最新 诊断学 症状学.docx
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最新诊断学症状学
头痛
◆额部:
大脑半球的病变,并向颞部放射;
◆枕部:
小脑病变
◆眼的周围或眼上部:
青光眼
(3)头痛的性质
√三叉神经痛:
发作性电击样疼痛;
√舌咽神经痛:
咽后部发作性疼痛并向耳及枕部放射;
√血管性头痛:
搏动样头痛
(4)头痛的时间
▲鼻窦炎:
上午重下午轻;
▲紧张性头痛多在下午或傍晚出现;
▲颅内占位性头痛在早上起床时较明显;
3.伴随症状
(1)伴发热脑炎脑膜炎
(2)伴呕吐颅内高压<多为喷射状>
(3)伴意识障碍一氧化碳中毒
(4)眩晕 小脑肿瘤
胸痛
胸痛的病因:
1.胸壁疾病:
疼痛部位明确,局部有压痛。
带状疱疹、肋间神经炎等。
2.循环系统疾病:
心绞痛、急性心梗、急性心包炎等。
3.呼吸系统疾病:
胸膜炎、自发性气胸、肺癌等。
4.纵隔疾病:
纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。
5.其他:
食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿
胸痛的临床表现
1.发病年龄:
青壮年多见于胸膜炎、心肌炎等;
老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等。
2.胸痛部位:
带状疱疹沿一侧肋间神经分布伴胸痛,不超过体表正中线。
非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨。
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区,疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。
食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。
4.胸痛持续时间
(1)平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性;
(2)心绞痛——发作时间短暂;
(3)心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解。
腹痛
1.腹壁疾病:
带状疱疹,腹壁挫伤等。
注:
腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛:
腹肌紧张试验。
2.腹腔内脏器疾病:
炎症性:
胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。
梗阻性:
肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。
扭转或破裂:
肠扭转绞榨,卵巢扭转、脾破裂等。
血管阻塞:
门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。
3.胸腔内脏器病变致牵涉痛:
肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞。
4.全身性疾病:
腹型过敏性紫癜
急性铅中毒
糖尿病酮症酸中毒
胰腺癌:
卧位时疼痛明显,前倾位或俯卧位疼痛减轻。
腹痛性质和程度
可能的诊断
持续性的钝痛
可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致
隐痛或胀痛
可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等引起
如:
肠寄生虫病
剧烈性疼痛
多为脏器穿孔或严重炎症所致,肝、脾破裂,异位妊娠破裂
•
疼痛部位
常见疾病
中上腹部
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎
右上腹部
肝脓肿、胆石症、胆囊炎
右下腹部
急性阑尾炎
左下腹部或下腹部
降结肠、乙状结肠病变
脐部或脐周
小肠疾病
全腹痛
空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎
腹痛性质和程度
可能的诊断
烧灼样疼痛
多与化学性刺激有关,如消化性溃疡
绞痛
多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起,如胆绞痛、肾绞痛及肠绞痛
腹痛的伴随症状
伴寒战、高热
急性炎症
伴黄疸
肝、胆、胰腺疾病,急性溶血等
伴血尿
尿路结石
伴休克
急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢
伴呕吐、腹胀、停止排便排气
胃肠梗阻(疼吐胀闭停)
与年龄、性别、职业的关系
▲儿童:
肠道蛔虫症及肠套叠。
▲青壮年:
消化性溃疡、阑尾炎多见。
▲中老年人:
恶性肿瘤的可能。
▲育龄妇女:
卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等。
