三级医院复审资料之追踪检查法手册临床组检查手册.docx
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三级医院复审资料之追踪检查法手册临床组检查手册
临床组追踪检查手册
一、临床组检查人员及分工安排
(一)临床组共六人检查,检查时间为三天。
(二)检查范围:
内科、外科各二科、手术室、麻醉科、重症医学科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、中医科、医务处、质量处。
二、时间安排
(一)时间自行安排,但是必须包括科室主任汇报、科室早交班及至少内、外各一个科室三级医师查房。
(二)追踪检查;
(三)撰写检查总结。
三、检查方法
(一)临床科室:
(1)各参加早交班,参加1次教学查房过程。
(2)检查以下记录本:
交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。
(3)检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案(包括消防、停电、以及值班人员替代预案)。
(4)现场查看:
急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。
(5)现场询问:
随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员:
核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范,临床路径,抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。
追踪检查之一:
抗菌药物的合理应用:
选取应用抗菌药物的病例,询问管床医师相关知识→了解医师有无培训,是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。
追踪检查之二:
手术病人安全管理:
在手术室选取当日手术病例,检查查对制度的落实,手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
追踪检查之三:
医患纠纷处置:
从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。
追踪检查之四:
危急值登记与报告:
在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。
追踪检查之五:
不良事件登记与上报:
从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。
追踪检查之六:
临床路径管理:
随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历,检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数,统计入径率。
(二)急诊科:
(1)现场询问:
急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救(与120联系协作情况)、急诊病人转运、多学科协作等情况。
(2)现场查看:
急诊科布局、诊室分布(至少设置内外妇儿)、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。
(3)文字材料:
相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本(统计抢救成功率)、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。
追踪检查之七:
急诊急救流程与绿色通道:
随机跟随一急诊病人,从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程,并询问相关医护人员相关制度的知晓率。
(四)重症医学科:
(1)文字材料:
管理制度(含医院感染管理制度)、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等,其他记录本参照临床科室。
(2)现场询问:
对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。
(3)现场查看:
布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。
(4)检查病历:
了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用,了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。
(5)追踪检查之八:
重症医学科管理:
随机选取一份使用呼吸机病人的病历:
检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。
(五)介入诊疗管理:
(1)现场查看:
介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案(佩戴剂量计)。
(2)现场询问:
管理制度和岗位职责的掌握情况,介入诊疗规范和操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。
相关临床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。
(3)文字材料:
管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。
追踪检查之九:
介入诊疗管理:
随机选取一例介入诊疗的病历,检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。
(六)血液净化管理:
(1)现场查看:
血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。
(2)现场询问:
血液净化室的人员配备、管理、工作量;工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。
(3)文字材料:
各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。
诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。
(4)抽查5份病历:
查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。
(5)追踪检查之十:
血液净化管理:
选取正在进行血液净化治疗的一例病人,询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。
(七)病案管理:
(1)现场查看:
病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等;
(2)现场询问:
病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。
(3)文字材料:
管理制度(病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度)、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。
职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。
追踪检查之十一:
病案管理:
从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→询问培训情况→查看培训记录。
(八)医务处和质量处
追踪检查之十二:
新技术管理:
选取开展的新技术一项:
查申报书填写情况(申报人资质)→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历,检查适应症掌握情况。
追踪检查之十三:
核心制度落实情况:
选取核心制度一项:
评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料,检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。
追踪检查之十四:
危重病人管理:
随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历,检查危重病人抢救与管理情况。
(十)手术治疗管理与持续改进
追踪检查路径:
调取四个科室病历各4份,4级手术2例(其中1例为内植物为高值耗材)、重大手术1例、急诊手术1例,非计划再手术1例—→主刀医师的授权资格、能力相符(证明材料)—→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划(方案)及实施记录—→知情同意(手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等)—→预防使用抗菌素合理性—→重大、急诊手术制度落实情况—→手术记录及术后管理记录及时性—→术后医嘱(术者)、术后监护记录—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特殊治疗指征—→并发症防治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。
(十一)康复科管理
追踪检查路径:
急性运动系统损伤或住院颅脑外伤—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划,体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗,有详细记录—→规范的医疗文书(诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范)—→康复治疗与治疗效果评定(4个方面)记录——患者及家属评价记录。
(十二)中医科管理
(1)现场检查:
中医科为一级临床科室(人事科资料+医疗信息报名)—→有无独立病区—→有中医门诊(专业设置)。
医师、护士资格,科主任、护士长资质。
中医科工作制度,岗位职责,诊疗规范及培训、教育材料。
中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本、操作规范。
中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。
(2)抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。
中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。
质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。
(十三)麻醉管理与持续改进
(1)现场检查之一:
麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。
执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。
手术麻醉人员配置合理。
麻醉科主任、护士长职称,麻醉前病情评估制度(含4项内容),麻醉术前讨论制度(高风险、新手术等),麻醉前知情同意制度,麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。
科室质控小组的组成,质控小组工作职责、工作计划、工作记录,完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范,有无定期自查、评估分析、整改。
麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据(各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量,麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数,各类术后患者自控镇痛CPCA)。
有无定期分析指标:
数据变化趋势和原因,年度麻醉质量报告。
现场检查之二:
麻醉后复苏室—→手术治与复苏室床位≤3:
1,医护人员满足需要。
复苏室设备:
无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。
定期复苏培训及考核资料,设备维护记录。
输入、输出标准与流程及交接规定与流程,输出患者有steward评价标准,完整的监护记录及进、出准确时间。
追踪检查路径:
现场抽2例4级手术病例—→查对麻醉师授权资格与能力相符(中级以上)—→麻醉前访视病人并有完整的病情评估(麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价)—→重大手术的麻醉术前讨论—→每一位患者制订麻醉计划(包括拟施麻醉方式,所能发生的问题与对策,记录在病历中。
)麻醉中、麻醉前的各项准备—→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情。
并记录在病历中(如追踪病历中无变更麻醉,则另抽取1例变更麻醉病例,并检查回访、总结分析资料)。
—→麻醉前知情同意执行情况(麻醉方案、术后镇痛及风险等)、签署知情同意书—→执行手术安全核查—→完整规范填写麻醉单,充分体现过程—→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案—→防治措施及处理规范与流程在方案中体现—→术中输血指针—→PACU—→镇痛治疗的规范执行。
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