被保险人必知.docx

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被保险人必知

被保险人必知

附加综合医疗包括以下项目：

一、门诊治疗：

属于保险责任范围内的费用，保险公司按以下规定赔偿：

（一）普通门诊费用（包括药品费、材料费、治疗费）

1、被保险人门诊为100免赔额，按90%的比例赔偿。

（二）门诊检查费

被保险人门诊检查费：

门诊检查费按90%的比例赔偿。

（三）门诊手术费和住院前留院观察前七日内的医疗费用

被保险人的费用按90%的比例赔偿，每次无最高赔偿限额。

（四）因意外伤害导致的首次急诊费用

被保险人的费用按90%的比例赔偿，每次无最高赔偿限额。

对于已参加基本医疗的被保险人，与医保机构结清基本医疗保险所应负担的医疗费用后，保险人对于属于基本医疗保险范围内的剩余部分在保险责任范围内按照90%的比例进行赔付。

二、住院治疗：

属于保险责任范围内的费用，保险人按以下规定赔偿：

住院费用（包括药品费、材料费、治疗费、检查费和床位费）

对于已参加北京基本医疗的被保险人，与医保机构结清基本医疗保险所应负担的医疗费用后，保险公司对于属于基本医疗保险范围内的剩余部分在扣除100元免赔额后照90%的比例进行赔付，每日床位费赔付限额为RMB50元。

对于未参加北京基本医疗的被保险人，与当地医保机构结清基本医疗保险所应负担的医疗费用后，保险公司对于属于基本医疗保险范围内的剩余部分按照北京基本医疗保险的规定，在扣除100元免赔额后按照90%的比例进行赔付。

每日床位费赔付限额为RMB50元。

三、符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用

在本合同有效期间内，对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列医疗费用：

1、孕妇孕产期检查费。

2、产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）。

3、已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用（无痛人工流产及宫腔镜人工流产除外）。

保险人在人民币8000元范围内按100%的比例给付医疗保险金。

孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向保险公司进行索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。

被保险人可使用当地社保生育费用的，经社会保险经办机构报销后剩余的属于基本医疗保险范围内的部分，由保险公司按约定给付保险金。

四．附加住院补贴金的保障情况？

保险合同有效期间内，被保险人遭受意外伤害或者因疾病在二级以上（含二级）医院住院治疗，本公司按住院补贴金额及被保险人实际住院日数减三日给付住院补贴金。

被保险人一次或者多次住院治疗，本公司累计给付住院补贴金以一百八十日为限。

不属于医保范围内的免除责任

因下列情形之一，造成被保险人住院治疗的，本公司不负给付住院补贴金责任：

一、主合同责任免除条款所列情形；

二、被保险人健康护理等非治疗性行为；

三、被保险人在康复医院、联合病房、家庭病房等治疗；

四、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

五、被保险人整容、先天性缺陷；

六、被保险人故意隐瞒、欺骗等情形；

七、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS），性病。

医疗保险报销时须提供的必要单证

一、门诊

先到当地社保报销后再进行商业保险报销；

1、索赔申请单

2、门诊病历原件或复印件：

含有主要症状、诊断及诊疗意见：

用药应含有：

药名剂型、剂量、用法、总量等；

3、各种检查化验报告单；

4、必要时请提供药品包装或说明书；

5、医院确实无法提供病历时，需提供处方原件；

6、医疗收据原件及明细，若多方报销时需提供财务“分割单”原件及收据复印件。

二、住院

先到当地社保报销后再进行商业保险报销；

1、索赔申请单

2、入院时门诊病历原件或复印件；

3、出院小结：

含出院入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；

4、医疗收据原件，若多方报销时需提供财务“分割单”原件及收据复印件；

5、住院费用明细表：

指住院期间每日各项费用明细；

6、已参加社会保险的被保险人，其各项医疗费用应向社保先行索赔，在获得赔偿后书面通知保险人,并持社保出具的医疗费用“分割单”等相关有效单据办理理赔手续。

三、生育

先到当地社保报销后再进行商业保险报销；

1、索赔申请单；

2、预产期检查费用明细单、化验检查结果报告单、医保处方、就诊病历；

3、出院小结，应载明出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；

4、医院出具的诊断证明书；

5、医疗费用收据原件，若多方报销时需提供其他报销方已报销金额的证明及收据复印件；

6.住院费用明细表，载明住院期间每日各项费用明细；

7.其他在特殊情况下保险人认为需提供的单证；

8.如有必要，保险人有权要求被保险人提供以上资料的原件。

注意：

若被保险人有欺诈行为，保险公司有权拒付部分或全部医疗费用

发生住院的应该如何申领住院补贴保险金？

一、被保险人住院治疗的，先到当地社保报销后再进行商业保险报销后；由被保险人或者其监护人作为申请人，填写住院补贴金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付住院补贴金：

1、保险单及主合同的保险单；

2、申请人的户籍证明或者身份证明；

3、二级以上（含二级）医院出具的入出院证明、诊断证明及病历；

4、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。

二、本公司收到申请人的住院补贴金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付住院补贴金数额的协议后10日内，履行给付住院补贴金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付住院补贴金通知书。

