神经内科医师经验教训大总结.docx
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神经内科医师经验教训大总结
神经内科医师经验教训大总结[精华]
我们在神经内科值班时,不可能不出现这样那样的失误,甚至出现严重差错,大胆说你的经历,谈你们科出现的问题,以及避免这些失误的方法,以警戒后来人再犯,尤其平时查房以及值班时的感悟!
1、昏迷病人和癫痫病人首先要查血糖!
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2、老年女性,主因心悸、胸闷、气短1个月入院,追问病史消瘦、周身乏力1年余,发现血糖增高病史1年,神经科查体未见阳性体征,请大内科会诊不除外反应性低血糖,不典型心绞痛,恶性肿瘤,甲状腺疾病,我院化验检查指标异常都会有标记,无独有偶,血甲状腺系列指标未标,本人疏忽大意,没有及时发现异常,结果甲亢未发现,病人临床体征无好转,碰巧被科主任发现后狠批了一顿。
总结教训:
及时追各项检查结果,仔细查看各种检查指标,不能只看箭头异常,不然会出大错,(要把每个病人当成有医疗纠纷来看待,仔细、仔细再仔细)。
3、有一次接诊一个患者,反复后枕部头痛多年,加重一个月,多次做头ct没见异常,神经科查体无阳性体征,患者不想做头ct就没做,对症治疗。
第二天管床医生做头ct提示慢性硬膜下血肿,追问也没脑外伤病史。
通过此例病例提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。
4、我曾经有次上晚夜班,凌晨两三点从另外一个医院转来一个病人,理由是那个医院停电了,所以把病人转到我们医院。
病人神志不清,身边的朋友说是喝醉酒啦,没有转来之前是按酒精中毒治疗的,用了纳洛酮病人还是没有醒过来,其他的情况比如有没有跌倒摔倒都不清楚,检查也没有发现头部有外伤,但是两个瞳孔感觉还是有点不等大,(不是很明显,毕竟凌晨两点多,被护士叫醒,自己都有点迷糊),但是还是和陪人谈话,要做头部CT扫描,不同意就签字。
经过劝说陪人,还是同意扫描,我也陪着去,扫描结果是硬膜外血肿,直接收到神经外科,手术忙到第二天上午九点多,神经外科医生说病人再晚点可能就难救啦。
幸好我做了扫描,如果就按酒精中毒治疗,凌晨开完医嘱就去睡觉,病人死了真难推脱责任呀,后来再去问了一下,病人刚升职,请同事喝酒,还去唱歌啦,后来在唱歌的地方叫不醒就送到医院啦,如果那医院没有停电,医生就按酒精中毒治疗,病人说不定在那个医院也会死掉。
现在我一般碰见喝醉酒叫不醒的病人都去做头部CT扫描,家属不同意就签字,另外就查淀粉酶。
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看到这个病例有同感:
多年以前值急诊班,上半夜来了个酒精中毒老年男性病人,家人称患者中午喝了很多白酒,醉酒后一直未醒。
查体时发现患者身上仍是酒味很大,但是似乎是潮式呼吸,双侧瞳孔光反应也差,故给予纳洛酮静滴后嘱做CT检查,约10分钟后患者做完CT回来,发现呈叹息样呼吸,还没等CT报告出来呼吸就停了,于是一阵儿手忙脚乱的抢救。
家属很激动,说医院耽误治疗。
病人死了,CT片和报告也出来了,结果都大吃一惊,为大量出血(忘了是硬膜外还是硬膜下)。
这时家属才承认,患者酒后撒酒疯,与家人打架,被其儿子抓住头发反复往墙上撞击。
撞击后患者就老实了,渐渐睡去!
5、头颅CT的必要性:
值班时,来一病号,老年男性,神志清楚,伸舌左偏,颈软无抵抗,左侧肢体肌力0级,左巴氏征阳性,无恶心呕吐,无头痛头晕,门诊大夫考虑脑梗,常规查个CT示右侧尾状核区出血。
提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。
6、曾遇到一老年女性外地走亲戚患者,突发四肢抽搐,口吐白沫急诊入院,反复问病史,陪伴否认有其他病史,查体时发现身上潮湿,追问病史有无糖尿病,再次否认,但我仍考虑低血糖的可能性很大,一查血糖,果然很低,补糖治疗后很快缓解。
得出经验是1、抽搐病人,注意患者身体有无潮湿,警惕低血糖可能,2、不要过分轻信陪伴者提供的病史,尤其是不太熟悉患者的陪伴者。
7、上次给一个脑室出血的病人作腰穿(中年男性,出血原因不明),边吹牛,边放脑脊液,突然监护室的阿姨说,病人咋不说话啦,结果一看瞳孔,双侧都散大了,马上放平病人,立即予以甘露醇250ml、速尿40mg静脉注射后,病人逐渐清醒,完全恢复如常。
这件事把我吓惨了,幸好是在监护室,家属还不知道。
最后这个病人在几天后还是在监护室外死了,脑室出血原因还是不清。
8、个人觉得这个可能不算疑难病吧?
