射频导管消融治疗快速心律失常指南修订版.docx

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射频导管消融治疗快速心律失常指南修订版

射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）

射频导管消融（RFCA）治疗快速心律失常自1991年引入我国以来，得到了极为迅速的发展与普及。

据不完全统计，2000年一年我国完成射频消融病例已逾万例（136家医院），成功率达到96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9％。

1996年，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFCA治疗快速心律失常的经验加以总结，编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南”（简称指南）。

这一指南对近5年来我国RFCA治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要的指导作用。

近年来，快速心律失常的RFCA治疗在许多方面又有了新的进展，原指南在部分内容上已显落后，不能适应临床工作的需要，为此有必要对其进行修订。

此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFCA治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效的减少并发症、提高成功率，从而进一步提高我国RFCA的整体水平。

1适应证选择

此次修订指南的适应证仍分为明确适应证﹑相对适应证和非适应证三种。

其中明确适应证不等同于绝对适应证，只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受RFCA治疗；相对适应证指有争议的适应证，临床判断中应考虑实施RFCA对患者的综合影响或利弊得失；非适应证不完全等同于禁忌证，只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜接受RFCA治疗。

1．1明确适应证

（1）预激综合征合并阵发性心房纤颤并快速心室率

（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速呈反复发作性者

（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速合并有心动过速心肌病者

（4）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速有血液动力学障碍者

（5）典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者

（6）非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（有特殊标测设备者）

（7）不适当窦速合并心动过速心肌病

（8）梗死后室速，发作频繁和或症状重、药物预防发作效果不好（有特殊标测设备者）

1．2相对适应证

（1）预激综合征合并阵发性心房纤颤心室率不快者

（2）预激综合征无心动过速但是有明显胸闷症状，排除其它原因者

（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、症状轻

（4）阵发性心房颤动反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者

（4）心房扑动发作次数少、症状重

（5）不适当的窦性心动过速反复发作、药物治疗效果不好

（6）梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受（有特殊标测设备者）

（7）频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习

1．3非适应证

（1）预激综合征无心动过速、无症状

（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、发作时症状轻

（3）不适当的窦性心动过速药物治疗效果好

（4）阵发性心房纤颤药物治疗效果好或发作减少、症状轻

（5）频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习

（6）梗死后室速，无特殊标测设备和或发作时心率不快并且药物可预防发作好

1．4儿童适应证（见另文）

2术前准备、术中监护和术后处理

2.1术前准备

2.1.1完善术前检查：

RFCA术前应对患者进行详细的体格检查，获取重要脏器的功能资料，从而对患者的病情进行全面评价。

肝、肾功能和出、凝血异常者应慎重评价其对RFCA的影响，患者是否可耐受RFCA。

合并肺部疾患，如肺气肿或肺大泡者，应考虑锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严重影响。

对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和功能进行全面评价，了解心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄）可预测术中导管操作的难易程度，选择合适的治疗方案以减少并发症发生的几率；控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性。

高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平。

对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作的难度。

2.1.2分析心电生理资料：

全面复习患者的心电图（包括窦性心律和快速心律失常发作时）及其他心电生理资料，如食管电生理检查或既往有创电生理检查的资料。

2.1.3术前药物治疗：

绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期；少数术前心动过速频发的患者，尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段（如食管心房调搏终止室上速）终止心动过速发作。

部分显性房室旁路并发心房颤动且伴快速心室率的患者，术前口服小剂量胺碘酮（0.2bid×1~2w）可明显减少或避免术中因导管机械性刺激所诱发的房颤，便于手术顺利进行。

2.1.4术前谈话：

术前24h内应对患者及其家属说明手术过程，指导患者进行配合，并获得签字同意；需全身麻醉者应通知麻醉科。

2.1.5术前禁食4小时

2.2术中监护

RFCA术中应开放一条以上静脉通路以利补液、静滴药物或注射抢救药物。

除颤器应处于随时备用状态，并有专人负责使用。

专人负责监护患者的心电、血压和一般情况。

术者在术中应全面观察病情变化，特别是心脏X线影像的变化，以及时发现并处理心包填塞等严重并发症。

2.3术后处理

术中顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观察，穿刺动脉的病人应卧床12～24h，沙袋压迫穿刺部位6h。

