西藏自治区农牧区医疗管理办法.docx
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西藏自治区农牧区医疗管理办法
西藏自治区农牧区医疗管理办法
(2012 年 11 月 1 日西藏自治区人民政府第 19 次常务会议审议通过 2012 年 11 月 26
日西藏自治区人民政府令第 116 号公布 自 2013 年 1 月 1 日起施行)
第一章 总则
第一条 为完善农牧区医疗制度,提高农牧民医疗保障水平,根据国家和自治区有关规
定,结合自治区实际,制定本办法。
第二条 户籍在自治区行政区域内的农牧民就医、报销补偿医疗费用以及农牧区医疗基
金的使用、管理、监督适用本办法。
第三条 农牧区医疗制度是政府主导,以免费医疗为基础,政府、集体、个人和社会多
渠道筹集资金,实行大病统筹、门诊家庭账户和医疗风险基金相结合的农牧民基本医疗保
障制度。
第四条 农牧区医疗制度坚持自愿交费、公平享有、便民惠民、保障适度的原则。
第五条 各级人民政府应当把建立和完善农牧区医疗制度纳入当地国民经济和社会发展
规划,作为建立农牧区社会保障体系的重要内容,并不断完善农牧民大病补充商业保险保
障机制。
第六条 县级以上人民政府应当加强农牧区基层医疗卫生机构建设和人才培养,提高卫
生服务水平,保障基层卫生人员待遇;加强农牧区医疗信息化建设,形成医疗管理经办机
构、定点医疗机构以及有关部门之间互联互通的医疗管理信息系统,在逐步推广农牧民就
医“一卡通”的基础上实现农牧区医疗基金报销补偿费用异地即时结算。
第二章 组织管理
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第七条 自治区、地(市)成立由卫生、财政、编办、人力资源和社会保障、发展和改
革、民政、审计、监察、宣传、广播电影电视、教育、农牧、扶贫、食品药品监督、人口
计划生育、妇联、残联等部门组成的医疗协调领导小组,负责组织、检查、指导和协调农
牧区医疗工作。
其日常管理工作由自治区、地(市)卫生行政主管部门负责。
第八条 县(市、区)、乡(镇)人民政府成立由有关部门和农牧民代表组成的农牧区
医疗管理委员会(以下简称医管会),负责协调、管理和监督农牧区医疗工作。
第九条 县(市、区)卫生行政主管部门和乡(镇)人民政府农牧区医疗管理经办机构
负责具体工作。
医疗管理经办机构人员经费和工作经费列入同级财政预算,不得从医疗基
金中提取。
第十条 县(市、区)农牧区医疗管理经办机构的职责:
(一)宣传农牧区医疗政策;
(二)根据本办法制定工作方案、工作制度和工作流程并组织实施;
(三)组织筹集医疗基金;
(四)管理县(市、区)农牧区医疗基金;
(五)核发医疗证件;
(六)按规定及时足额报销医疗费用;
(七)收集、整理、分析和上报农牧区医疗管理和运行等相关情况;
(八)负责农牧民大病补充医疗商业保险相关资料的收集和申报;
(九)对符合医疗救助条件的农牧民提供医疗费用报销凭据或相关证明;
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(十)监督、检查和评估乡(镇)医疗管理经办机构的工作;
(十一)上级政府以及有关部门安排的其他农牧区医疗管理工作。
第十一条 乡(镇)农牧区医疗管理经办机构的职责:
(一)宣传农牧区医疗政策;
(二)组织实施县(市、区)医疗管理经办机构制定的工作方案、工作制度;
(三)动员本乡(镇)农牧民参加医疗筹资,并负责登记注册和发证工作;
(四)负责筹集农牧民个人交纳的费用并按时上交县(市、区)医疗管理经办机构;
(五)管理农牧民门诊家庭账户基金;
(六)对本乡(镇)卫生院和村卫生室的卫生服务质量和费用进行监督管理,督促其
不断改善服务条件,提高服务能力、水平和质量;
(七)负责农牧民医药费用报销补偿情况公开公示;
(八)负责本乡(镇)农牧民门诊、住院费用报销情况的统计上报;
(九)县(市、区)人民政府及其有关部门和县(市、区)医疗管理经办机构安排的
其他工作。