遇到一个80岁老年人,男性,烦躁不安,睡眠颠倒,胡言乱语半个月,认知功能明显下降。
因为病人不能提供病史(无法医患沟通)。
且住老人院,子女不在身边。
门诊以“老年性痴呆”收治。
后来详细问家属,认知功能下降才1个多月,以前完全正常,这样就排除了AD。
且发病后从未脑CT。
让其赶紧做CT。
结果是慢性硬膜下血肿。
脑外手术了。
谵妄的病人要时刻警惕硬膜下血肿。
9、CT看来还是非常必要的。
我也见过,非常像TIA的病人,一做CT,就是基底节区的小量脑出血。
10、头颅CT的必要性:
值班时,来一病号,老年男性,神志清楚,伸舌左偏,颈软无抵抗,左侧肢体肌力0级,左巴氏征阳性,无恶心呕吐,无头痛头晕,门诊大夫考虑脑梗,常规查个CT示右侧尾状核区出血。
提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。
11、病例:
今日科里来一病人,中年女性,左侧M2段复杂动脉瘤,瘤上加瘤那种,病人一般状态很好和正常人一样,第二天做DSA检查,过程中患者不爱说话但是没引起注意,DSA见患者全身血管都有异常,主动脉弓是相反方向的,做完后患者出现左侧偏瘫,肌力0级,左侧面瘫,但能够说话,急诊复查CT未见异常(除动脉瘤),隔天早晨,复查CT见左侧大面积脑梗,大脑前大脑中闭塞,当时主任就急了停了科里2台择期手术,急诊做这个病人,去骨瓣减压,大隐静脉与颈外静脉端端吻合,与大脑中动脉M2段端侧吻合,闭塞同侧颈内动脉,框置动脉瘤,回来后患者神志清楚,仍然偏瘫面瘫,能言语,正在恢复中。
教训:
怀疑脑梗的病人要及时做MRI,因为CT最早也要3小时才能显示出梗塞灶。
但是MRI能及时准确的现实梗塞灶。
12、曾经一个做了手术的病人,术后突然心跳和呼吸都停止,经过抢救,心跳恢复了,但是自主呼吸没有恢复。
经医院大会诊,考虑可能是脑血管意外,在人工呼吸的情况下给患者进行了头部CT扫描,最后是SAH,最后家属也没有再闹了,把病人抬走了。
13、警惕运动元神经病和颈椎病共病!
门诊一患者,外院各种MRI都做过
主要问题患者反应双手无力,变细,麻木
颈椎MRIC3-6椎间盘明显突出,颈椎管狭窄明显,压迫神经根明显
查体有明显的上肢感觉减退
豪不犹豫的交给外科开刀去
后来入院开刀前常规查了肌电图结果考虑有前角的损害,又叫神内会诊,仔细查体发现
下肢也有肌力的减退和病理症,这是颈椎神经根受压时无法解释的
多节段(包括胸锁)结果MND,要是开了刀打官司吧(所以有时候有感觉的异常不能绝对排除运动神经元病,留个心多查些体)
14、43岁,男,以SAH入院,头CT的确可以看到出血影像(Fish1),给予常规的处理。
患者为昏迷,考虑有其它原因。
详细询问患者家属,发现患者吸毒,最近两日吸食大量冰毒,立即给予相应处理。
一个小时后血液检查结果汇报:
血糖2.3,给予高糖。
第二天患者仍处于昏迷状态,头CT复查:
全脑缺血表现。
传染病检查梅毒阳性活动期。
结论:
问病史要详细,影像结果和临床表现是否符合要考虑,昏迷病人要考虑多种原因:
中毒,出血,低血糖等,还要对特殊职业和行为不当的人加小心(从他们朋友判断),被传染了不值。
15、半年前,下午轮上出门诊。
中午快下班时来了一位75岁的白发老人,说有点头痛,但无恶心,呕吐,血压正常,神经系统体征阴性。
心想给点药算了,老人说用做CT吗?
我迟疑了一下说做一个。
结果是少量蛛网膜下腔出血,出了一身虚汗,马上收住院让李大夫主管。
三天后去住院部得知白发老人逝了,又出了一身虚汗!