咳嗽与咯痰
咳嗽的性质
1.干性咳嗽:
咳嗽无痰或痰量甚少。
急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、轻症肺结核。
2.湿性咳嗽:
咳嗽伴痰液。
肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症。
咳嗽的时间与节律
1.突然发生的咳嗽:
刺激性气体、气管或支气管异物等。
2.阵发性咳嗽:
百日咳、支气管肺癌、哮喘。
3.长期慢性咳嗽:
慢性支气管炎、支气管扩张。
咳嗽的时间与节律
4.清晨咳嗽:
慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿。
5.夜间咳嗽:
左心衰。
与体位的关系:
支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧。
咳嗽的音色
1.嘶哑:
声带或喉部病变。
声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹。
2.犬吠样咳嗽:
多见于急性喉炎或气道异物。
3.带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。
4大叶性肺炎(肺炎球菌性肺炎):
铁血色痰
5肺水肿:
粉红泡沫痰
6静置后可出现分层:
支气管扩张肺脓肿
咯血
是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口排出者。
病因
支气管疾病:
支气管扩张、支气管肺癌
肺部疾病:
肺结核、肺炎
二尖瓣狭窄
血液病:
血小板减少性紫癜
白血病
血友病
再生障碍性贫血
咯血的量及其性状
大量咯血(每日超过500ml):
常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿;
中等量(每日100~500ml):
可见于二尖瓣狭窄
小量咯血(每日在100ml内)
咯粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
多次反复少量咯血,要警惕支气管肺癌
呼吸困难
左心衰竭呼吸困难特点宋体
1.劳力性呼吸困难:
活动时出现或加重,休息时减轻或缓解。
2.夜间阵发性呼吸困难:
夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。
重症伴有气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰。
酸中毒性深大呼吸(Kussmaul呼吸)特点:
呼吸深长而规则,常伴鼾声
中枢性呼吸困难:
脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等,呼吸变慢而深,并常伴有呼吸节律的异常
宋体癔病---神经官能症:
呼吸浅而快
恶心与呕吐
呕吐物性质
▲呕吐物含胆汁者:
十二指肠或空肠梗阻。
▲有腐败或发酵的臭味:
幽门梗阻。
▲粪臭味呕吐物:
小肠梗阻。
▲呕吐物呈咖啡色:
上消化道出血。
呕吐物性质
▲呕吐物含胆汁者:
十二指肠或空肠梗阻。
▲有腐败或发酵的臭味:
幽门梗阻。
▲粪臭味呕吐物:
小肠梗阻。
▲呕吐物呈咖啡色:
上消化道出血。
与进食关系
特点:
进食数小时集体发病---食物中毒。
餐后立即呕吐---精神性。
进食6小时以上---幽门梗阻。
喷射状呕吐---颅内高压。
时间:
晚上夜间---幽门梗阻。
晨起---功能性消化不良、妊娠反应。
呕血与黑便
引起呕血的病因虽多,最常见的是:
消化性溃疡、肝硬化门脉高压症。
体出血量的估计
1.大便潜血实验阳性:
5ml以上
2.柏油样大便:
60ml
3.呕血:
300ml
4.>400ml以上,可出现全身症状;
5.短时间>800ml~1000ml,可出现周围循环衰竭的表现,应紧急处理。
伴随症状
1.伴慢性、周期性、节律性上腹痛:
见于消化性溃疡。
2.伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大:
见于肝硬化门静脉高压。
3.伴皮肤黏膜出血:
见于血液病及急性传染病。
4.伴右上腹痛、黄疸、寒战高热:
见于急性梗阻性化脓性胆管炎。
黄疸
黄疸
血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。
显性黄疸:
巩膜、皮肤、黏膜黄染>34.2μmoI/L
隐性黄疸:
17.1~34.2μmoI/L
血清正常胆红素
总胆红素(TB)1.7~17.1μmoI/L
非结合胆红素(UCB)1.7~13.68μmoI/L
——分子大脂溶性肾小球不能滤过,不从尿液排出
结合胆红素(CB)0~3.42μmoI/L
——分子小水溶性肾小球可以滤过,可从尿液排出
黄疸分类
病因学分类
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸
血清红素定量(umoI/L)
尿液
粪便
总胆红素
非结合胆红素
结合胆红素
尿胆原
尿胆红素
颜色
3.4-17.1
1.7-10.2