仅穿刺静脉的病人应卧床6～8h，沙袋压迫穿刺部位2小时。

注意观察血压、心率和心电图的变化以及心包填塞﹑气胸﹑血管并发症的发生。

有并发症的病人经及时处理后，应在监护病房内监护。

出院前常规复查超声心电图和X线胸片，术后建立随访制度，尤其应注意消融后3～6个月内的复发。

术后口服阿司匹林（50～150mg¤d）1～3个月。

3房室旁路

3．1电生理检查与初步标测

3．1．1常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔（希氏束部位）、右室心尖部及高右房部位。

电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房逆行传导顺序、室房逆行传导特性及诱发心动过速。

3．1．2对初步标测结果的解释和判断

3．1．2．1偏心性室房逆行传导顺序可确诊为房室旁路

3．1．2．2向心性室房逆行传导顺序不能排除房室旁路，需鉴别室房逆行激动是通过房室结或房室旁路，室房无明确递减传导提示有房室旁路，但是有递减传导不能完全排除有房室旁路，需通过心动过速发作时的房室关系和特殊刺激方法进行鉴别诊断。

3．1．2．3“希氏束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行激动为向心性，此时要标测右侧游离壁部以发现是否有更早的逆行心房激动点，以免漏诊右侧隐匿性旁路。

3．1．2．4永存左上腔静脉畸形对标测的影响有此畸形时冠状静脉窦巨大，冠状静脉窦标测电极的标测价值降低，仅有助于判断旁路位于左侧或右侧，但对于左侧旁路位置远近的判断价值有限。

3．2消融途径和导管选择与操作

3．2．1左侧旁路

3．2．1．1经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融操作简单易行，是消融左侧旁路常用途径。

中小弯度（例如2.0英寸弯度的Webster红把导管）的消融导管可适应于大约80％的左侧旁路的消融，其余20％的旁路可能需要其它弯度的导管。

对于左后间隔及左中间隔部位旁路选择弯度较小的消融导管易于到位；而对于左侧远端旁路有时则需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触。

经动脉逆行途径消融左侧旁路的导管操作并发症主要为左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。

左心室穿孔较为常见，为心包填塞的常见原因之一；主动脉穿孔较为少见，但后果极为严重，常导致严重主动脉瓣返流，包括合并感染性心内膜炎而需要行主动脉瓣置换术；冠状动脉损伤更为少见，为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。

左心室穿孔的原因多为导管打弯和前送勾挂在二尖瓣瓣下时用力过度和过快所致，注意操作技巧或在瓣下导管到位确实有困难时改用穿间隔法可基本避免左心室穿孔；而主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤虽然更为少见，但却由于其操作的特殊性，即使对于有经验的术者亦难以确保完全避免。

原因是导管呈弯状跨瓣虽可避免穿孔，但这种方式跨瓣时常需边送边旋转导管，导管顶端容易进入左冠状动脉，不得不选择导管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法，这种情况下如果用力过大，少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。

3．2．1．2经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融指消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房，在二尖瓣环的心房侧标测消融。

适用于导管勾挂到瓣下困难，或虽可以勾挂在瓣下但不能成功消融等情况。

这一方法的操作技巧是将导管尽量回撤到适中位置，然后旋转导管指向二尖瓣口，轻轻用力较快的弯曲导管使之跨过二尖瓣口。

注意如反复尝试仍不成功则应改用穿间隔途径，因为消融导管经左心室逆行跨过二尖瓣口操作时用力使导管打弯的操作有造成左心室后壁穿孔的危险，尤其消融导管在左心室内过深，用力弯曲导管并有推送操作时容易发生。

3．2．1．3穿房间隔途径是经动脉逆行途径必不可少的补充，如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途径失败时必需采用穿间隔途径，少部分左侧旁路在二尖瓣环心室侧导管不易到位和消融成功，相反采用穿间隔途径在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于消融成功。

