腹腔镜腹股沟疝手术操作指南最全版.docx
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腹腔镜腹股沟疝手术操作指南最全版
腹腔镣腹股沟疝手术操作指南(最全版)
为了推广腹腔镜腹股沟疝修补理念、规范手术操作流程、推动学科发展,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、大中华腔镜疝外科学院对2013年制定的《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》予以修订。
本次修订在原版本的基础上,参照国内外最新的技术进展和相关指南,结合国内专家的临床经验和具体国情,进行了深入讨论并广泛听取意见,不断修订和完善,于2017-03-18在杭州举行的工作会议上完成全面修订和定稿。
现公布如下。
皿证据和推荐级别
证据级别:
1A:
随机对照试验的系统评价(各个硏究具有同质性)。
1B:
高质量的随机对照试验。
2A:
2B级别硏究的系统评价(各个硏究具有同质性)。
2B:
前瞻性对照研究(或质量略低的随机对照试验)。
2C:
结果性研究(大样本分析,群体数据等)。
3:
回顾性对照硏究,病例对照硏究。
4:
病例硏究(即无对照组的研究)。
5:
专家意见,动物或实验室研究。
推荐级别:
A:
基于1级证据=强烈推荐("标准”,"必须执行")。
B:
基于2级或3级证据,或基于1级证据推论二推荐("推荐”;"应该执行”)。
C:
基于4级证据,或2级或3级证据推论=建议("选择";"可以执行")。
D:
基于5级证据,或缺乏一致性、或不确定级别的证据二不做推荐,仅叙述。
本文的证据和推荐级别来源于文献[1-5]。
腹腔腹膜前疝修补术
2.1麻醉和体位行经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)建议全身麻醉。
病人头低脚高10-15D仰卧位,双臂紧贴身体两侧。
主刀医师位于疝的对侧,助手位于患侧或头侧。
监视器置于手术台尾侧。
2.2手术步骤
2.2.1置入套管脐孔穿刺,建立CO2气腹至12-15mmHg(1mmHg二0.133kPa)。
置入3个套管:
脐部10~12mm套管放置30D腹腔镜作为观察孔,患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔。
直径>10mm的套管可能会増加戳孔疝的发生率(2B级证据)。
双侧疝时两侧的套管可置于对称位置。
2.2.2探查腹腔进入腹腔后,须辨认5条皱襲和2个陷窝:
脐中皱裳是中线的标志,其两侧是脐内侧皱襲,外侧是脐外侧皱襲(腹壁下血管的位置)。
5条皱襲将盆底区域分成3个陷窝:
(1)膀胱上窝,位于两条脐内侧皱裝之间,膀胱位于其间,前方有腹直肌保护。
(2)内侧陷窝,位于脐内侧皱襲与脐外侧皱襲之间,是腹股沟直疝突出的部位。
(3)外侧陷窝,位于脐外侧皱裝外侧,是腹股沟斜疝突出的部位(图1a)o透过腹膜还可辨认精索结构或子宫圆韧带,通过触诊可扪及骼前上棘的位置。
观察疝的情况(部位、范围、内容物等),并记录疝的类型和分型。
常规探查对侧有无"隐匿疝",术前应告知存在隐匿疝可能z术中发现建议同时修补(A级推荐)。
如腹腔有粘连,只需对手术区域的粘连进行分离(D级推荐)。
对于难复性疝,回纳困难时不要强行牵拉或切断内容物(网膜)。
可先切开腹膜,进入腹膜前间隙后再逐渐分离疝囊,可以帮助疝内容物回纳(D级推荐)。
2.2.3切开腹膜在内环口上缘2~3cm、自脐内侧皱襲至骼前上棘切开腹膜,保护腹壁下血管,游离上、下缘的腹膜瓣,进入腹膜前间隙。
尽管有些直疝缺损在腹腔内看是位于脐内侧皱裝的内侧,也应在冥外侧切开腹膜,以免损伤膀胱。
2.2.4分离腹膜前间隙切开腹膜后,不要急于分离斜疝疝囊,而首先应对其两侧的间隙进行分离。
外侧间隙(腹壁下血管外侧)比较容易分离,将切开的外侧腹膜瓣向下方游离至骼腰肌中部水平,并显露斜疝的外侧缘。
注意不要损伤"疼痛三角"内的神经,疼痛三角位于精索血管的外侧、骼耻束的下方,有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。
