技术规范标准项临床护理技术操作标准项.docx

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技术规范标准项临床护理技术操作标准项

55项临床护理技术操作标准（49-55项）

（试行）

广西壮族自治区卫生厅

二○○八年二

总策划：

高枫

策划：

尤剑鹏

编写组：

梁远王建政张益民应燕萍胡艳宁

曾雪梅磨琨雪丽霜崔妙玲杨红叶

马丽娅张萍萍李新萍戴艳萍马辉

校对：

马辉余丽黄惠桥吴芳兰

前言

随着医学科学技术迅速发展，新理论、新知识、新技术的不断涌现以及诊疗仪器和医疗设备的不断更新，对进一步规范护理技术提出了更高的要求，迫使护理专业理论与技能必将进一步丰富和拓展。

为此，我厅组织护理专家并在广泛征求意见的基础上编写了《广西壮族自治区临床护理技术操作标准（试行）》（以下简称《标准》），旨在使护理技术操作进一步科学化、规范化，让护理人员在护理实践中有章可循，进一步提高临床医疗护理质量。

《标准》的出台必将使我区护理技术操作进一步规范化。

因此，各级各类医疗机构必须严格遵照执行，并在执行的过程中总结经验，对发现的问题及时反馈给我们，以便做进一步的修改，使其日臻完善。

在《标准》的制订过程中，得到了广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区人民医院、广西中医学院第一附属医院、广西瑞康医院、南宁市第一人民医院、柳州市人民医院等单位领导及全区护理管理人员的大力支持和配合，借此谨致谢意！

广西壮族自治区卫生厅

二〇〇八年二月三日

一、口腔护理操作评分标准（标准分100分）................

