版医院感染管理质量考核标准.docx
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版医院感染管理质量考核标准
检验科医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
标准分
考核方法
得分
组织
管理
1.科室医院感染管理小组职责明确,有分工,小组成员每月有开展工作记录
10
1.一人职责不明确扣1分;未按月开展工作扣0.5分//次
2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价,对存在的问题有反馈、督查
2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结,扣1分/次;分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查,扣0.5分/次
3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次,有课件内容、参加人员签名记录等;每半年进行院感知识考试一次,有试卷及成绩
3.无培训记录扣0.5分/次;无考核1次扣1分
4.建立完善的科室院感管理文档
4.1医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等
4.4建立工作人员健康档案
4.一项不健全扣1分
5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测,每月对监测结果总结、分析,及时向院感科和医护人员公布
5.一次未做到扣2分
手卫
生
6.洗手设施齐全(洗手液、干手物品、手消毒剂)
15
6.一项不合格扣1分
7.操作前后应当严格手卫生,戴手套处理不同标本后应更换手套,有明显污染时及时更换;戴一双手套不允许处理多项标本,以免造成交叉感染
7.现场检查,一次不符合要求扣1分
8.考核六步洗手法
8.现场考核,一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识,能够正确使用各类防护用品
15
9.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程,一人次考核不合格扣1分;现场查看防护用品的使用时机,一次不符合要求扣1分
10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽,必要时穿隔离衣、胶鞋,戴口罩、手套,为每位病人操作前、后洗手或手消毒。
可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时,应戴手套,脱手套后洗手
10.现场查看一人次不符合要求扣2分
11.严格执行各项技术操作规程,遵循“标准预防”的原则,发生职业暴露后及时报告、处理
11.现场考核医务人员对“标准预防”的了解,一人次不合格扣1分;发生职业暴露未及时报告,处理各扣1分
消毒
隔离
12.微量采血应一人一针一管一片
20
12.一人次不符合要求扣1分
13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾
13.一人次不符合要求扣1分
14.无过期物品:
一次性医疗用品、消毒剂、试剂等
14.发现一件过期物品扣3分
15.使用中的碘酒、酒精密闭保存,消毒液每周更换2次,容器每周灭菌2次;无菌物品(棉球、纱布)有开启日期、时间,开启后24小时内使用
15.一项不合格扣2分
环境
管理
16.操作区每日紫外线照射消毒,有记录
25
16.一项不合格扣1分
17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭,有记录
17.一项不合格扣1分
18.地面、物体表面保持清洁、干燥,每天进行消毒
18.一项不合格扣1分
19.地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭
19.一项不合格扣1分
20.地面、物体表面受到明显污染时,先用吸湿材料去除可见污染物,再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒
20.一项不合格扣1分
21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理
21.一项不合格扣1分
22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录,保证消毒效果
22.无监测记录扣2分;监测浓度未达到扣1分
医疗
废物
管理
23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中,损伤性废物置于锐器盒内
15
23.发现一次分类不清扣2分
24.容器3/4满时及时封口,正确填写和粘贴标签,存放于指定位置
24.发现一次无封口及标识扣2分;未按规定存放在指定位置扣2分
25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集
25.未按规定进行处理,扣3分。
26.与暂存处人员做好交接记录并签字;相关资料妥善保存,保存时间不少于3年
26.无交接记录或未及时签字扣1分;查近三年医疗废物处置登记记录本,未按要求保存扣5分
合计
100
手术室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
标准分
考核方法
扣分
组织
管理
1.科室医院感染管理小组职责明确,有分工,小组成员每月有开展工作记录
15
1.一人职责不明确扣1分;未按月开展工作扣0.5分//次
2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价,对存在的问题有反馈、督查
2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结,扣1分/次;分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查,扣0.5分/次
3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次,有课件内容、参加人员签名记录等;每半年进行院感知识考试一次,有试卷及成绩
3.无培训记录扣0.5分/次;无考核1次扣1分
4.建立完善的科室院感管理文档
4.1医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等
4.4建立工作人员健康档案
4.一项不健全扣1分
人员
管理
5.严格控制进入手术室内的人员数量,无关人员不得进入;手术室门在手术过程中应保持关闭状态
10
5.一次不符合要求扣2分
6.按规定通道出入:
手术人员出入通道和手术病人出入通道