相对于经动脉逆行途径而言，穿间隔途径可完全避免损伤主动脉瓣，穿间隔途径局限性是增加操作，只有技术熟练者才能减少操作有关的并发症。

熟练房间隔穿刺技术不等于熟练经房间隔途径消融，这种操作有其特殊性，送入消融导管时应持续X线透视，以免电极穿破左心房，每次经鞘管送入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管，以预防卒中等动脉栓塞性并发症。

。

3．2．1．4投照角度RAO30°常用，该投照角度左室长轴展开好，易指引消融导管钩挂到二尖瓣环下；LAO45°是重要补充，在对导管走行有任何疑问时均应行LAO45°透视。

这一透视角度有助于判断导管贴靠于间隔或游离壁，当消融导管顶端位于左希氏束下方，RAO透视下可误认为在左侧游离壁，此时如放电则将导致Ⅲ°房室传导阻滞。

另外，该投照角度对消融左侧间隔部位旁路有帮助，尤其是对左侧希氏束旁旁路。

3．2．2右侧旁路

3．2．2．1股静脉途径操作简单方便。

消融右侧游离壁旁路时增强导管贴靠的方法有两种，一种方法是消融导管的倒“U”字塑形，另一种是采用SR0号SWARTZ鞘管加强支持。

右侧游离壁及右侧间隔旁路选择中弯加硬导管，对三尖瓣环上右前10-11点位置的旁路用小弯导管，在SR0号SWARTZ鞘管支持下呈倒“U”字塑形对于困难病例将很有帮助。

右侧旁路消融应用SWARTZ鞘管增强导管的支持力，以便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置，尤其对于三尖瓣环前及前侧游离壁部位旁路的消融具有重要意义。

因而，近几年SWARTZ鞘管应用于右侧旁路消融的比例增加。

右侧SWARTZ鞘管的型号根据顶端弯度有SR0、SR1、SR2、SR3和SR4等多种，原设计为针对三尖瓣环的不同部位，后来三尖瓣环各部位均使用SR0号鞘管，其它型号基本上不再使用。

3．2．2．2上腔静脉途径很少应用

3．3消融靶点的确定

3．3．1最早前向心室激动点（EVA）和或最早逆向心房激动点（EAA）为消融靶点。

尤其对EAA，应强调“最早”，EAA处A/V比值不定。

3．3．2间隔旁路靶点图的特殊性

3．4消融

3．4．1射频功率由于温度控制消融能更为有效的控制能量的稳定释放，减少焦痂形成的几率，故建议采用温度控制消融，预设温度为60°，功率可预设在50W。

非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率，贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位决定。

消融电极在二尖瓣环下贴靠较好，电极周围血流少、散热慢，可选择较低的功率（10~15W）；消融电极在二尖瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不紧密且消融电极周围血流好、散热快，可选择较高的功率（20-50W）。

放电过程中严密监测阻抗。

放电5s内未阻断旁路传导者应微调靶点位置，以尽量保证5s内阻断旁路。

3．4．2消融时机

3．4．2．1窦性心律主要适用于显性旁路，少部分隐匿性旁路由于在心室起搏或心动过速放电阻断旁路后因心动过速终止和/或激动顺序的改变消融电极反复移位而导致不能永久阻断旁路者，亦可在有效靶点采取窦性心律下放电，临近希氏束和房室结旁路的消融亦应在窦性心律下放电。

3．4．2．2心室起搏适用于显性旁路和隐匿性旁路，但是邻近希氏束和房室结旁路有特殊性，见下面内容。

3．4．3．3心动过速适用于显性旁路和隐匿性旁路，尤其是邻近希氏束和房室结旁路

3．5特殊类型房室旁路

3．5．1邻近希氏束和房室结旁路

3．5．1．1希氏束旁旁路定义右侧希氏束旁旁路指位于右室前间隔部位且有效靶点可记录到希氏束电位的旁路，左侧希氏束旁旁路指位于左室间隔部位且有效靶点可记录到希氏束电位的旁路。

