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剖宫产临床路径
计划性剖宫产临床路径标准住院流程
一、适用对象:
第一诊断首选治疗方案为拟行子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:
74.1)
二、诊断依据:
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社2007年1月第1版)
三、选择治疗方案的依据:
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社2007年1月第1版)
1.骨盆及软产道异常;
2.胎儿巨大;
3.羊水过少;
4.头盆不称;
5.高龄初产妇;
6.胎儿窘迫;
7.有影响阴道分娩的各种合并症;
8.征得患者及家属的同意。
四、临床路径标准住院日为8天
五、进入路径标准:
1.第一诊断必须是首选治疗方案符合ICD-9-CM-3:
74.1手术编码;
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
六、术前准备(术前评估)0-1天所必须的检查项目:
1.血常规;
2.凝血常规;
3.其它根据病情需要而定。
七、选择用药:
抗生素第一代头孢类,预防性用药时间为断脐后30分钟。
八、手术日为入院第1-2天
1.麻醉:
硬膜外或腰硬联合;
2.手术内置物:
无
3.术中用药:
缩宫素及其他必需用药
4.输血:
必要时
九、术后住院恢复5-7天
1.术后复查的检查项目:
血常规(必要时);
2.术后用药:
促子宫收缩药物
3.预防性抗菌药物:
第一代头孢类(静脉用),术后72小时内停止静脉抗生素。
十、出院标准:
(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)
1.一般状况好,体温正常;
2.伤口无红肿;
3.阴道出血少。
十一、有无变异及原因分析:
1.患者原因入院后5-6日手术;
2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗
3.新生儿黄疸转入儿科,母亲等待新生儿出院而留院;
4.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察,导致住院时间延
长;
计划性剖宫产临床路径表单
适用对象:
第一诊断拟行子宫下段剖宫产术者(ICD-9-CM-3:
74.1)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
6天
日期
住院第1天
住院第1-2天(手术日)
住院第2-3天(术后第1日
诊
疗
工
作
□将分娩及剖宫产诊疗计划书交给孕妇并进行相关沟通、签字
□询问孕期情况、既往病史与体格检查
□完成产科入院记录及首次病程录
□开出常规检查、化验单
□上级医师查房与分娩方式评估
□确定诊断和手术时间
□完成上级医师查房记录、术前小结、手术审批书
□签署“分娩及手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□签署“新生儿疾病筛查同意书”
□完成麻醉科“麻醉知情同意书”
□完成“术前准备”
□向孕妇及家属交代术前注意事项
□手术(剖宫产术)
□完成手术记录
□完成手术日病程记录、产时记录和上级医师查房
□向孕妇及家属交代术后注意事项
□确定有无手术并发症
□确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访)
□医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
□医生查看新生儿情况
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
医
嘱
长期医嘱:
□产科常规护理
□二级护理
□普食
□左侧卧位
□自数胎动1h/tid
□间断吸氧30分钟/tid
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规
□ 凝血常规
□ 血型鉴定+血型交配
□ 生化组合Ⅰ
□ 免疫组合Ⅱ
□ HIV-抗体
□ 心电图
□ B超
□ 胎心监护
□ 拟明日上午时在麻醉下行子宫下段剖宫产术
□ 明晨禁食
□ 常规备皮
□抗生素皮试
□留脐血(必要时)
长期医嘱:
母体
□硬麻后护理常规
□一级护理
□禁食六小时后流质
□平卧六小时后改自由体位
□留置尿管*2天
□会阴擦洗*2天
□观察宫底及阴道出血情况
□乳房护理
□催产素10Uimq6h*4次
新生儿
□剖宫产新生儿护理常规
□母乳喂养
□新生儿口腔护理
□新生儿脐部护理
□经皮测胆红素
□新生儿沐浴1次/日
临时医嘱:
母体
□心电监护、吸氧、测血氧饱和度六小时
□腹部压沙袋六小时
□5%GS250ml+抗生素ivgtt断脐后立即
□5%GS250ml+抗生素ivgttst
□补液,维持水电平衡
新生儿
□5%GS500ml新生儿必要时口服
□5%碳酸氢钠250ml口腔护理用
□生理盐水250ml外用
□婴儿扑粉2盒
□鞣酸软膏2盒
□妥布霉素滴眼液1盒
□日常生活能力评分1次
□维生素K15mgim1/日
□小换药2次
□脐血溶血病筛查(必要时)
剖宫产术后常规护理:
□产科护理常规
□一级护理
□流食
□观察宫底及阴道出血情况
□乳房护理
□5%GS250ml+抗生素ivgttbid*3天
临时医嘱:
□血常规(必要时)
新生儿
□乙肝疫苗5ugimst
护
理
工
作
□ 入院介绍(介绍病房环境、设施和设备)
□ 入院护理评估
□ 静脉取血
□ 指导孕妇到相关科室进行超声等检查
□ 术前病人准备(术前沐浴、更衣、备皮)
□抗生素皮试
□ 术前物品准备
□ 术前心理护理
□ 提醒孕妇明晨禁食水
□ 随时观察产妇情况
□ 帮助产妇早开奶、早吸吮
□ 术后心理护理及生活护理
□ 健康教育(包括饮食等指导产妇术后活动)
□ 夜间巡视
□ 注射乙肝疫苗
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□拔除尿管并指导协助产妇下床排尿
□ 夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
3.
□无□有,具体原因:
1.
2.
3.
□无□有,具体原因:
1.
2.
3.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
日期
住院第3-4天(术后第2天)
住院第4-5日(术后第3天)
住院第6-8天(出院日)
诊
疗
工
作
□医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
□医生查看新生儿情况
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部伤口换药
□上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
□医生查看新生儿情况
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部伤口换药(必要时)
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□医生查看新生儿情况
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向产妇交代出院后的注意事项,如:
产褥期禁性生活及盆浴;术后42天母婴体检;术后严格避孕两年;母乳喂养
医
嘱
长期医嘱:
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱:
母体
□腹部切口换药
□促子宫收缩药物口服
新生儿
□卡介苗0.1IDst
临时医嘱:
母体
□二级护理
□口服抗生素
新生儿
□新生儿疾病筛查组合
临时医嘱:
□腹部切口拆线
□出院带药
□出院
护
理
工
作
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□新生儿母乳喂养后72小时抽足跟血筛查
□新生儿听力筛查
□夜间巡视
□指导产妇术后康复
□出院宣教
□指导产妇办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有,
具体原因:
1.
2.
3.
□无□有,
具体原因:
1.
2.
3.
□无□有,
具体原因:
1.
2.
3.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
三、临床路径患者告知单
入院第一天
入院第二天
入院第三天
医生的工作
护士的工作
患者及家属的
工作
入院第天(手术日)
术前术后
入院第天
(术后第一天)
医生的工作
护士的工作
患者及家属的
工作
入院第天
(术后第二天)
入院第天
(术后第三天)
入院第天
(出院日)
医生的工作
护士的工作
患者及家属的
工作
四、变异记录单
姓名:
性别:
住院时间:
住院号:
护士长签名:
主治医师签名:
日期
变异
原因
对住院日影响
护士签名
责任组长
住院医生
主治医生
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- 剖宫产 临床 路径