6.发现未按规定路线出入一人次扣2分
7.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩;帽子将头发完全覆盖;出手术室穿外出衣及换鞋;手术衣污染时及时更换
7.一项不符合要求扣2分
手术
器械
管理
8.手术器械一用一灭菌;禁用化学灭菌剂
20
8.一项不符合要求扣1分
9.使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上
9.未及时粘贴扣1分,未粘贴扣2分
10.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染
10.未视为污染继续使用者扣2分
11.无过期物品:
包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡
11.发现一件过期物品扣3分
12.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求
12.存放不符合要求扣2分
13.有植入物者,将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面;灭菌合格记录完整(包括生物监测、5类化学指示卡等)
13.一项未做到扣2分
14.使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物
14.一项不符合要求扣1分
环境物品管理
15.手术间日常清洁消毒:
每日手术前、连台手术、手术结束后
20
15.一项不符合要求扣1分
16.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录
16.未按时监测扣2分,未记录扣1分
17.持物筒、持物钳干式灭菌保存,每台手术更换一套
17.未按规定执行扣2分
18.清洁工作采用湿式清扫,每日空气消毒,每周彻底清扫消毒一次并有记录
18.一项不符合要求扣2分
19.麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用
19.一项不符合要求扣2分
20.推车用后清洁消毒,车轮应每次清洁,被褥保持清洁,无血迹、污渍
20.发现一处不合格扣1分
21.吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换,每天清洗消毒后干保存;使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存,湿化液为无菌水
21.一项不符合要求扣1分
22.各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按《医院空气净化管理规范》要求定期检查,保持清洁,并做好记录
22.一项次未执行扣1分
手卫
生
23.各种洗手、手消毒设施完好,洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格
10
23.一项不合格扣1分
24.查看操作时的手卫生执行情况:
手术前、连台手术
24.一人次未执行扣2分
25.考核医生、护士外科洗手法
25.一人次不正确扣2分
职业防护
26.严格执行职业防护制度,做好个人防护;暴露后立即处理、报告
5
26.未按规定做好职业防护一次扣1分;暴露后未及时处理、报告各扣1分
27.考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识
27.一人次不正确扣1分
28.建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施,严格执行“标准预防”原则
28.相关制度、措施未建立,扣3分;考核医护人员对“标准预防”的了解,一人次不了解扣2分
医疗废物管理
29.医疗废物分类放置,损伤性废物置于锐器盒内
10
29.发现一次分类不清扣2分
30.感染性废物置于专用黄色塑料袋内,传染性废物置于双层黄色垃圾袋内
30.发现一次放置错误扣2分
31.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定位置
31.一项不符合要求各扣1分
32.与接收医疗废物人员双签字;相关资料妥善保存,保存时间不少于3年
32.未及时签字扣1分;查看近3年的医疗废物处置登记资料,不全扣5分
消毒效果监测
33.各项监测达标
33.1空气监测
33.2物体表面监测
33.3医务人员手监测
33.4使用中消毒剂监测
33.5紫外线灯管照射强度监测
33.6低温等离子灭菌器生物监测
10
33.每项次不合格扣1分
合计
100
消毒供应室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
标准分
考核方法
考核结果
组织管理
1.科室医院感染管理小组职责明确,有分工,小组成员每月有开展工作记录
10
1.一人职责不明确扣1分;未按月开展工作扣0.5分//次
2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价,对存在的问题有反馈、督查
2.院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检查、分析、总结,扣1分/次;分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查,扣0.5分/次
3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次,有课件内容、参加人员签名记录等;每半年进行院感知识考试一次,有试卷及成绩
3.无培训记录扣0.5分/次;无考核1次扣1分
4.建立完善的科室院感管理文档
4.1医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等
4.4建立工作人员健康档案
4.一项不健全扣1分
手卫
生及
防护
5.查看操作时的手卫生执行情况
10
5.一人次未执行扣1分
6.考核六步洗手法
6.一人次不正确扣1分
7.严格执行职业安全防护制度,各室工作人员按规定着装,防护用品配备符合工作岗位需要
7.一项不符合要求扣1分;防护用品应用不规范扣1分
8.考核职业暴露处理流程及报告
8.一人次考核不合格扣1分
清洗
干燥
保养
监测
9.管腔器械应用压力水枪冲洗,可拆卸部分应拆开后清洗
20
9.未使用压力水枪冲洗,未拆开清洗各扣2分/次
10.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒
10.一次未做到扣1分
11.刷洗操作应在水面下进行,防止产生气溶胶
11.未在水面下
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- 医院 感染 管理 质量 考核 标准