16、有一次上夜班去急诊科会诊,为一外地病人,讲话听不太清楚。
表现是发作性晕厥,我考虑是急性脑血管疾病如TIA之类,让去做脑CT,途中再次发作。
返回急症科后做心电图示三度房室传导阻滞。
原来病人是心源性晕厥。
17、去外科会诊经常会碰到,术后突发偏瘫,失语,意识不清的。
既往无DM病史,急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后症状体征完全缓解。
外科腹部手术后3升袋加胰岛素,过量时常导致低血糖昏迷。
同样,高血糖也是需要注意的,特别是急诊住院,科里有一例,家属肯定就是神经症,在门诊也以此诊断治疗了很久,住院前几天跟家人吵架,进食少,全身没劲,言语流利,住院后4个多小时呼吸差,呈叹气样。
急查GLU79.赶紧降糖,脱水,纠正水电解质紊乱,高病危,呼吸机辅助,入重症监护室,几个小时后死亡。
类似这样的很多,所以,现在对于急诊入院,节假日及长时间未体检,有相关病史的,一般状况较差的病人常规急查血糖,电解质,碰到农村来的,全身皮肤较黑及住院前几天进食差的肾功也急查,防漏掉肾前性急性肾功衰竭,漏掉太可惜了。
18、某日值班,科内有一右侧大面积脑梗的中年男性患者,脑梗后6天,6天来一直嗜睡,能唤醒,家属发现患者右手不停的乱动,遂向我反应,过去一看,呼之不应,压眶无反应,瞳孔尚等大等圆,考虑昏迷了,但当时没想到脑疝,遂慢悠悠的向主任报告,主任考虑其昏睡,再去一看,结果瞳孔不等大了,急请脑外会诊,五分钟后,脑外看完,结果病人的呼吸一下就变的很不好,几乎要停了,家属很急,立即给予甘露醇,速尿,大约20分钟后,病人挺了过来,瞳孔恢复等大等圆,对光反射也好了,呼吸也变的有力起来,争取到了手术时机
经验和教训:
1.大面积脑梗的病人,成其是年轻患者,最好及早行去骨瓣减压手术,2.遇到脑疝的病人,要立即给予甘露醇,速尿,一下都不能等,这个病人,如果晚一点给给予甘露醇,速尿,我想他就挂了。
19、昨天在门诊,来了一个21岁男生,诉头痛伴恶心,已在急诊查血常规WBC一万四并输液三天治疗,仍未明显好转,神志清,精神可,四肢活动正常,当时正是高温天气39度呢,所以考虑上感直接把他转到呼吸科了,半小时后呼吸科门诊医生拿着CT临时报告找我会诊,天呢,左枕部血肿44ML。
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自己检讨了几天。
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20、曾遇到一昏迷病人,开始一直没查出原因,问家属否认服用过药物。
后来病人醒了才知道自己偷偷服用了过量药物,可能想不开。
教训:
昏迷病人需注意药物中毒(特别是长期服用安眠药的病人,有时家属不一定了解情况)
21、曾经科室碰见一例有机磷农药中毒的病人(不是我的病人)。
在急诊科呼吸都没有了,是主任亲自捏皮球送到抢救室的,经抢救后患者好转。
但是第2天晚上病情突然加重,再次昏迷无呼吸,上呼吸机,再次问病史,说喝农药前曾遭丈夫毒打,头部受到碰击,但是体格检查没有发现头部有伤口,CT扫描颅内血肿,最后家属放弃治疗了。
22、曾经一个有糖尿病史的病人,以TIA的形式发作四肢无力,反应迟钝,未补糖及吃饭情况下发作缓解,且发作时无大汗等交感亢进表现.做CT未见异常,遗憾的是未急查血糖,,结果我给她用了支巴曲酶,病人症状缓解,12小时后再次发作,未作特殊处理,结果第二天查血糖1点多,崩溃,补糖后,病人渐饮食可,未发作,完全恢复,最后诊断,低血糖反应.
我的教训是:
凡有糖尿病史病人,卒中样发病,即使症状典型,也应即时查血糖,好在这病人没出现继发出血.
23、大家可能也碰见过这样的问题,脑血管意外的昏迷病人血压突然升高(或者伴有烦躁不安),用降压药无效,仔细检查发现是导尿管的问题,或者是引流带接导尿管的那个接头盖子没有拿掉就接上了,尿潴留,所以血压高,降不下来。
24、曾收一例血管性头痛的四十来岁的女性患者,CT,MRI未见异常,TCD示,左大脑中动脉痉挛.给予对症处理一周后缓解,上午出院.出院前上厕所一会家属发现昏倒在厕所旁,马上处理.行CT检查发现SAH.转给神经外科DSA示,左侧后交通动脉动脉溜行栓塞并脱水和腰穿后恢复出院。
教训是既然做MRI就应该MRA一起做,或许能发现问题。
25、今年2月份值班时,内科请我们会诊一14岁男孩,反复少量呕吐,非喷射性,伴轻度憋胀样头痛,以前额为著,发病前一天有着凉史,查体颈抵抗
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