三、被保险人或受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

特别提示：

上述2.2—2.5项中所属项目，若为被保险人以外其他人代为提交理赔材料则需提供理赔委托书（后附样本）。

能在哪些医院就医看病？

如果您已加入当地社会基本医疗保险，请到当地社会基本医疗保险指定医院就医；

（1）您在“社保蓝本”上指定的四家医院。

（2）北京市放开的A级医院，不用在“社保蓝本”上指定即可直接就诊。

哪些是急诊情况？

急诊是指就诊的病历上有急诊章的以下情况：

（在非指定医院看病必须具有以下情况，否则即使有急诊章都是不赔付的。

）

（1）高热（成人38.5度，小儿39度以上）。

（2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。

（3）各种原因的休克。

（4）昏迷。

（5）癫痫发作。

（6）严重喘息、呼吸困难。

（7）急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。

（8）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。

（9）各种原因所致急性出血。

（10）急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。

（11）各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。

（12）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。

（13）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。

（14）五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。

（15）两个月以内婴儿疾患。

其他危、急、重病者均应给予急诊。

前往医院看病时，需要注意哪些问题？

如果您参加了当地的社会基本医疗保险，您在就诊时请携带当地医疗保险机构颁发的社会基本医疗保险手册。

就诊时请您先向医生告知，由于需要向社保、保险公司申请医疗费用报销，请医生在社保用药的范围内为您开具诊疗项目及药品。

这样可以使您在最短的时间内从社保和企业补充医疗保险获得医疗费用报销。

北京地区员工在就诊时请提醒医生为您开具社保专用处方。

哪些特殊的医疗费用，不在企业补充医疗保险报销范围之内？

以下特殊费用，不在报销范围之内：

（1）不在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用；

（2）被保险人由个人故意行为导致的疾病或伤残；

（3）被保险人犯罪或被拘捕行为；

（4）被保险人殴斗、饮酒及服用、吸食、注射毒品或滥用政府管制药品；

（5）被保险人感染艾滋病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）、性病期间；

（6）因交通事故或其他责任事故造成的伤害；

（7）战争、军事行动、暴乱、恐怖行动及武装叛乱；

（8）核爆炸、核辐射或核污染；

（9）企业补充医疗保险与投保人约定的其他免责事项；

如果出差在外地，应该在什么医院就诊呢？

您在出差期间发生的急诊医疗费用可以获得报销，您需要到当地县、区级（社保二级）以上指定医院就诊。

非急诊项目就医建议回北京市指定医院进行就诊。

外籍员工应该在什么医院就诊呢？

外籍员工在保险期间发生的急诊医疗费用可以获得报销，您需要到市级、区级（社保二级）以上指定医院就诊。

非急诊项目就医按照北京市社保指定医院进行就诊。

看牙相关费用如何索赔？

拔牙，补牙等符合疾病医疗保险范畴的费用可以索赔，但美容性洗牙、洁齿，装配假牙、牙冠，牙桩等费用中国人寿不承担赔付责任。

申请医疗费用赔付时，需要做什么?

每次索赔时，请按规定填写完整的理赔申请单、委托书（详见附件），并附上所需单据，进行有序整理、粘贴，然后交给公司指定的经办人。

申请赔付时需要注意什么？

索赔单据需要符合以下规定：

步骤一

如果您已经发生了符合社保规定的给付范围的医疗费用，在您就诊后由您本人提出索赔申请，填写理赔申请书并连同相关项目所需资料一并提交给贵公司人力资源部的负责人。

步骤二

您所发生的门诊医疗费用累计超过RMB2,000.00元（退休员工RMB1,300.00元）或发生了住院费用后，将所有索赔资料交至贵公司医疗保险经办人员，由工作人员统一将单据送交社保中心。

经社保报销后，企业补充医疗保险根据社保反馈的医疗分割单进行报销。

医疗费用被延、拒赔可能是由于什么原因造成的？

如果您的索赔遭到了延迟、拒赔处理，有可能是由于以下原因，包括：

——提供的单据或资料不齐、资料已被进行涂改；

——提供的病历日期与收据日期不符；

——提供的收据与实际索赔人姓名不符；

——参加社会基本医疗保险的员工在进行门诊治疗时，未要求医生开具医保专用处方；

——参加社会基本医疗保险的员工就诊时,未使用医疗保险卡或社会基本医疗保险手册；

——需要长期用药治疗的患者，在索赔时没有提供原始病历。

如果发生了跨理赔责任年度的报销费用该怎么办？

如果您的就医期间跨理赔责任年度的，企业补充医疗保险按照理赔责任期间的截止时间对医疗费用进行划分后对您在理赔责任期间内就医发生的医疗费用承担相应的保险责任；对理赔责任期间截止日之后发生的医疗费用不承担保险责任。

但如果您所在单位和企业补充医疗保险达成续保意向且续签协议，经您所在单位同意，该部分医疗费用可计入下一理赔责任年度报销。

每次开药是否有药量限制？

常见病一次性开药的药量应在七天以内（慢性病除外）；慢性病一次性开药的药量应在十四天以内；急诊一次性开药不超过三天；急症出院带药一次性药量应在七天以内；慢性病出院带药一次性药量应在十四天以内。

是否有自费药的相关规定？

自费药品是需要您自行负担的。

药品范围以北京市社会基本医疗保险部门规定的《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》。

医疗保险中哪些费用保险公司不负担？

以下情况是需由您及家人自行承担的：

（1）人身保险责任免除之所列情形；

（2）受保人健康护理等非治疗性行为；

（3）受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；

（4）受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

（5）受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症；

（6）受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

（7）受保人在非指定或者认可的医院治疗；

（8）受保人未经同意的转院治疗；

（9）受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。

在医院外配药可以吗？