（1）

二、鼻饲法评分标准（标准分100分）......................（5）

三、热水袋使用法操作评分标准（标准分100分）...........（10）

四、卧床患者更换床单法评分标准..........................（13）

五、无菌技术基本操作法评分标准（标准分100分）..........（17）

六、一般洗手法评分标准（标准分100分）..................（23）

七、穿脱隔离衣法评分标准（标准分100分）................（25）

八、皮内注射（青霉素皮试）法评分标准....................（28）

九、肌内注射法评分标准..................................（33）

十、密闭式静脉输液技术评分标准..........................（38）

十一、密闭式静脉输血法评分标准..........................（43）

十二、头皮式体表静脉留置针法评分标准....................（49）

十三、氧气吸入技术（壁式）评分标准（标准分100分）......（54）

十四、氧气筒式氧疗法评分标准（标准分100分）.............（58）

十五、静脉采血技术评分标准（标准分100分）..............（62）

十六、动脉血标本采集技术评分标准（标准分100分）........（67）

十七、自动洗胃机洗胃技术评分标准（标准分100分）..........（71）

十八、注射器洗胃法评分标准（标准分100分）..............（77）

十九、中心吸引装置吸痰法评分标准（标准分100分）..........（82）

二十、电动吸引器吸痰法评分标准（标准分100分）............（87）

二十一、胃肠减压术评分标准（标准分100分）..............（92）

二十二、更换胸膜腔闭式引流装置评分标准（标准分100分）

................................................（97）

二十三、膀胱冲洗术评分标准（标准分100分）............（100）

二十四、心电监护评分标准（标准分100分）..............（103）

二十五、除颤术评分标准（标准分100分）................（106）

二十六、简易呼吸器使用评分标准（标准分100分）........（109）

二十七、早产儿暖箱的应用评分标准（标准分100分）.......（112）

二十八、生命体征测量操作评分标准（标准分100分）.......（115）

二十九、外科手消毒评分标准（标准分100分）............（122）

三十、女患者导尿法评分标准（标准分100分）............（124）

三十一、男患者导尿法评分标准（标准分100分）..........（130）

三十二、灌肠法评分标准（标准分100分）................（136）

三十三、换药法评分标准（标准分100分）................（140）

三十四、氧气射流雾化吸入法评分标准（标准分100分）....（143）

三十五、血糖测量操作评分标准（标准分100分）..........（146）

三十六、静脉注射操作评分标准（标准分100分）..........（149）

三十七、经外周插管的中心静脉导管（PICC）评分标准

（标准分100分）...............................（153）

三十八、冰袋冷敷法操作评分标准（标准分100分）........（158）

三十九、输液泵或微量泵的使用（标准分100分）..........（161）

四十、轴线翻身法评分标准（标准分100分）..............（165）

四十一、造口护理评分标准（标准分100分）..............（169）

四十二、光照疗法的操作评分标准（标准分100分）........（174）

四十三、脐部护理操作评分标准（标准分100分）..........（178）

四十四、咽拭子标本采集法操作评分标准（标准分100分）

..............................................（181）

四十五、听诊胎心音技术考核评价评分标准（标准分100分）

..............................................（184）

四十六、产时会阴消毒技术考核及评分标准（标准分100分）

..............................................（187）

四十七、痰标本采集法操作评分标准（标准分100分）......（191）

四十八、口服给药操作评分标准（标准分100分）..........（195）

四十九、协助患者移向床头法评分标准（标准分100分）....（199）

五十、协助患者由床上移至平车法评分标准（标准分100分）

................................................（202）

五十一、皮下注射法操作评分标准（标准分100分）........（208）

五十二、心肺复苏评分标准（标准分100分）..............（212）

五十三、患者约束法评分标准（标准分100分）............（217）

五十四、“T”管引流护理（标准分100分）................（222）

五十五、血氧饱和度监测评分标准（标准分100分）（225）

四十九、协助患者移向床头法评分标准

（标准分100分）

程序

规范项目

分值

评分标准

扣分

得分

操

作

前

准

备

20

分

1.    仪表端庄，着装整洁

2

一处不符合要求扣1分

2.    评估：

（1） 了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力

（2） 了解患者有无约束、各种管路情况

（3） 对清醒的患者,解释操作目的，取得患者配合

10

未评估扣6分；评估不全一项扣2分；未解释扣4分

3.         洗手，戴口罩

2

一处不符合要求扣1分

4.         根据患者情况，由1名或2名护士操作

6

一处不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

1.    视患者病情放平床头

4

不符合要求扣3分

操

作

流

程

60

分

2.    将枕头横立于床头，避免撞伤患者

4

不符合要求扣3分

3.     单人法：

（1）   使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面

（2）   护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移

40

一处不符合要求扣10分

4.    双人法：

护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臂部，或两人同侧一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头