3．5．1．2左中间隔旁路定义左中间隔旁路少见，指左侧希氏束旁旁路下方与左后间隔旁路上方这一范围内的旁路。

与其它部位的间隔旁路一样，左中间隔旁路亦为X线影像与解剖部位相结合的定位，并非完全的解剖学意义上的定位。

3．5．1．3旁路分布分布范围广，包括右前、中、后间隔和左侧希氏束旁、左中间隔，在这些部位消融均有导致房室传导阻滞并发症的可能，另外旁路逆行激动顺序呈向心性或接近向心性，易与正常传导途径混淆，增加确定靶点图的难度，因此邻近希氏束和房室结旁路无论在标测上或是在消融上均有与其它旁路不同之处。

3．5．1．4标测旁路参与的心动过速发作时标测的靶点最可靠，可完全排除正常传导途径的影响；心室起搏标测要注意排除室房传导经正常传导途径的可能；对显性旁路可在窦性心律下标测。

在间隔部位操作导管的同时应严密监测QRS形态及心内激动顺序的变化，以及时发现机械刺激阻断旁路传导部位有助于尽快标测到消融靶点，因希氏束旁旁路易被机械刺激阻断传导，如果旁路机械刺激阻断5分钟以上仍不恢复传导者可在窦性心律下在机械刺激阻断旁路传导部位巩固消融，但这种尝试性消融仅限于经验丰富的术者。

左侧希氏束旁旁路逆行心房激动顺序有一定特殊性，右侧希氏束旁、冠状窦口和冠状静脉窦远端逆行心房激动顺序时间差别较小，虽然左侧希氏束旁逆行心房激动最早，但是较以上三个部位的逆行心房激动提前较少。

因此，对于逆行心房激动顺序符合以上特点时应高度怀疑左侧希氏束旁旁路并且经动脉逆行途径在该部位标测。

3．5．1．5消融心室起搏下放电消融邻近希氏束和房室结旁路时不同心内激动顺序变化的解释：

（1）心内激动顺序无改变一种可能是旁路未阻断，但阻断了正常传导途径，另一种可能是旁路和正常传导途径均未被阻断；

（2）表现为室房分离一种可能是同时阻断了旁路和正常传导途径，另一种可能是阻断了旁路、未影响正常传导途径；（3）心内激动顺序改变、但无室房分离，多是阻断了旁路传导，但是不能排除阻断正常传导途径的可能。

以上三种情况均需在停止起搏恢复窦性心律后方可判断是否阻断了正常传导途径，因此对邻近希氏束和房室结旁路应避免在心室起搏下较长时间的放电消融。

对于邻近希氏束和房室结旁路亦可以在其参与的AVRT时消融，无论阻断旁路或是正常传导途径均会表现为心动过速的突然中止并恢复窦性心律，可尽早判断消融效果，是阻断旁路或是正常传导途径，如果阻断旁路则可在窦性心律下继续巩固放电，否则立即停止放电。

临近希氏束和房室结旁路可以在窦性心律下消融，对于显性旁路，试放电5s，如不能阻断旁路则立即停止放电，继续标测寻找更好的靶点；对于隐匿性旁路，在心室起搏时标测靶点，停止起搏后在窦性心律下放电，放电5~10s后在不停止放电的条件下给予2~3s的心室起搏观察是否有室房分离或激动顺序改变等旁路阻断的现象，如旁路已被阻断，则继续在窦下心律下放电，如旁路未被阻断，则停止放电。

窦性心律下放电的优点是可及时发现房室传导受损的征象。

3．5．2关于后间隔旁路后间隔部位的复杂解剖结构也使该部位旁路有其特殊性，部分符合右后间隔显性旁路心电图特征的典型B型预激有时在右后间隔部位不能消融成功，右后间隔部位虽然心室激动较QRS波提前明显，但是EVA和或EAA是在左室后间隔部位并且在该部位易消融成功。

另外后间隔部位旁路成功靶点位于冠状窦口内5mm~10mm前上缘者不少见，对于后间隔旁路在典型右后间隔部位消融失败和在左后间隔部位（经动脉逆行途径）标测不到更好的靶点图时应考虑到冠状窦口内标测与消融。

