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习惯性流产的研究进展
习惯性流产的病因学研究进展
徐阳子
(安徽中医学院,合肥230000)
【摘要】总结习惯性流产的病因学研究进展,从而寻找合适有效的治疗方法。
通过查阅图书馆资料、电子浏览室,咨询专家医生、老师等搜集有关资料。
中医病因学认为习惯性流产与人体肾气不足、气血两虚、阴虚血热、跌扑损伤等有关;西医病因学则认为习惯性流产与机体内分泌、生殖系统结构异常、免疫反应、染色体异常等相关。
近年来,中西医关于习惯性流产的病因研究都取得了显著进步,大大推动了习惯性流产的治愈,促进了社会的安定和谐。
【关键词】习惯性流产;中医;西医;病因学;研究进展
AdvanceintheResearchofHabitualAbortion
XUYang-zi
(AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei230000,China)
【Abstract】:
Objective:
Tosummarizetheresearchprogressontheetiologyofrecurrentspontaneousabortion,inordertofindthesuitableandeffectivetherapeuticmethod.Method:
throughaccesstolibrarymaterials,electronicreadingroom,consultingexpertclinicians,teacherscollectinformationabout.Results:
theetiologyofChinesemedicinethathabitualabortionandhumankidney-qideficiency,blooddeficiency,blooddeficiencyintwo,fallinginjuryandsoon;Westernetiologythathabitualabortionandthebodyendocrine,reproductivesystemstructuralabnormalities,immuneresponse,chromosomalabnormalitiesandotherrelated.Conclusion:
inrecentyears,traditionalChinesemedicineandWesternMedicineonhabitualabortionetiologyresearchhasmadesignificantprogress,greatlypromotedthehabitualabortioncure,promotesocialstabilityandharmony.
【Keywords】:
Habitualabortion;traditionalChinesemedicine;westernmedicine;etiology;researchprogress
流产(abortion)是指妊娠不足28周,胎儿体重不足1000g而终止者。
发生率为15%~20%。
据统计已婚妇女发生一次自然流产约为15%,两次者约为4%(复发性流产),三次或三次以上者约为3%。
我们把自然流产连续发生三次或三次以上者称为习惯性流产。
习惯性流产(HabitualAbortion,HA)是妇产科常见的并发症,这类患者经历多次的妊娠和多次流产,部分患者发生流产次数甚至高达7~8次。
[1]据统计,其实人类的妊娠大约有70%是不成功的,其中50%左右的受精卵在下次月经来潮之前就产生了所谓的“临床前流产”。
这种流产可能仅仅被认为是一次血量偏多的正常月经或延期月经,仅有20%左右的自然流产会被患者感觉到或被医生确诊出来。
真正能够发育成熟的正常分娩者仅占人类妊娠的1\4左右,由此可见,人类流产的发生率相当高。
流产不但给患者本人身心带来极大痛苦,而且由此可能导致家庭的不和与婚姻的破裂,因此探寻其病因,寻找合适有效的治疗方法具有非常重要的意义。
一、中医病因学研究进展(ProgressinstudyonetiologyofChineseMedicine)
习惯性流产(HA),中医称为“滑胎”(Slide)或“数坠胎”(Thenumberofabortion)“滑胎”首见于我国现存的第一部妇产科专著《经效产宝》(TheeffectofChanBao)。