0-6.8
(++)
(-)
黄褐色
溶血性黄疸
↑↑
轻度↑
或正常
(++)
(-)
加深
阻塞性黄疸
轻度↑
或正常
↑↑
(-)
强(+)
变浅或陶土色
肝细胞性黄疸
↑
↑
(+)
或(-)
(+)
变浅
或正常
水肿
心源性
肝源性
肾源性
营养不良
内分泌性
开始水肿部位
足部,下垂部位明显
足部开始,腹水常更突出
眼睑或足部开始
足部开始
胫前或眼眶周围
可凹性
是
是
是
是
是或否
心源性
肝源性
肾源性
营养不良
内分泌性
是否伴有胸腹水
常见
常见
可见
常见
少见
发展速度
缓慢
缓慢
迅速
缓慢
缓慢
伴随症状、体征
心大、肝大、颈静脉怒张
黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张
高血压、蛋白尿、血尿
体重下降、皮脂减少
怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、腹泻
皮肤黏膜出血
三个基本病因
1.血管壁缺陷
2.血小板数量及功能异常
3.凝血功能障碍
1.血管壁结构与功能异常
(1)先天性 如遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等。
(2)获得性 过敏性紫癜、单纯性紫癜、药物中毒、严重感染、维生素C缺乏症等。
2.血小板数量与功能的异常
血小板数量异常
血小板减少:
生成减少:
再障、白血病
破坏过多:
ITP
消耗过多:
DIC
血小板增多:
原发性:
骨髓增生性疾病
继发性脾切除后
血小板功能异常:
遗传性:
血小板无力症
继发性:
药物、尿毒症
凝血功能障碍
(1)先天性血友病、遗传性凝血酶原缺乏症、纤维蛋白缺乏症等。
(2)获得性严重肝功能不全、尿毒症、维生素K缺乏症等。
(3)抗凝血物质增多或纤溶亢进:
常见于中毒(如蛇毒)、抗凝药过量、原发或继发纤溶亢进。
临床表现
1.血管壁异常:
瘀点、紫癜、瘀斑。
2.血小板减少:
轻微(皮下、鼻出血月经过多、手术出血不止)。
3.凝血障碍:
严重(内脏、肌肉出血软组织血肿、关节腔出血)。
皮肤黏膜出血的问诊要点
1.发病年龄、性别、家族史、过敏及外伤史、感染、中毒及肝肾病史。
2.出血病程、部位、范围、特点、诱因等。
3.伴随症状:
伴关节痛、腹痛见于过敏性紫癜;伴关节腔出血或关节畸形见于血友病。
抽搐
3.伴随症状
(1)伴发热:
颅内与全身感染小儿高热惊厥
(2)伴高血压:
:
高血压脑病
(3)伴脑膜刺激征:
各种脑膜刺激征和蛛网膜下腔出血
(4)伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁:
癫痫大发作
(5)不伴意识丧失:
见于破伤风狂犬病低钙抽搐癔病性抽搐
(6)伴肢体偏瘫:
脑血管疾病颅内占位性病变
意识障碍
1.意识障碍程度
嗜睡
□最轻的意识障碍
□可唤醒,能配合检查
□刺激去除后很快入睡
□意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人
意识模糊
*意识水平轻度下降
*保持简单的精神活动
*定向力发生障碍
谵妄
一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。
谵妄状态
*定向力/自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触
*常有错觉/幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧/外逃或伤人行为
*急性谵妄状态---高热/中毒(如阿托品类)
*慢性谵妄状态---慢性酒中毒
昏睡
♂较深的睡眠状态,处于熟睡状态
♂在强烈刺激下可唤醒
♂醒时答话含糊或答非所问
昏迷
意识状态中断或丧失
(1)浅昏迷
(2)深昏迷
※意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态
※对刺激无意识反应,不能被唤醒
※患者起病状态/症状&体征可能提示昏迷病因
※可分为浅、深昏迷
浅昏迷
对疼痛剌激有反应
深、浅反射可存在
生命体征平稳
深昏迷
对任何剌激无反应
深、浅反射消失
意识障碍的伴随症状
1.伴发热
2.伴呼吸缓慢 见于吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等。
3.伴呼吸深大 见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。
4.伴瞳孔散大 见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等。
5.伴瞳孔缩小 见于海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒。
6.伴高血压 :
见于脑出血高血压
7.伴脑膜刺激征 见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血。
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