3．5．3心外膜旁路

心外膜旁路经心内膜标测不到理想靶点图并且经心内膜不能消融成功，因此外科手术切割治疗曾是这类旁路的主要根治手段，但是近年来器械和技术的进步提高了心外膜旁路导管消融成功率，表现在以下几个方面。

3．5．3．1盐水灌注消融导管可增加损伤深度

3．5．3．2对旁路有关解剖认识更深入造影指示冠状静脉窦及心中静脉憩室处心外膜旁路的标测与消融

3．5．3．3通过特殊消融途径消融冠状静脉窦内途径消融易损及心外膜，有助于阻断左侧心外膜旁路，但是经此途径消融必需有明确适应证，另外最好采用温度控制消融；经穿房间隔途径对左侧心外膜旁路也有一定意义，因心房壁薄，在二尖瓣环心房侧消融可以损伤心房壁全层并损及心外膜。

3．5．3．4关于右侧心外膜旁路右侧心外膜旁路在三尖瓣环水平远离心内膜，因而在三尖瓣环水平心内膜消融不易阻断旁路，但是在心房侧旁路的入口距心内膜距离短，仅为右心房房壁厚度，在此处消融易阻断心外膜旁路，该处记录的局部双极心内膜电图的A波振幅较大，可远大于V波振幅，在X线影像上此点不同于多数旁路在三尖瓣环上，而是偏离三尖瓣环较远，此处的逆行心房激动亦提前于同一水平三尖瓣环上的最早逆行心房激动点（EAA）。

对于显性心外膜旁路，如以心房侧三尖瓣环上最早前向心室激动点（EVA）为靶点，亦不能阻断旁路。

3．5．4慢传导旁路

慢传导旁路是一类具有慢传导特性的隐匿性旁路

3．5．4．1持续性交界区反复性心动过速（Permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：

系指由位于交界区的慢旁路作为逆传支所形成的AVRT。

其诊断要点有如下几条。

①临床特点：

a多见于年轻人及儿童；b心动过速反复发作，并可因心动过速频发而致心脏扩大及（或）心功能不全；c药物治疗效果不好。

②心电图特点：

aP′波在Ⅱ、Ⅲ、avF、V2~V6导联呈负向，在avR导联呈正向；bR－P′≥P′－R。

③电生理特点：

a心室刺激或心动过速时室房传导最早激动点位于冠状窦口及其附近；b经旁道的室房传导呈递减或文氏传导。

3．5．4．2其他部位慢传导旁路：

①非位于冠状窦口及其附近的具有递减传导特性的旁路所致的AVRT。

这类心动过速具有PJRT的临床特点，其诊断类同PJRT。

②慢旁道参与的AVRT。

导致这类心动过速的慢旁路传导速度慢，但无明显的递减传导，其心动过速的特点类似AVRT。

只是其消融靶点图V、A波不融合，其间有等电位线。

由于无V、A波融合，故标测EAA比典型旁路难度大。

3．5．5Mahaim纤维

3．5．5．1房束纤维（atrial-fascicularfiber）：

起自右心房，经三尖瓣环和右室心内膜走行，终止于右束支远端和/或其周围的心室肌，只有前传功能和递减传导特性，参与形成顺向性AVRT，QRS波群为左束支阻滞图形和电轴左偏，需与其它宽QRS心动过速鉴别诊断。

标测：

①沿三尖瓣环以固定频率作心房刺激，刺激信号至Delta波间期最短的刺激部位为Mahaim纤维在心房的起始位置，在此部位邻近的三尖瓣环上进一步标测寻找Mahaim电位，双极记录时Mahaim电位高频双相，与希氏束电位相似。

②三尖瓣环上标测到Mahaim电位的部位可作为消融靶点，可在窦性心律、心房起搏或心动过速时标测，但是最好在后两种情况下标测，以及时发现导管机械性损伤Mahaim纤维传导的位置。