古代医家对此论述颇多,如《医宗金鉴》(MedicalcaseJinJian)曰:
“怀胎三、五、七月,无故而自坠,至下次受孕亦复是,数数坠胎,则谓之滑胎。
”《叶天士女科全书》(DepartmentoftheYeTianEra)曰:
“又屡孕屡坠者,由于气血不充,名曰滑胎。
”这表明古代医家对本病的发生原因及临床证象已有一定的认识。
现代中医对本病的临床报道较早,50年代就有人用泰山磐石治疗本病。
60~70年代,有人用黄体酮注射足三里以预防本病的先兆流产。
80年代以来,临床研究日益增多,特别是今年来通过大量的临床实验研究,发现菟子丝具有雌激素样活性,对妊娠起着重要作用;证实寿胎丸加味煎剂的安胎作用,并具有雌激素样活性,促进子宫生长发育。
本病多因素体虚弱,肾气不足或阴虚内热引起。
此外与孕后起居不慎,房事不节,情志不调或跌扑损伤等均有密切关系,使冲任二脉受损,胎元失养,致屡孕屡坠。
冲任不固,肾失封藏为其主要病机。
现分述如下:
肾气不足(Insufficiencyofkidney-qi)肾司生殖,为先天之本,与冲任二脉、胞宫关系密切,冲为血海,任主胞胎,肾气亏损则冲任不固,胎元不实,以致胚胎不能正常发育而流产。
气血两虚(Bloodtwovirtual)平素气血不足,孕后脾胃虚弱,无以化气生血,气血两虚,以致气不摄胎,血不养胎。
阴虚血热(Yinbloodheat)由于素体阳盛,多次坠胎,孕后热伏冲任,迫血妄行,损伤胎元所致。
跌扑损伤(Fallinginjury)又多次流产病史,孕后因劳累、跌仆闪挫,直接损伤胎气,引起流产。
二、西医病因学研究进展(ProgressofstudyonetiologyofWesternMedicine)
[2]引起习惯性流产(HA)的病因复杂,临床上竟有43种疾病最终可导致习惯性流产的发生,有免疫性因素、遗传性因素、感染性因素、内分泌性因素、解剖因素等,而其中免疫性因素导致的流产占习惯性流产的67%之多,解剖因素占14%、内分泌因素11%、遗传因素占5%、其它因素占3%。
根据习惯性流产(HA)发生的时间,可以把流产分为早期习惯流产和晚期流产。
早期习惯性流产一般发生在妊娠12周一前,多和遗传因素、母体内分泌失调、染色体异常及免疫学因素有关。
晚期习惯性流产多发生在妊娠12周以后,多和先天性子宫畸形、宫颈发育不良、宫腔粘连、子宫肌瘤、血型不合及准妈妈患其他疾病等因素有关。
1内分泌因素(Endocrinefactors)(15%)
如黄体功能不健,黄体不足,常常影响孕卵的种植或早期流产。
其次还有胎盘分泌功能不足,主要表现为早孕时孕妇血中的β-HCG、HPL、孕酮、雌酮等激素数值下降,5%的妊娠将发生流产。
[3]CooK1974年首先报道了一例子宫内膜活检发育不良者,认为可能与终末器官的缺失有关。
Keller1979年也证实了这一现象,指出这种情况主要是由于组织中受体含量降低,导致子宫内膜对激素的反应性降低而发育不良。
孙慧清等报道子宫内膜受体减少占反复流产的40%,说明子宫内膜雌、孕激素受体含量降低可能是习惯性流产的一个重要原因。
2007年,殷惠芳等分析了30例习惯性流产患者的生殖激素,发现习惯性流产患者黄体期的E2、P明显低于正常对照组,不利于受精卵生长发育,必然导致流产,并支持之前关于雄性激素(T)增加可抑制黄体分泌孕激素的资料报道,同时数据指出,习惯性流产患者黄体期LH增高,说明低浓度的E2、P对下丘脑-垂体产生负反馈作用解除,从而使LH升高。
常见病症(Commondiseases):
高催乳素血症(Hyperprolactinemia,HP)是下丘脑-垂体失调所致的内分泌疾病,其中最常见的原因是垂体催乳素瘤分泌过多催乳素(PRL)。
由于血清PRL升高引起妇女卵巢功能紊乱而造成闭经、溢乳和不孕等,因此,HP现为妇产科医生所重视的疑难病症。
按高催乳素血症的临床表现,中医归属于“乳泣”及“闭经”等范畴。
多囊卵巢综合征(Polycysticovariansyndrome):
pcos患者高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成,卵母细胞过早成熟,排卵时已“老龄卵”,从而影响受精和着床过程。
2母体生殖道畸形和结构异常(Thematernalgenitaltractmalformationsorstructuralabnormalities)(13%)