40

一处不符合要求扣10分

5.    放回枕头，抬高床头，观察患者搬动后病情有无变化

8

未评估扣5分；评估不全一处扣3分

6.    协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致谢

3

一处不符合要求扣2分

7.    洗手

1

未洗手扣1分

操

作

后

评

价

15

分

1.    按消毒技术规范要求分类整理使用后物品

3

一处不符合要求扣1分

2.    正确指导患者：

告知患者操作目的和方法，以取得患者的配合

5

未指导扣5分；指导不全一处扣2分

3.    语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效

2

态度、语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分

4.    全过程动作熟练、规范，符合操作原则

5

一处不符合要求酌情扣1～2分

回

答

问

题

5

分

目的：

帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适

注意事项：

1.   注意遵循节力原则

2.   护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全

5

一处回答不全或回答错误扣0.5分

五十、协助患者由床上移至平车法评分标准

（标准分100分）

程序

规范项目

分值

评分标准

扣分

得分

操

作

前

准

备

20

分

1.    仪表端庄，着装整洁

2

一处不符合要求扣1分

2.    评估：

（１） 了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力

（２） 了解患者有无约束、各种管路情况

（３） 向清醒患者解释操作目的,取得配合

10

未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分

3.    洗手，戴口罩

2

一处不符合要求扣1分

4.    准备用物：

平车，必要时准备中单（大浴巾或过床易）。

根据患者情况选择适当的移动方法

6

少一件或一件不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

1.    携用物至患者床旁，核对床号、姓名

3

不核对扣3分；核对不全一处扣1分

2.    告知患者移动方法及配合的注意事项

3

未告知扣3分；解释不全扣1分

3.    挪动法：

适用于能在床上配合动作者

（1）移开床旁桌、椅，松开盖被

（2）帮助患者移向床边

操

作

流

程

60

分

（3）平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上

（4）护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部，再移动上身）

（5）为患者盖好被，使患者舒适

50

一处不符合要求扣5分

4.    一人法：

适用于儿科患者或者体重较轻的患者：

（1）  将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车

（2）  松开盖被，协助患者穿衣

（3）  将盖被铺于平车上，患者移至床边

（4）  协助患者屈膝，一臂自患者起患者移步转身

（5）  将患者轻放于平车上，为患者盖好被

50

一处不符合要求扣5分

操

作

流

程

60

分

5.      两人法：

适用于不能自行活动或体重较重者

（1）   将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车

（2）   松开盖被，协助患者穿衣,将盖被平铺于平车上

（3）   二人站于床同侧，将患者移至床边

（4）        一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部

（5）   另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者

（6）   使患者身体稍向护士倾斜

（7）   两名护士同时合力，抬起患者移步转向平车

（8）   将患者轻放于平车上为患者盖好被子

50

一处不符合要求扣5分

6.    三人搬运法：

适用于不能自行活动或体重较重者

（1）  将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车

（2）  松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上

操

作

流

程

60

分

（3）  三人站于床同侧，将患者移至床边

（4）  一名护士托住患者头、肩胛部

（5）  另一名护士托住患者背部、臀部

（6）  第三名护士托住患者腘窝、小腿部

（7）  三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜

（8）  同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被子

50

一处不符合要求扣5分

7.    四人搬运法：

适用于病情危重或颈腰椎骨折患者

（1） 移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边

（2） 在患者腰、臀下铺中单

（3） 一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部

（4） 第二名护士站于床尾，托住患者两腿

（5） 第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角

（6） 四人合力同时抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被子

（7） 患者从平车返回病床时，则反向移动

50

一处不符合要求扣5分

操

作

流

程

60

分

8.     “过床易”使用法：

适用于不能自行活动的患者

（1）   移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边

（2）   平车与病床处于同一水平，固定平车

（3）   护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身

（4）   将“过床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45°轻推患者

（5）   站于车侧护士，向斜上方45°轻拉协助患者移向平车

（6）   待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出

50

一处不符合要求扣5分

9.        稳妥安置患者，取舒适卧位，致谢

2

一处不符合要求扣1分

10.    洗手

2

未洗手扣2分

操

作

后

评

价

15

分

1.      按消毒技术规范要求分类整理使用后物品

3

一处不符合要求扣1分

2.      正确指导患者：

告知患者目的和方法，以取得患者的配合

5

未指导扣5分；指导不全一处扣2分

3.      语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效

2

态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分

4.      全过程动作熟练、规范，符合操作原则

5

一处不符合要求酌情扣1～2分

回

答

问

题

5

分

目的：

运送不能下床的患者

注意事项：

1.    搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适

2.    尽量使患者靠近搬运者，以符合节力原则

3.    将患者头部置于平车的大轮端,以减轻颠簸与不适

4.    推车时车速适宜。

护士站于患者头侧，以观察病情,下坡时应使患者头部在高处一端

5.    对骨折患者,应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运

6.    在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅

5

一处回答不全扣0.5分

五十一、皮下注射法操作评分标准

（标准分100分）

程序

规范项目

分值

评分标准

扣分

得分

操

作

前

准

备

20

分

1.    仪表端庄，着装整洁

2

一处不符合要求扣1分

2.    核对医嘱、治疗单（卡）

5

未核对扣5分；一处不符合要求扣1分

3.        评估：

（１）  询问、了解患者身体状况

（２）  了解患者有无药物过敏史

（３）  评估注射部位状况

（４）  解释操作目的，取得患者配合

6

未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分

4.    洗手，戴口罩

2

一处不符合要求扣1分

5.    用物准备：

治疗车、治疗盘1个（若无菌治疗巾为单层，需先在底层铺上清洁治疗巾）、无菌治疗巾包、无菌容器、无菌持物钳、适合型号的一次性注射器、棉签、药液、皮肤消毒剂、砂轮、医嘱单、治疗单、笔、盛污容器、利器盒，无菌纱布

5

少一件或一件不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

1.    按无菌技术规范铺无菌盘

3

手污染无菌治疗巾内面，铺盘方法不对酌情扣分

2.    核对医嘱单、治疗单（床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间）及检查药物质量（药名、剂量、生产批号、对光检查药液是否浑浊、沉淀或有絮状物，瓶身有无裂痕） 请他人再次核对药物。