③消融导管顶端机械刺激阻断Mahaim纤维传导的部位可作为确定消融靶点的参考。

消融时导管操作与右侧游离壁旁路类似。

消融应在心房起搏显示Mahaim纤维传导时（呈宽QRS）进行，易判断消融是否有效。

文献报告Mahaim纤维在三尖瓣环上5-11点位置。

3．5．5．2结室纤维（nodal-ventricularfiber）：

合并于房室结双径路，起自房室结下部慢径路部位，中止于右心室，心动过速时QRS呈左束支阻滞形态、电轴左偏。

与房室结折返性心动过速类似，心动过速时向心房侧可呈文氏传导，由于属宽QRS心动过速，因此需与室速鉴别，消融方法同改良房室结慢径。

3．5．5．3结室纤维与房束纤维鉴别这两种Mahaim纤维参与的心动过速QRS形态类似，需鉴别诊断，心动过速发作时在右房侧壁早搏刺激是进行鉴别的重要刺激，如能使心室和希氏束激动提前，而房室结周围的心房激动时间未提前，这说明除房室结之外房室之间还有其它联系，如果其它特征符合Mahaim纤维，可诊断为房束纤维，而不是结室纤维。

3．5．5．4排除其它宽QRS心动过速

3．5．6心脏畸形

3．5．6．1Ebstein畸形合并旁路

大约5％～20％的Ebstein畸形病例合并预激综合征，旁道多位于右侧，常见部位为右后间隔和右后侧壁。

准备接受Ebstein畸形纠正手术者，旁道的阻断宜在术中一并进行。

标测消融方法与右侧旁路类似，但应注意以下几点：

Ebstein畸形病例发生AVRT或房颤时症状重，应尽量简化刺激程序和减少心律失常诱发；右室房化使得靶点图的V波振幅相对较小；瓣膜下移使消融电极贴靠困难，使用加硬导管或长鞘管增加支持和稳定性有助于提高成功率和减少复发。

文献报告Ebstein畸形易合并多旁路。

3．5．6．2永存左上腔静脉畸形永存左上腔静脉畸形对旁路消融的影响表现在以下三个方面：

（1）冠状静脉窦电极放置经左锁骨下静脉穿刺时导丝经脊柱左侧走行，类似进入降主动脉，但与进入降主动脉的主要区别是锁骨下穿刺时血液颜色暗且流出速度慢、导丝在脊柱左侧向下不过隔肌而是沿冠状静脉窦走行进入右心房；

（2）冠状静脉窦标测合并永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦对左侧旁路的精确标测价值较小，原因是其直径巨大，标测电极在冠状窦内近于上下垂直于二尖瓣环，而不是通常的平行走行。

从冠状静脉窦记录的心房激动顺序不能准确反映心内膜的心房激动顺序，在标测上的意义主要是鉴别旁路位于左侧或是右侧；（3）消融途径由于冠状静脉窦口巨大，穿刺房间隔时应特别小心，以免经冠状静脉窦内穿入心包或左心房。

3．5．6．3其它畸形主要指镜面右位心、大动脉转位等先天性心脏畸形，必需熟悉不同畸形的解剖特征和确定正常传导途径位置，以免造成传导阻滞并提高成功率。

3．5．7多旁路指相距2cm以上的旁路≥2条，与单一旁路相比会增加标测难度和消融难度，尤其是两条旁路邻近时，在较大范围内激动顺序差别较小，不易标测到EVA或EAA，两条旁路邻近时如果放电阻断其中一条后心内激动顺序变化较小，不易发现，致使有效靶点放电时间不够，停止放电后可恢复传导，使操作时间和放电次数增加。

因此放电过程中应严密监测激动顺序的变化，对可能阻断旁路部位应继续给予足够时间的巩固放电，首先彻底阻断一条旁路，以减少另一条或多条旁路标测和消融的困难度。

3．5．8复合心律失常不多见，按其发生的常见顺序依次为AVRT合并AVNRT、AVRT合并心房扑动、AVRT合并房性心动过速等。

对明确的心律失常首先消融，使复合心律失常简单化，即所谓“剥笋法”。

4房室结折返性心动过速

4．1电生理检查与初步标测

4．1．1常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔（希氏束部位）、右室心尖部及高右房部位。

必须明确希氏束位置，横位心者（肥胖、老年）冠状静脉窦口和希氏束位