据文献报道,8%~15%习惯性流产妇女与子宫畸形有关,尤以纵膈子宫、子宫颈功能不全最常见。
子宫异常引发的习惯流产则是千变万化。
子宫异常大致可分为先天即后天两种。
2.1、先天性子宫异常(Congenitaluterineanomalies)因胚胎时期,苗勒氏管的发育及融合中发生问题所致,可分为子宫中隔、双角子宫、单角子宫等等。
值得一提的是,并不是所有先天性子宫异常,皆会产生习惯性流产的问题,不过如果有流产的问题,常见的情形是一次比一次妊娠的周数会增加,也就是一次比一次的胚胎能存活的会时间延长。
有些病人甚至在流产几次后,子宫空间被撑得够大,就不再有流产的问题了。
先天性子宫异常的治疗,可以针对不同异常进行不同的子宫整型手术。
2.2、后天性子宫异常(Acquireduterineabnormalities)大致可分为三种:
子宫肌瘤(Myomaofuterus):
会造成一直流产的子宫肌瘤,不一定很大,而是常位于子宫内膜下的肌瘤,这些病人常有月经量大,有血块及疼痛的症状。
子宫肌瘤摘除手术是治疗方法之一,利用药物使子宫肌瘤缩小的效果常不理想。
子宫内粘连(Intrauterineadhesion):
会发生膜子宫内粘连,最常见的是曾经做过子宫手术,如人工流产等。
这类病人最典型的是月经周期规则,但是月经量在手术后减少许多,而且愈来愈少,这是目前我们最常见习惯流产的原因。
利用子宫镜去除粘连,并给予雌激素治疗会有帮忙。
子宫颈闭锁不全(Uterinecervicalinsufficiency):
常常是过去有子宫颈手术的病史,包括人工流产,因为这种原因造成习惯性流产的产科史是非常特别的,依其产科史通常即可做诊断。
这类病人流产的周数一般在十四~十六周间,也就是在妊赈中期较晚才发觉,而且病人可以很明确发现每次流产先有下墬感,然后破水,接着发生阵痛,流产出的胎儿往往是活的,而且没有明显外观上的异常。
治疗方法,应在十四周左右行子宫颈缝合手术。
㈢免疫因素(Immunefactors)(10%)
随着生殖免疫学的发展,近代生殖免疫研究表明,复发性和习惯性流产除了以上所谈及的因素外,约有50%~60%与免疫有关,其中约有1\3与自身抗体,特别是抗心磷脂抗体有关。
另外2\3是原因不明性流产,占习惯性流产的40%~70%,被认为这种可能是母胎双方免疫不相适应,引起母体对胚胎的排斥而致流产。
[4]1999年李大金首先将反复自然流产按不同免疫病因分为3类:
Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。
[5]近代的研究证实,人类成功妊娠的母体内存在封闭抗体,而反复早期自然流产患者体内则缺乏此抗体。
研究发现,蜕膜NK细胞是维持正常妊娠的先决条件,在母胎界面的免疫调控中发挥重要作用,其表型及功能异常可导致自然流产。
3.1组织相容性抗原(HLA)及滋养层细胞抗原(TA)相容性增加
3.2[6]心磷脂抗体(ACA-lgG)
发生机制与抗磷脂抗体导致抗原抗体反应,血管病变及胎盘内血管广泛血栓形成及造成胎盘梗塞,使胎盘缺乏营养和氧气,胎盘停止发育而流产。
3.3BO血型不合和Rh血型不合
妊娠期间,由于母体-胎儿血型不合等引起的免疫反应,可以引起胎儿宫内受累,发生流产、死胎和新生儿疾病。
3.4抗精子抗体(AsAb)
由于精囊中存在临效免疫物,正常妇女对丈夫的精子不产生免疫反应,若免疫抑制物不足或缺陷,机体产生免疫反应,导致受精卵着床及发育异常,与重复性流产有关。
㈣染色体异常(Chromosomalabnormalities)(2%)
染色体异常包括数目异常和结构异常。
数目异常包括:
染色三体、单体。
结构异常包括:
染色体易位、嵌合体、倒置、缺失和重叠等。
染色体异常的病人,其流产常发生在较早期,同时在家族史中,容易伴有先天性畸形的病史。
一般而言,由病人夫妇身上找到染色体异常的机会并不高,但是胚胎染色体异常的几率,在习惯性流产病人的发生率却高达30%~40%,这是因为胚胎染色体异常发生在精卵分裂或胚胎分裂时期。
最近动物试验及人类观察,发现部分基因与习惯性流产有关,但临床应用却仍太早。
发生早期自然流产的胚胎,染色体异常者占50%~60%,多为染色体数目异常,其次为染色体结构异常。
[7]1971年Carr指出,在反复流产的个体中染色体异常的发生率约为一般群体的12倍。