所有的操作均在腹横筋膜的后方进行,保护腹横筋膜和腹膜前脂肪层可以避免神经的损伤。
然后是内侧间隙(腹壁下血管内侧)的分离,将切开的内侧腹膜瓣向下、向内侧分离,进入耻骨膀胱间隙(Retzius间隙),显露耻骨疏韧带和耻骨联合并超过中线。
内侧分离需在腹横筋膜和脐膀胱筋膜之间的疏松间隙进行,以免损伤膀胱(图1b)。
耻骨膀胱间隙及附近有一些重要的血管结构应避免损伤(详见完全腹膜外疝修补术章节)。
2.2.5分离疝囊
2.2.5.1斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧,由内环口进入腹股沟管,将斜疝疝囊从腹股沟管内回纳至内环口,并继续与其后方的精索血管、输精管分离至内环口下方约6cm,这种超高位游离疝囊的方法称为精索的"壁化"(parietalization)或“去腹膜化”。
壁化是非常重要的一个手术步骤,目的是确保补片下方不会向上蜷曲(图1c)。
疝囊进入腹股沟管后被精索内筋膜和提睾肌包绕,降入阴囊后与鞘膜及阴囊被盖组织粘连,需进行一定的分离才能完整的回纳。
牵拉疝囊保持一定的张力,在疝囊与精索血管、输精管之间的间隙进行分离,尽量避免精索的拉扯,回纳后的疝囊可不高位结扎。
同开放手术一样,疝囊可以完整剥离,也可以横断。
旷置的疝囊过多可能会增加血清肿的发生率(3级证据),但强行剥离也会增加血肿的发生率(4级证据)z可根据自己的经验进行疝囊的处理。
分离斜疝时应注意有无精索脂肪瘤,脂肪瘤需要分离回纳,较大的应予以切除(B级推荐),否则脂肪瘤会滑入腹股沟管中,引起类似于"腹膜外滑疝"的复发。
斜疝疝囊与精索结构关系密切,两者之间没有膜性分隔层,必须谨慎分离以免损伤精索血管和输精管。
精索血管位于外侧,输精管位于内侧,两者在内环口水平会合后进入腹股沟管,形成的夹角称为危险三角(Doom三角)z是骼外动静脉的区域,损伤后会引起致命的出血。
2.2.5.2直疝疝囊位于直疝三角内,因其后方没有精索结构,回纳较为容易。
将疝入直疝三角内的腹膜、腹膜前脂肪与腹横筋膜分离,回纳后的疝囊不需要结扎。
直疝疝囊通常都能完全回纳,无须横断。
直疝缺损处的腹横筋膜明显増厚,称为“假性"疝囊,不要误认为是疝囊而强行剥离(图1d)。
较大的直疝缺损在术后会留有空腔,术中可将松弛的腹横筋膜反向牵拉后与耻骨梳韧带或陷窝韧带固定(图1e),既增强腹横筋膜的张力又缩小空腔,可降低术后血清肿的发生率(B级推荐)。
最简单的固定方法是疝钉,也可采用缝合、打结器或圈套器固定。
直疝回纳后,可显露骼耻束。
骼耻束是腹腔镜视野下特有的解剖结构,主要成分是覆盖在腹股沟韧带后方的腹横筋膜,其走向和腹股沟韧带完全相同(图1f)。
骼耻束和腹股沟韧带将内侧的缺损分隔成上方的直疝和下方的股疝。
2.2.5.3股疝疝囊位于股环内,处理原则与直疝相同。
股疝多见于女性,往往会有腹膜前脂肪嵌顿于股环中,回纳困难时可松解部分骼耻束,但注意不要损伤股血管分支。
2.2.6腹膜前间隙的分离范围无论是斜疝、直疝、股疝、还是股血管周围疝,都是从"肌耻骨孔"部位突向体表的。
肌耻骨孔是一个先天的薄弱区域,内界为腹直肌,外界为骼腰肌,上界为联合肌腱,下界为耻骨梳韧带,在这个区域内没有肌纤维组织,抵挡腹腔压力的主要是腹横筋膜。
腹腔镜疝修补的原理就是利用补片模拟腹横筋膜的作用,覆盖肌耻骨孔并与周围组织有一定的重叠。
为了植入合适尺寸的补片,必须对腹膜前间隙进行充分的分离,具体范围大致为:
内侧超过中线1~2cm(双侧疝需两侧贯通),外侧至骼前上棘,上方至联合肌腱(弓状上缘)上方约2~3cm,内下方至耻骨梳韧带下方约2cm,外下方需精索壁化6cm左右(腰大肌中部水平)。
腹膜前间隙的解剖结构见图1g。
2.2.7置放补片补片的覆盖区域即上述腹膜前间隙的分离范围,双侧疝时两片补片应在中线处交叉重叠。
通常选用10cmx15cm的补片
(A级推荐),将补片平铺在精索结构和腹横筋膜的后方,如果将补片剪口绕过精索血管(男性病人)铺于其前方可能会增加潜在的复发率,不建议使用(B级推荐)。