安瓿锯痕，消毒后折断

5

不核对扣4分、未检查一项各扣2分；检查不全扣1分；锯后不消毒安瓿扣1分

3.    抽吸药液，排尽空气，套上安瓿，置于无菌盘内

5

注射器选择不当、吸药及排气方法不对、未调整针尖斜面及活动针栓、吸药及排气方法不对，浪费药液各扣1分；吸好的药液未放治疗盘内、未盖好各扣1分；无双人核对药物扣2分

4.    核对床号、姓名，告知药名和作用，协助患者取舒适体位

8

未核对扣4分；不告知扣3分；体位不舒适扣2分

5.    选择注射部位：

上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背、大腿外侧方

6

选择注射部位不对扣5分；在硬结、炎症或皮肤病变处进针扣2分

操

作

流

程

60

分

6.       常规消毒皮肤，消毒范围直径在5cm以上

3

消毒范围及方法不正确各扣2分

7.       再次核对药物，排气

5

不再次核对扣2分；排气方法不正确或空气未排尽各扣1分；污染和浪费药液各扣1分

8.       一手拇指、食指绷紧皮肤，另一手持针以食指固定针栓，将针梗的2/3以30～40°迅速刺入皮下，（消瘦者及小儿酌减）回抽活塞，无回血，缓慢注入药物

12

不指导扣2分；不绷紧皮肤、进针角度、手法不对、过深或过浅各扣2份，注药前不回抽或回抽有血各扣2分；不固定针栓，速度不当各扣2分

9.       注射毕，快速拔针，棉签按压针眼处

4

拔针不固定针栓、拔针慢各扣2分；不用棉签压进针处扣2分

10.    再次核对后，注射器和安瓿弃入装利器污物容器

4

一处不符合要求扣1分；不再次查对扣2分

11.    协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，告知注意事项，致谢

2

一处不符合要求扣1分

12.    洗手

1

未洗手扣1分

13.    记录

2

未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分

操

作

后

评

价

15

分

1.     按消毒技术规范要求分类整理使用后物品

3

一处不符合要求扣1分

2.      正确指导患者：

（1）向患者解释操作目的及配合、注意事项

（2）皮下注射胰岛素时，告知患者注射后15分钟开始进食，以免因注射时间过长而造成患者低血糖

5

未指导扣5分；指导不全一处扣2分

3.     语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效

2

态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分

4.     全过程动作熟练、规范，符合操作原则

5

一处不符合要求酌情扣1～2分

回

答

问

题

5

分

目的：

通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉和胰岛素治疗

注意事项

1、  尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射

2、  选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位

3、  经常注射者应每次更换注射部位

5

一项内容回答不全或回答错误扣0.5分

五十二、心肺复苏评分标准

（标准分100分）

程

序

规范项目

分值

评分标准

扣分

得分

操

作

前

准

备

10

分

1.    仪表端庄，着装整洁

2

一处不符合要求扣1分

2.      用物：

消毒方纱，睡软垫、钢丝床时准备1块木板

8

一处不符合要求扣3分

操

作

流

程

70

分

1.      判断一：

有无意识：

呼叫患者、轻拍患者肩部

5

未判断扣5分；判断不全一处扣2分

2.      紧急呼叫：

大叫“来人啊！

救命啊！

”；同时将患者去枕平卧于硬板床或地上

5

一处不符合要求扣2分

3. 打开气道（A）（二种方法选一）

（1） 仰头抬颏法：

抢救者一手掌（小鱼肌）按于患者前额，使患者头后仰，另一手中指和食指抬起下颏

（2） 仰头抬颌法：

抢救者一手掌（小鱼肌）按患者前额，使患者头后仰，另一手拇指和食指抬起下颌

10

一处不符合要求扣2分

操

作

流

程

70

分

4.  判断二：

有无呼吸（时间不多于10秒）：

通过看、听、感觉检查患者口鼻腔有无气流声及胸廓有无起伏

5

未判断扣5分；判断不全一处扣2分

5.  人工呼吸（B）

术者用按于前额一手的拇指与食指捏闭患者鼻翼下端，深吸一口气，将口紧贴患者口唇，深而慢地用力吹气，送气时间为1秒，直至患者胸廓抬起。

术者口离开，手松开鼻（人工呼吸进行2次。

如有明确呼吸道分泌物，人工呼吸前应先清理患者呼吸道）

若应用简易呼吸器：

将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10升/分，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率10～12次/分

17

一处不符合要求扣2分

6.     判断三：

有无颈动脉搏动（时间不多于10秒）：

触摸颈动脉——患者喉结处滑向一侧2cm，颈动脉搏动点即在此水平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处，颈动脉搏动消失，立即打开上衣、松开裤带

5

未评估扣5分；评估不全一处扣2分

操

作

流

程

70

分

7.     胸外按压（C）

（1）部位：

胸骨下半部（成人——乳中线；婴儿——乳中线之下）或（以一手食指和中指沿患者肋弓往上滑至剑突下，即为定位点，上两横指，即为按压区）

（2）方法：

以一手的掌根放于按压部，另一手掌根重叠于手背上，两手手指交叉翘起（上手指紧扣下手指防止移位），使手指离开胸壁，术者的双臂与患者胸骨垂直，向下用力按压，使