Portnoi等报道早期流产夫妇染色体异常率为4.02%。
Fryns等研究1068对习惯性流产夫妇染色体异常率为5.5%。
DNA却是的研究表明a-glokin基因缺失可导致胚胎水肿及死亡,a-glokin基因是不可替代的,缺失必然会导致流产。
[8]2006年,任国庆、王素贵、宋丽俐在,《遗传》上发表了罕见的45,XY,t(14q14q)、45,XX,t(13q13q)致习惯性流产的两例报告,进一步证实了同源染色体罗氏易位携带者与正常人结婚其自带只能是三体和单体两种可能,因此罗氏同源染色体易位携带者应行绝育术或采取有效避孕措施,以免受反复流产的痛苦。
关于同源染色体之间罗氏易位的起源国内周焕庚等提出为受精卵在卵裂之前一瞬间发生了同源染色体着丝粒的融合,所以这种易位极为罕见。
㈤孕期感染(Infectionduringpregnancy)
细菌、支原体、衣原体以及风疹病毒,巨细胞病毒、单疱病毒、人免疫缺陷病毒、弓形虫等均可导致流产。
[9]有研究报道,感染因素占费免疫因素的第二位。
于爱莲等对56例反复流产者进行TORCH检验,结果表明早期流产患者中TORCH感染率分别为:
弓形体29.53%,单纯疱疹病毒20.34%,巨细胞病毒40.10%,风疹病毒30.11%。
病原体感染后,子宫内膜因淋巴细胞和巨噬细胞浸润而发生慢性炎症反应,可损害生长中的胚胎或干扰胚胎植入,也可能干扰母体免疫系统的调节机制而导致流产。
此外,母体患有全身性疾病,如严重贫血、心衰、高血压等,也可导致流产。
㈥男方得菌精症(Themanwasinazoospermia)
过去很少有人注意到这一点,[10]近年来研究发现,无症状的菌精症(asymptomaticbateriospermia)也可导致流产。
10%~15%的男性生殖道内存在着无症状感染,即精液中含有一定量的细菌,这种感染可影响受孕的妇女,使胚胎流产。
活动的精子可传送细菌,干扰精卵结合和组成。
㈦环境因素(Environmentalfactors)
环境因素影响生殖功能的事实,已被医学界认为,不仅引起妇女的月经失调,内分泌系统功能异常,而且严重者可使生殖细胞的基因损坏,使妇女受孕后发生流产、死胎、早产、胎儿畸形或胎儿以及新生儿恶性肿瘤。
7.1化学因素(Chemicalfactors):
镉——后代前肢畸形,体重低下;汞——中枢神经系统畸形、脑发育受限;铅——胎儿发育异常;甲醛——宫内发育迟缓;苯——心血管畸形;砷——影响胎儿发育及流产;过量酒精——影响胎儿发育及流产;吸烟——诱发恶心肿瘤及心血管疾患;一氧化碳——宫内发育迟缓等。
7.2物理因素(Physicalfactors):
放射线(X-线),对胎儿危害最大,在不同的孕周接触则对胎儿的影响亦有不同。
孕4-11周,接触X-线剂量为2.5\GY时,则可导致胎儿发生中枢神经系统畸形;孕12-19周时,可发生新生儿智力迟钝,即使放射诊断,也可能增加下一代发生白血病的危险。
7.3噪音、震动、烟酒、电脑辐射等都会产生不良影响,导致流产。
㈧原因不明性习惯性流产(RecurrentSpontaneousAbortion,RSA)是指排除了所有已知引起流产原因、连续三次或三次以上的反复早期流产,其病因及发病机制尚不清楚。
2004年黎刚、王应雄等研究了原因不明性习惯性流产患者的子宫蜕膜白血病抑制因子(LIF)的基因表达,发现妊娠早期子宫蜕膜LIF基因表达减弱或缺失可能是导致习惯性流产的原因之一。
其机制可能是由于LIF表达异常,导致激素-免疫-细胞因子网络平衡紊乱,胎盘发育畸形以及蜕膜WBC与侵入滋养层间相互作用异常,终致流产。
[11]近年来从免疫遗传角度提出了一些新的观点,认为RSA的发生与遗传有关,特别是HLA-G的发现,为探讨RSA的发病机制提供了一条新途径。
三、结论(Conclusion)
习惯性流产(HA)是由多种因素引起的,部分患者合并有多种病因。
因此,临床医生对每一例习惯性流产患者都应该进行包括解剖、遗传、内分泌、感染、免疫等多方面检查,从中找出病因,做针对性治疗,以期达到满意的效果。
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专业:
2010级医学美容班
学号:
10811030
姓名:
徐阳子
完成时间:
2011.12.22
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