住院治疗。

目前诊断为。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

1、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

2、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

3、弥漫性血管内凝血（DIC）；

4、多器官功能衰竭；

5、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

6、其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。

请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。

我了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：

□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤

□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。

我了解了患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名签名日期年月日

5、输血/血液制品治疗知情同意书

医院

输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本情况：

（1）诊断：

___________________________________________________________________

（2）血型：

___________________________________________________________________

（3）输血史：

________________________妊娠史：

（4）输血前检查：

□ALT____U/L□抗-HCV□HIV

□HBsAg□HBsAb□HBeAg

□HBeAb□HBcAb□梅毒

⒉拟实施的输血方案：

□输异体血□输自体血

□输异体+自体血□其他：

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：

1）过敏反应；严重时可引起休克；

2）发热反应；

3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4）感染艾滋病、梅毒；

5）感染疟疾；

6）巨细胞病毒或EB病毒感染；

7）其他输血不良反应及潜在血源感染；

1）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如

_________________________________________________________________________

3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，

（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

医生签名签名日期年月日

6、使用自费药品和医用耗材告知同意书

医院

使用自费药品和医用耗材告知同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号

自费药品/医用耗材

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。

（患者或其授权的亲属在此签名）

医生

签字

签名

日期

我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。

我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

注：

关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

7、拒绝或放弃医学治疗告知书

医院

拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日

8、自动出院或转院告知书

医院

自动出院或转院告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日

9、劝阻住院患者外出告知书

医院

劝阻住院患者外出告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。

如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。

患者的外出行为与医护人员的意见