第三章 医疗基金管理
第十二条 农牧区医疗基金逐步推行地(市)级统筹,最终实行自治区级统筹。
第十三条 农牧区医疗基金的主要来源包括:
(一)国家安排的免费医疗专项经费和新型农村合作医疗补助经费;
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(二)自治区、地(市)、县(市、区)政府财政安排的免费医疗专项经费;
(三)个人每年自愿交纳的筹资;
(四)县(市、区)民政行政主管部门为符合医疗救助条件的农牧民代交的个人筹资;
(五)企事业单位、社会团体和个人的捐助;
(六)农牧区医疗基金产生的利息;
(七)其他来源。
第十四条 个人自愿交纳筹资的,在规定时间内以家庭为单位向乡(镇)医疗管理经办
机构或者其所委托的村民委员会交纳个人筹资,由医疗管理经办机构或者村民委员会逐户
逐人登记注册,上报县(市、区)医疗管理经办机构审核后,核发《家庭医疗账户本》。
新生儿出生当年,随父母自动享受农牧区医疗政策,可从第二年起按规定自愿交纳个
人筹资。
符合医疗救助条件的,其个人交费由县(市、区)民政行政主管部门代交。
《家庭医疗账户本》由自治区卫生行政主管部门统一印制。
第十五条 农牧民家庭异地搬迁的,医疗保障关系转至搬迁地县(市、区)医疗管理经
办机构。
农牧民家庭农转非的,其家庭账户基金余额由乡(镇)医疗管理经办机构予以退
还。
第十六条 农牧区医疗基金分为大病统筹基金、门诊家庭账户基金和医疗风险基金三类。
其比例及用途是:
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(一)大病统筹基金。
占农牧区医疗基金总量的 60-70%,用于农牧民住院医疗费用和
特殊病种门诊医疗费用的报销补偿。
(二)门诊家庭账户基金。
占农牧区医疗基金总量的 28-38%,用于农牧民门诊医疗和
健康体检费用的报销补偿。
对按自治区政策规定标准自愿交纳个人筹资的农牧民家庭,从该户农牧区医疗基金总
额中按 28-38%划入其门诊家庭账户,个人筹资超过自治区政策规定标准的,超出部分全额
划入其门诊家庭账户;对未交纳个人筹资的农牧民,只提取该户农牧区医疗基金来源中免
费医疗专项经费和合作医疗补助经费两项总额的 28-38%,划入其门诊家庭账户。
(三)医疗风险基金。
占农牧区医疗基金总量的 2%,用于弥补大病统筹基金因当年大
病人数异常增多,导致非正常超支时的应急资金。
风险基金连续五年未使用的,自第六年
起不再继续提取,所占比例资金全额转入大病统筹基金。
医疗风险基金由各县(市、区)
建立。
动用风险基金,由县(市、区)医管会提出书面申请,报地(市)农牧区医疗管理
协调领导小组核准。
各地(市)的大病统筹基金和门诊家庭账户基金的具体划分比例,由地(市)在自治
区规定的范围内,根据当地实际确定,报自治区卫生行政主管部门备案。
第十七条 农牧区医疗基金实行县(市、区)统一管理的,大病统筹基金、门诊家庭账
户基金和医疗风险基金由县(市、区)医疗管理经办机构管理。
实行县(市、区)、乡
(镇)共同管理的,大病统筹基金和医疗风险基金由县(市、区)医疗管理经办机构管理,
门诊家庭账户基金由县(市、区)医疗管理经办机构核拨到各乡(镇)医疗管理经办机构
管理。
第十八条 农牧区医疗基金坚持 “专户储存、专款专用、收支分离、管用分开”的管
理原则。
任何单位和个人不得借支、截留、挪用和侵占农牧区医疗基金。
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第十九条 各级财政安排的农牧区医疗基金应当纳入财政预、决算。
县(市、区)、乡
(镇)医疗管理经办机构按照会计制度和财务制度,对基金收支进行财务会计核算,建立
健全财务会计档案和各项规章制度,规范财务会计管理工作。
第四章 医疗基金使用
第二十条 医疗基金使用应当遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,实行公开、
公平、公正、及时、方便的即时结算方式。