补片的内侧应超过中线以避免直疝的复发,内下方应置于耻骨膀胱间隙,外下方应与壁化后的腹膜有0.5cm以上的距离,以避免补片下方蜷曲而引起斜疝的复发。
对于女性病人,如果子宫圆韧带可以壁化则应予以保留。
但多数情况下,子宫圆韧带与腹膜粘连致密,壁化困难,此时需根据具体情况决定是否保留。
如果要保留子宫圆韧带,有两种方法可供参考。
(1)内环口整型(Keyhole):
将补片剪一开口,使子宫圆韧带从中穿过,补片平铺在子宫圆韧带的前方,再关闭开口(图1h)。
(2)腹膜切开再缝合:
沿子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜以替代壁化,将补片平铺在子宫圆韧带的后方(同男性),然后再缝合关闭腹膜(图1i)。
补片是否需要固定与多种因素有关,疝的类型和分型应该是最主要的因素。
目前达成共识的观点是:
<3cm的缺损可以不固定或采用医用胶固定,>3cm的缺损可采用疝钉、缝合等机械性固定(B级推荐)。
固定并不意味可以减小补片的尺寸。
只有4个结构是可以用来做机械性固定的:
联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。
严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。
2.2.8关闭腹膜腹膜必须完全关闭,包括横断的疝囊以及任何破损的腹膜(B级推荐),以避免补片与疝入的肠管接触后引起肠梗阻等严重并发症。
建议用连续缝合的方法关闭腹膜(D级推荐)。
完全腹膜外疝修补术
3.1麻醉和体位完全腹膜外疝修补术TEP)0勺麻醉和体位与TAPP
相同。
3.2手术步骤
3.2.1进入腹膜前间隙通常采用开放式方法,在脐下或脐旁行1.0cm左右的小切口,切开白线或腹直肌前鞘,用小拉钩将腹直肌向两侧牵开,进入到腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙,沿后鞘向耻骨膀胱间隙深入,进入腹膜前间隙(D级推荐)。
注意不能切开腹直肌后鞘,否则会引起腹膜破损或漏气。
由于脐孔是腹直肌前后鞘的融合部位,因此在切开前鞘时应避开脐孔,以免同时切开后鞘。
3.2.2扩展腹膜前间隙进入腹膜前间隙后,需要扩展出一定的空间,以置入操作套管。
通常有以下几种方法可以选择。
3.2.2.1球囊分离法球囊分离法在欧美国家应用较为晋遍(A级推荐),可在直视且有张力的情况下迅速扩展腹膜前间隙。
但费用较贵,国内有自制简易球囊分离器的报道,可供参考。
3.2.2.2镜推法镜推法是目前国内最常用的方法。
置入第一套管,建立腹膜外气腹至12~15mmHg.将腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行,向下推开并穿过腹横筋膜(图2a),进入到腹膜前间隙,将镜头对准耻骨联合方向,在腹膜前脂肪层下方的疏松无血管区域内逐渐推行并左右移动,分离和扩展腹膜前操作空间。
3.2.2.3手指分离法用食指伸入腹膜前间隙,直接扩展腹膜前空间。
腹膜前操作空间正确扩展后,其视野的前方是腹横筋膜,视野的后方应该是脐膀胱筋膜,两层之间可能还会有其他筋膜存在,名称表述不一,可统称为腹膜前筋膜,如影响操作可予以分离。
必须保护覆盖在膀胱表面的脐膀胱筋膜,以免引起膀胱前脂肪外露、出血,甚至膀胱损伤(图2b)。
3.3置入套管
3.3.1第一套管的置入按3.2.1的方法,置入10-12mm套管,
作为观察孔置放腹腔镜头(D级推荐)。
3.3.2第二、第三套管的置入建议使用5mm套管,作为操作孔
置放器械。
置入的部位有以下几种。
3.3.2.1中线位(D级推荐)在脐孔和耻骨连线约上1/3和下1/3的部位,直接将两个套管穿刺入腹膜前间隙。
该方法操作最为简单,不易损伤血管和腹膜。
但套管均位于正中线上,器械之间可能会互相干扰,需调整300镜头方向弥补。
332.2中侧位(D级推荐)第二套管穿刺在脐孔和耻骨连线约上1/3的部位,第三套管穿刺在腹直肌外侧、脐下至骼前上棘之间的任意部位。
该方法器械干扰小,但需对外侧间隙进行一
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