医院二甲第四章核心条款内审表.docx
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医院二甲第四章核心条款内审表.docx
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医院二甲第四章核心条款内审表
4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权
制度。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜
诊疗等有创技术操作的卫生技术人
员实行授权的管理制度与审批程
序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技
术项目的目录。
B
1.职能部门履行监管职责,根据监管
情况,定期更新授权项目。
见 4.3.5 医疗技术管理督查表
二甲办
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的
管理要求。
3.抽查中无一例违反相关规定的行
为。
A
有医疗技术项目操作人员的技能及资
质数据库,定期更新。
★表 4.1
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.为每位手术患者制订手术治疗计
划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中,包
括术前诊断、拟施行的手术名称、
可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手
术前的各项准备。
B
职能部门履行监管职责,并有分
析、反馈和整改措施。
见 4.6.2.2 督查表
医务科
A
手术方案完善,术前准备充分,有
质量持续改进成效。
★表 4.2
4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.有“非计划再次手术”相关管
理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作
为对手术科室质量评价的重要指
标。
3.把“非计划再次手术”指标作
为对手术医师资格评价、再授权
的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培
训。
B
职能部门对“非计划再次手术”
有监测、原因分析、反馈、整
改。
见 4.6.8.3 督查表
医务科
★表 4.3
4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入
住、出科符合指征,实行“危重程度评分”。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.有重症医学科各项规章制度、岗
位职责和相关技术规范、操作规
程。
2.有重症医学科收住患者的范围、
转入和转出标准及转出流程。
3.对入住重症医学科的患者实行疾
病严重程度评估。
4.有储备药品、一次性医用耗材管
理和使用的规范与流程。
5.有对上述制度、职责、规范及标
准、流程的培训。
6.工作人员知晓相关岗位职责和履
职要求。
B
1.重症监护患者入住、出科符合指
征≥80%。
2.符合“危重程度评分”的重症标
准达20%。
3.科室内有定期质量评价。
★表 4.4
有效控制非计划再次手术,持续
A
改进有成效。
4.8.4.1有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留
置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.医务人员及相关人员遵循手卫生
规范,有相应的设备。
2.有消毒剂管理的相关规定,明确
有效浓度范围、物品浸泡时间等。
3.有 医 疗 废 物 管 理 相 关 规 定 及 措
施。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相
关性血行感染,留置导尿管相关性
感染等相关制度及措施。
5.落 实 抗 菌 药 物 临 床 使 用 相 关 规
定。
A
1.重症监护患者入住、出科符合指
征≥90%。
2.符合“危重程度评分”的重症标
准达30%。
3.职能部门履行监管职责。
★表 4.5
4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人:
(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量
和医院管理的重要内容纳入工作安排。
(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构,
以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中
的职责分工,层层落实责任制。
(3)根据各临床科室不同专业特点,设定抗
菌药物应用控制指标。
2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管
理第一责任人:
(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量
管理的重要内容,并纳入医师能力评价。
(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标,
落实到人。
B
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度
和监督管理机制。
B
科室有对抗菌药物使用情况、医院
感染管理定期分析、评价及整改措
施。
A
1.有职能部门履行监管责任,有分
析、评价、反馈及整改措施。
2.通过运用监控指标比较与分析的
结果,体现院感控制的改进成效。
★表 4.6
4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.医师抗菌药物处方权限制度与程
序。
2.药师抗菌药物调剂资格管理制度
与程序。
3.医师、药师、职能部门员工均知
晓履职的要求。
2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责
任状。
A
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗
菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。
★表 4.7
B
1.医院对医师和药师开展抗菌药物
临床应用知识和规范化管理培训、
考核工作有记录。
2.医师经培训并考核合格后,授予
相应级别的抗菌药物处方权落实到
每名医师。
3.药师经培训并考核合格后,授予
抗菌药物调剂资格落实到每名药
师。
A
随机抽查处方与医嘱结果签发医师
与授权管理名单保持一致≥95%。
4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范,有复查制度、科内会诊制度。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.有 规 范 病 理 诊 断 的 相 关 制 度 与 流
程。
2.病理医师进行诊断前,核对申请单
和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容,对
于不清楚的内容及时联系送检医师。
4.阅片时必须全面,不要遗漏病变。
5.有上级医师会诊制度,并有相应记
录。
6.因特殊原因迟发报告,应向临床医
师说明迟发的原因。
★表 4.8
7.疑难病例,应由上级医师复核,并
签署全名。
8.病理医师负责对出具的病理诊断报
告解释说明。
9.有科内疑难病例会诊制度,并有相
应的记录和签字。
10.常规诊断报告准确率≥95%。
B
1.有完整资料证实上述制度得到有效
执行。
2.常规诊断报告准确率≥97%。
3.主管职能部门对相关制度落实有监
管,重点是肿瘤手术标本的冰冻与石
蜡诊断质量。
A
1.常规诊断报告准确率≥99%。
2.根据监管结果分析,持续改进病理诊
断质量。
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制
度。
(1)有计算机管理设施用于血液管理。
( 2) 有 血 液 出 入 库 的 核 对 领 发 的 登 记 制