医疗基金有节余的,结转下年使用。
第二十一条 县(市、区)、乡(镇)医疗管理经办机构应当建立基金运行分析和风险
预警制度,按照基金使用原则,提高使用效率。
第二十二条 农牧民享有下列医疗待遇:
(一)享受国家和自治区免费医疗及新型农村合作医疗补助;
(二)享受基本的医疗保健服务;
(三)按规定享受医疗费用报销补偿。
第二十三条 农牧民在各级定点医疗机构就医所发生的门诊费用,凭《家庭医疗账户本》
在其家庭账户基金中核销或报销。
第二十四条 农牧民在各级定点医疗机构就医所发生的住院费用,凭《家庭医疗账户本》
和医疗费用有效票据,按下列比例在其大病统筹基金中核销或报销。
在实行地(市)、自
治区级统筹前,各县(市、区)大病统筹基金不足的,报经地(市)卫生行政主管部门同
意后,可在 10 个百分点内下调。
(一)在乡(镇)定点医疗机构就医所发生的住院费用,交纳个人筹资的免收 90%;
未交纳个人筹资的免收 70%。
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(二)在县(市、区)定点医疗机构就医所发生的住院费用,交纳个人筹资的免收或
报销 85%;未交纳个人筹资的免收或报销 65%。
(三)在地(市)及以上定点医疗机构就医所发生的住院费用,交纳个人筹资的在大
病统筹基金中报销 70%;未交纳个人筹资的报销 50%。
第二十五条 医疗基金报销补偿的最高支付限额,由自治区卫生、财政行政主管部门拟
订并报自治区人民政府批准后执行。
第二十六条 农牧民患者在统筹地区内的定点医疗机构住院治疗的,出院时农牧民患者
只结算个人自付部分,报销补偿部分由医院垫付,垫付的资金由患者户籍所在地的医疗管理
经办机构按规定与定点医疗机构进行即时结算或者定期结算。
第二十七条 发生下列情形的,住院医疗费用先由农牧民个人垫付。
出院后持有效票
据、证件及相关医疗证明材料到户籍所在地医疗管理经办机构办理报销补偿。
医疗管理经
办机构办理报销补偿的时间最长不得超过 3 个月。
(一)农牧民在统筹地区以外务工、探亲、旅游等,发生疾病住院的,在入院后 5 日
内告知所在统筹地区农牧区医疗管理经办机构的;
(二)因病情治疗需要转往统筹地区以外定点医疗机构就诊的。
第二十八条 各级卫生行政主管部门应当开展提高农牧民重大疾病和特殊病种医疗保障
水平试点工作。
对纳入报销补偿范围内的特殊病种门诊医疗费用,在大病统筹基金中报销
70%。
特殊病种门诊医疗费用与住院医疗费用合并计入年度最高报销补偿限额。
重大疾病和
特殊病种目录由自治区卫生行政主管部门制定并公布。
大骨节病治疗所需费用,纳入医疗基金报销补偿范围。
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以治疗性康复为目的的医疗康复项目纳入基本医疗保障范围,按当地报销补偿标准执
行。
第二十九条 农牧民孕产妇在各级定点医疗机构住院分娩和新生儿抢救治疗发生的医疗
费用,凭《家庭医疗账户本》、县(市、区)医疗机构转诊转院证明和医疗费用有效票据,
在大病统筹基金中全额报销。
农牧民孕产妇在家庭接受消毒接生的,免收其发生的医药费用,由定点医疗机构凭免
收医药费用的有效票据、接生登记本和当事人签字证明等,与县(市、区)医疗管理经办
机构定期在大病统筹基金中结算。
第三十条 自治区实行农牧民孕产妇住院分娩奖励政策,奖励经费由县(市、区)医疗
管理经办机构在大病统筹基金中支出。
第三十一条 在初中和小学就读的农牧民子女,从其家庭账户本人基金中每人每年提取
50%,由医疗管理经办机构核拨到学校统一管理,门诊医疗费用由学校从管理的资金中支付,
有结余的可结转下年使用。
住院费用凭学校证明、《家庭医疗账户本》和医疗费用有效票
据,在其户籍所在地县(市、区)医疗管理经办机构按规定比例报销。
在高中就读的农牧
民子女,在户籍所在地报销补偿医疗费用。
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