度,工作记录等资料保存完整(电子文档有
安全备份)。
2.使 用 血 液 存 放 环 境 符 合 规 定 , 有 监 测 记
录。
(1)不同血型的全血、成分血分型分层存
放或在不同冰箱存放,标识明显。
( 2) 储 血 冰 箱 有 不 间 断 的 温 度 监 测 与 记
录。
(3)血液保存温度和保存期符合要求。
(4)贮血冰箱定期消毒,记录保存完整。
(5)贮血冰箱定期进行细菌监测,记录保
存完整。
★表 4.9
3.输血器械符合国家标准,“三证”齐全。
4.血袋按规定保存、销毁,有记录。
5.一 次 性 输 血 耗 材 进 行 无 害 化 处 理 , 有 记
录。
B
科室能按照制度和流程要求,检查落实情况,对
存在问题及时整改。
A
职能部门按照制度和流程落实监督检查,对
存在问题与缺陷追踪评价,有改进成效。
4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
★表 4.10
C
1.按照规定的流程检查从血库领出血液,做
到准确无误。
(1)按规定检查从血库领取的血液必须核
对已和受血者作过交叉配血试验的血袋,并
确认受血者是否正确。
(2)血液发出前,必须书面确认用于输血
的血液,及供血者和受血者的血型无误。
(3)血液发出前,还要检查全血和成分血
是否发生溶血、是否有细菌污染迹象,以及
其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按
规定流程执行核对。
B
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实
情况,对存在问题及时整改。
A
职能部门按照制度和流程落实监督检查,对
存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。
4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案,记录及时、规范。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
★表 4.11
C
1.有输血不良反应及其处理预案,记录及时、规范。
(1)监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血
不良反应症状。
(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循,并应立
即向输血科和患者的主管医师报告。
(4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括
风疹和循环超负荷),立即停止输血,并调查其原
因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
( 5) 输 血 1)患者和血袋标签确认输给患者的血
科应根据既 是与患者进行过交叉配血的血。
定流程调查 2)查看床旁和实验室所有记录,是否
发生不良反 可能将患者或血源弄错。
应的原因, 3)肉眼观察受血者发生输血反应后的
确定是否发 血清或血浆是否溶血。
如果可能,该标
生了溶血性 本应和受血者输血前的标本进行比较。
输血反应。
4)用受血者发生输血反应后的标本做
立即查证:
直接抗人球蛋白试验。
(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求,以及做
相关试验的标准。
(7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到
受血者的临床病历中。
(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当
等系统问题时,输血科主任应积极参与解决。
(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7
天,以便出现输血反应时重新进行测试。
(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果
的反馈率为100%。
2.输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良
反应,有记录。
3.由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识
别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教
育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
B
科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问
题及时整改。
有职能部门对相关人员进行培训与教育
后考核的记录。
A
职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在
问题与缺陷追踪评价,有改进成效。
★表 4.12
4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿
管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并
实施。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理
与监测计划,并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行
风险评估,并制定针对性控制措施。
3.手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术
量,切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千
日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染
率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感
染率,数据来源追踪)。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、
血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感
染的预防控制的相关制度与措施,并落实。
B
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机
制,有改进措施。
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存
在的问题及时反馈,并提出整改建议。
A
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染
控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高
危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对
医院决策提供支持作用,并体现管理的成效。
★表 4.13
4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3,对出院
病案进行分类编码。
(★)
条款内容
印证资料
责任部门
是否达标
C
1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部
规定。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
B
1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育
质量。
2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的
准确性进行评价、指导,提高编码质量。
A
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有 信 息 系 统 支 持 疾 病 分 类 与 手 术 操 作 分
类。
★表 4.14
- 配套讲稿:
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- 医院 二甲 第四 核心 条款 内审表